Проблема ночного энуреза у детей: обзор литературы

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕ
ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Часть 1

Ночной энурез — состояние, представляющее интерес для врачей различных специальностей (неврологи, урологи, нефрологи, педиатры, психиатры, эндокринологи и т. д.). В предлагаемом обзоре литературы представлены основные публикации, посвященные проблеме ночного энуреза, доступные для ознакомления по состоянию на конец первого квартала 2013 г. Зарубежные работы, которые к моменту представления предлагаемого вашему вниманию обзора литературы еще не вышли из печати, но уже присутствуют в PubMed (электронной базе данных медицинских и биологических публикаций на английском языке, созданной на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США), в списке публикаций отмечены как [Epub ahead of print] (электронная публикация до печати). По-видимому, эти публикации увидят свет и станут полностью доступными в течение 2013 г.

Обзорные статьи по проблеме ночного энуреза в детском возрасте представили E. S. Weiss (2012), D. A. Kiddoo (2012), E. Jacques (2012), M. D. Harari (2012), а также E. Fleming (2012) [1–5]. Иранские исследователи M. Naseri и M. Hiradfar (2012) подчеркивают необходимость четкой дифференцировки ночного энуреза на моносимптоматический и немоносимптоматический варианты [6].

Физиология мочеиспускания и энурез

В обзорной статье, представленной Т. Neveus и U. Sillen (2013), описаны ранние стадии развития функций мочевого пузыря и их основные нарушения у детей [7]. Как известно, развитие мочевого пузыря начинается на 4–6 неделе гестации, а детрузорная мышца формируется на 9–12 неделях внутриутробного развития. Авторы подчеркивают роль высших центров центральной нервной системы, вовлеченных в процесс мочеиспускания с момента рождения ребенка; они отмечают нередкую незавершенность микции в первые годы жизни ребенка (вследствие дискоординции детрузора-сфинктера, исчезающую по мере достижения контроля над функциями мочевого пузыря). Т. Neveus и U. Sillen (2013) акцентируют внимание на том обстоятельстве, что дневное недержание мочи свойственно гиперактивности детрузора, а энурез вызывается ночной полиурией и/или ночной гиперактивностью детрузора (в обоих случаях в сочетании с высокими порогами пробуждения) [7].

В работе K. V. Juul (2012) описано эволюционное происхождение комбинированной оси «вазопрессин/рецепторы V₂/аквапорины» и ее роль в механизмах концентрации мочи, являющаяся определяющей в возникновении ночного энуреза [8]. Автор подчеркивает, что современная почка человека — результат эволюции, происходившей на протяжении около 3 млрд лет. Переход живых организмов из воды на сушу привел к глубоким изменениям в морфологии почек, наиболее очевидным в петле Генле (переключение с преимущественной водной экскреции на консервацию). В процессе эволюции вазопрессиноподобные молекулы сыграли существенную роль в жидкостном гомеостазе, а точнее — в осмотической концентрации жидкостей организма за счет контроля элиминации/реабсорбции воды (стимуляция рецепторов V₂-типа с мобилизацией водных аквапориновых каналов в канальцах собирательной системы почек). Все компоненты оси «вазопрессин/рецептор V₂-типа/аквапорин» имеют ранних эволюционных предшественников. Потенциальная клиническая и фармакологическая значимость углубленного филогенетического понимания этих биологических систем, столь незаменимых для жидкостного гомеостаза в организме, имеет прямое отношение к любым патологическим аспектам механизмов концентрации мочи. В особенности это относится к нарушениям любой части оси «вазопрессин/V2R/AQP2», вызывающим нарушения циркадной регуляции объема мочи и осмоляльности, что может приводить к энурезу и ноктурии [8].

P. Eggert и соавт. (2012) предлагают среди пациентов с моносимптоматическим энурезом дифференцировать отдельные подгруппы, основываясь на таком физиологическом показателе, как предпульсовая ингибиция (PPI) акустического стартл-рефлекса (англ. startle — испуг, вздрагивание) [9]. Целью такого подхода является выявление пациентов, рефрактерных к лечению энуреза препаратами первой линии выбора. Предполагается, что в двух подгруппах задействованы различные патогенетические механизмы: 1) задержка созревания рефлекторной ингибиции со сниженной предпульсовой ингибицией или 2) нормальная предпульсовая ингибиция с возможными аномальными паттернами сна [9].

С. R. Chapple (2013), освещая Совместный симпозиум информационных сетей EU/FP7, INComb, TRUST и Шведской академии энуреза (SEA), называет недержание мочи «вызовом физиологам» [10].

Географические/ эпидемиологические особенности ночного энуреза

В литературе по-прежнему находят отражение ставшие традиционными данные о распространенности ночного энуреза в различных странах и регионах. В частности, к таким публикациям относятся работы M. N. Aloni и соавт. (2012) — Конго; K. S. Coyne и соавт. (2012) — Швеция, Великобритания и США; G. Dolgun и соавт. (2012) — Турция; M. W. Fockema и соавт. (2012) — ЮАР; K. Karni?nik и соавт. (2012) — Словения; S. Srivastava и соавт. (2012) — Индия; C. M. Yazici и соавт. (2012) — Западная Турция, а также G. T. Vaz и соавт. (2012) — Бразилия [11–18].

По данным бразильских исследователей, уровни распространенности ночного энуреза и недержания мочи у детей школьного возраста достигают в их стране 20% [18]. Напомним, что Т. Neveus и U. Sillen (2013) из Швеции приводят суммарную распространенность дневного недержания мочи и ночного энуреза среди 7-летних детей на уровне 5–10% [7].

Этиологические факторы энуреза

Помимо традиционных представлений и гипотез о природе происхождения ночного энуреза, в доступной литературе имеются менее известные данные. Так, А. Jeyakumar и соавт. (2012) останавливаются на этиологической роли нарушений дыхания во сне при энурезе в детском возрасте [19]. A. V. Sakellaropoulou и соавт. (2012) подтверждают наличие ассоциации между первичным ночным энурезом и привычным храпом у детей с синдромом обструктивных апноэ/гипопноэ сна [20]. L. Kovacevic и соавт. (2013) cчитают, что детям с ночным энурезом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна необходимо полноценное отоларингологическое обследование [21].

Другим частым состоянием, ассоциированным с ночным энурезом, традиционно считается синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Этому аспекту моносимптоматического ночного энуреза посвящена работа M. Okur и соавт. (2012) [22]. Продолжением исследований в области изучения СДВГ при первичном ночном энурезе являются результаты, представленные B. Yu и соавт. (2012), анализировавших нарушения памяти и внимания при описываемой патологии; исследователи основывались на морфометрическом методе voxel-технологии с использованием магнитно-резонансного томографа мощностью 3 тесла [23].

А. Nikibakhsh и соавт. (2012) затрагивают вопрос о возможной взаимосвязи между гиперкальциурией и ночным энурезом [24]. Ранее неоднократно высказывалось предположение, что гиперкальциурия является важным этиологическим фактором в недержании мочи. При обследовании 118 детей с ночным энурезом (100 здоровых сверстников в группе контроля) пробы мочи пациентов анализировались сразу после пробуждения, а затем по прошествии 2 часов (содержание кальция, креатинина, кальций/креатининовый коэффициент — ККК); значения последнего показателя на уровне > 0,2 cчитались гиперкальциурическими. В группе детей с энурезом средние значения ККК во второй пробе мочи составляли 0,070 ± 0,06 (в контрольной группе — 0,050 ± 0,046), p = 0,008 [24].

B. Mahler и соавт. (2012) считают, что депривация сна вызывает у детей не только избыточный диурез, но и натрийурез [25]. Оба этих фактора считаются значимыми в развитии ночного энуреза. Предполагается, что механизмами, приводящими к повышенной выработке мочи и экскреции натрия при депривации сна, являются укороченное снижение артериального давления в ночное время, а также падение уровней в системе ренин–ангиотензин–альдостерон [25].

По мнению S. Schulz-Juergensen и соавт. (2013), интенсивная игровая деятельность может приводить у детей с низким уровнем предпульсовой ингибиции к развитию немоносимптоматического ночного энуреза [26]. Поскольку дети, страдающие энурезом, характеризуются сниженным контролем мочевого пузыря, методом измерения которого является предпульсовая ингибиция стартл-рефлекса, немецкие авторы высказывают гипотезу, что увлеченность игрой (в проводимых исследованиях — просмотр видеофильмов и компьютерная игра Nintendo’s Wii) сопровождается дальнейшим уменьшением этого контроля и последующим недержанием мочи при немоносимптоматической форме энуреза [26].

Представляет интерес обнаруженное B. Altunoluk и соавт. (2012) снижение уровней содержания витамина B12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты в крови у детей с ночным энурезом [27]. При сопоставлении содержания этих двух водорастворимых витаминов у пациентов, страдающих ночным энурезом, с соответствующими уровнями у здоровых детей аналогичного возраста, было выявлено статистически значимое снижение обоих анализируемых веществ в группе с энурезом. Подобный феномен, предположительно имеющий отношение к так называемой «нейрогенной зрелости», впервые описан в литературе применительно к ночному энурезу [27].

Новейшие данные, представленные в серии работ D. Lei и соавт. (2012), использовавших в своих исследованиях методы функциональной магнитно-резонансной томографии и диффузионно-тензорной визуализации, свидетельствуют об изменениях спонтанной церебальной активации и микроструктурных нарушениях головного мозга у детей с первичным ночным энурезом [28–30]. В частности, описываемые микроструктурные нарушения обнаруживаются в области таламуса, медиальной лобной борозды, передней цингулярной (поясной) коры, а также островка Рейля; все эти регионы вовлечены в процесс контроля мочеиспускания [28–30].

Y. Weintraub и соавт. (2013) считают энурез незаслуженно проигнорированным состоянием, коморбидным ожирению в детском возрасте [31]. С целью подтверждения гипотезы, в соответствии с которой частота энуреза повышается среди детей и подростков с ожирением, израильские исследователи провели обследование возрастной группы 7–18 лет (281 пациент), в которой у 37 детей имелся избыточный вес (индекс массы тела между центилями 85 и 95), а у 86 пациентов — ожирение (индекс массы тела выше центиля 95). В результате проведенного исследования повышенный риск ночного энуреза был подтвержден по совокупности использованных показателей статистической обработки полученных данных (у детей с нормальной массой тела — 8,8%, с избыточной массой тела — 16%, с ожирением — 30%) [31].

Скрытый (субклинический) мегаректум (значительное расширение прямой кишки) является часто нераспознаваемой причиной энуреза. Такого мнения придерживаются S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) [32]. Американские исследователи указывают, что на протяжении многих лет запоры считались «аномальным растяжением прямой кишки», но в соответствии с современными рекомендациями принято рассматривать функциональные запоры (плотный или редкий стул). Проведя ретроспективный анализ данных 30 пациентов (включая рентгенологическое исследование брюшной полости), наблюдавшихся с основной жалобой на наличие ночного энуреза, S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) отметили у всех пациентов признаки ректальной дистензии, а у 80% — запоров (по критериям Leech), хотя лишь в 10% случаев имелись жалобы на наличие запоров. Примечательно, что 80% детей, не достигших подросткового возраста, а также все подростки излечились от энуреза при помощи слабительных средств [32].

На возникновение у детей и подростков энуреза и дневного недержания мочи вследствие наличия серповидно-клеточной анемии указывают M. L. Portocarrero и соавт. (2012) [33]. G. C. Lehmann и соавт. (2012) считают, что у этих пациентов энурез ассоциирован, в первую очередь, с нарушениями дыхания во сне [34]. Это положение полностью соответствует представленному выше мнению зарубежных исследoвателей, процитированных нами выше [19–21].

Известно, что применение ряда медикаментозных средств может приводить к энурезу. Ранее нами сообщалось об индукции энуреза на фоне назначения препаратов вальпроевой кислоты, фенитоина, баклофена, тиоридазина, ботулинического токсина, сочетания диазепама с хлордиазепоксидом и т. д. [35]. В публикации T. R. Barnes и соавт. (2012) указанный побочный эффект описан при использовании нейролептиков/антипсихотических препаратов [36, 37]. В первую очередь, описываемое нежелательное явление относится к антипсихотическим средствам второго поколения, особенно к препарату клозапин [36].

Генетические аспекты первичного ночного энуреза и антидиуретического гормона (АДГ) нашли отражение в работе A. A. Fatouh и соавт. (2012) [38]. Целью египетских исследователей было выяснить, имеет ли ночной энурез отношение к нарушениям в паттерне секреции АДГ в ночное время, которые могут быть генетически детерминированы. Обследовав с применением генетических и цитогенетических методов группу пациентов в возрасте 6–18 лет (121 ребенок с первичным ночным энурезом, а также 45 здоровых детей — контроль), A. A. Fatouh и соавт. (2012) обнаружили анамнестические указания на аномальное наследование в 82,4% случаев (аутосомно-доминантное — 35,4%, аутосомно-рецессивное — 64,6%). Значения АДГ в крови были в большей степени изменены у пациентов с энурезом в утренних пробах (по сравнению с вечерними). Нарушения в циркадных ритмах присутствовали у 71,7% детей с ночным энурезом. Хромосомные аномалии были выявлены в трех случаях (с изменениями ритма АДГ); в двух случаях они были ассоциированы с хромосомой 22. В этой связи высказывается мнение, что первичный ночной энурез может быть частично сопряжен с нарушениями циркадного ритма АДГ, предположительно связанного с хромосомой 22 [38].

Во второй части обзора литературы будут рассмотрены современные представления и новые методы диагностики ночного энуреза и его прогностические аспекты, традиционные и альтернативные методы лечения, а также стандартизация подходов к диагностике и лечению этого вида нарушений мочеиспускания в детском возрасте.

Необходимо подчеркнуть, что препараты десмопрессина продолжат оставаться основой для медикаментозного лечения первичного (моносимптоматического) ночного энуреза у детей и подростков [39–40].

Литература

1. Weiss E. S. Children with enuresis // CMAJ. 2012; 184 (11): 1283.
2. Kiddoo D. A. Nocturnal enuresis // CMAJ. 2012; 184 (8): 908–911.
3. Jacques E. Got to go! Resolving day and night time enuresis in younger children // J. Fam. Health Care. 2012; 22 (2): 26, 28–29.
4. Harari M. D. Nocturnal enuresis // J. Paediatr. Child Health. 2012. Jul 29. doi:10. 1111/j.1440–1754.2012.02506.x. [Epub ahead of print].
5. Fleming E. Supporting children with nocturnal enuresis // Nurs. Times. 2012; 108 (41): 22, 24–25.
6. Naseri M., Hiradfar M. Monosymptomatic and non-monosymptomatic nocturnal enuresis: a clinical evaluation // Arch. Iran Med. 2012; 15 (11): 702–706.
7. Neveus T., Sillen U. Lower urinary tract function in childhood; normal development and common functional disturbances // Acta Physiol. (Oxf). 2013; 207 (1): 85–92.
8. Juul K. V. The evolutionary origin of the vasopressin/V2-type receptor/aquaporin axis and the urine-concentrating mechanism // Endocrine. 2012; 42 (1): 63–68.
9. Eggert P., Freischmidt S., Bismarck P. V. et al. Differentiation of subgroups of monosymptomatic enuresis according to prepulse inhibition of the startle reflex // Acta Paediatr. 2012; 101 (7): e304–308.
10. Сhapple C. R. Urinary incontinence — a challenge to the physiologist Joint symposium for the EU/FP7 networks INComb and TRUST in collaboration with the Swedish Enuresis Academy (SEA), Stockholm 2011 // Acta Physiol. (Oxf). 2013; 207 (1): 5–6.
11. Aloni M. N., Ekila M. B., Ekulu P. M. et al. Nocturnal enuresis in children in Kinshasa, Democratic Republic of Congo // Acta Paediatr. 2012; 101 (10): e475–478.
12. Coyne K. S., Kvasz M., Ireland A. M. et al. Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in men and women in Sweden, the United Kingdom, and the United States // Eur. Urol. 2012; 61 (1): 88–95.
13. Dolgun G., Savaser S., Balci S. et al. Prevalence of nocturnal enuresis and related factors in children aged 5–13 in Istanbul // Iran J. Pediatr. 2012; 22 (2): 205–212.
14. Fockema M. W., Candy G. P., Kruger D. et al. Enuresis in South African children: prevalence, associated factors and parental perception of treatment // BJU Int. 2012; 110 (11): E1114–20.
15. Karnicnik K., Koren A., Kos N. et al. Prevalence and quality of life of Slovenian children with primary nocturnal enuresis // Int. J. Nephrol. 2012; 2012: 509012.
16. Srivastava S., Srivastava K. L., Shingla S. Prevalence of monosymptomatic nocturnal enuresis and its correlates in school going children of Lucknow // Indian J. Pediatr. 2012. Sep 2. [Epub ahead of print].
17. Yazici C. M., Nalbantoglu B., Topcu B. et al. Prevalence of nocturnal enuresis and associated factors in schoolchildren in Western Turkey // Can. J. Urol. 2012; 19 (4): 6383–6388.
18. Vaz G. T., Vasconcelos M. M., Oliveira E. A. et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-age children // Pediatr. Nephrol. 2012; 27 (4): 597–603.
19. Jeyakumar A., Rahman S. I., Armbrecht E. S. et al. The association between sleep-disordered breathing and enuresis in children // Laryngoscope. 2012; 122 (8): 1873–1877.
20. Sakellaropoulou A. V., Hatzistilianou M. N., Emporiadou M. N. et al. Association between primary nocturnal enuresis and habitual snoring in children with obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome // Arch. Med. Sci. 2012; 8 (3): 521–527.
21. Kovacevic L., Jurewicz M., Dabaja A. et al. Enuretic children with obstructive sleep apnea syndrome: Should they see otolaryngology first? // J. Pediatr Urol. 2013; 9 (2): 145–150.
22. Okur M., Ruzgar H., Erbey F. et al. The evaluation of children with monosymptomatic nocturnal enuresis for attention deficit and hyperactivity disorder // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2012; 16 (3): 229–232.
23. Yu B., Kong F., Peng M. et al. Assessment of memory/attention impairment in children with primary nocturnal enuresis: A voxel-based morphometry study // Eur. J. Radiol. 2012; 81 (12): 4119–4122.
24. Nikibakhsh A., Poostindooz H., Mahmoodzadeh H. et al. Is there any correlation between hypercalciuria and nocturnal enuresis? // Indian J. Nephrol. 2012; 22 (2): 88–93.
25. Mahler B., Kamperis K., Schroeder M. et al. Sleep deprivation induces excess diuresis and natriuresis in healthy children // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2012; 302 (2): F236–243.
26. Schulz-Juergensen S., Bolte L., Gebhardt J. et al. Intensive playing leads to non-monosymptomatic enuresis in children with low prepulse inhibition // Acta Paediatr. 2013; 102 (2): e79–83.
27. Altunoluk B, Davutoglu M., Garipardic M. et al. Decreased vitamin B12 levels in children with nocturnal enuresis // ISRN Urol. 2012; 2012: 789706.
28. Lei D., Ma J., Du X. et al. Altered brain activation during response inhibition in children with primary nocturnal enuresis: An fMRI study // Hum Brain Mapp. 2012; 33 (12): 2913–2919.
29. Lei D., Ma J., Du X. et al. Spontaneous brain activity changes in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a resting-state fMRI study // Neurourol. Urodyn. 2012; 31 (1): 99–104.
30. Lei D., Ma J., Shen X. et al. Changes in the brain microstructure of children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a diffusion tensor imaging study // PLoS One. 2012; 7 (2): e31023.
31. Weintraub Y., Singer S., Alexander D. et al. Enuresis — an unattended comorbidity of childhood obesity // Int. J. Obes. (Lond). Int. J. Obes. (Lond). 2013; 37 (1): 75–78.
32. Hodges S. J., Anthony E. Y. Occult megarectum: a commonly unrecognized cause of enuresis // Urology. 2012; 79 (2): 421–424.
33. Portocarrero M. L., Portocarrero M. L., Sobral M. M. et al. Prevalence of enuresis and daytime urinary incontinence in children and adolescents with sickle cell disease // J. Urol. 2012; 187 (3):1037–1040.
34. Lehmann G. C., Bell T. R., Kirkham F. J. et al. Enuresis associated with sleep disordered breathing in children with sickle cell anemia // J. Urol. 2012; 188 (4 Suppl): 1572–1576.
35. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Ночной энурез в нейропедиатрии: современные подходы к лечению // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012; 4: 44–49; 76–78.
36. Barnes T. R., Drake M. J., Paton C. Nocturnal enuresis with antipsychotic medication // Br. J. Psychiatry. 2012; 200 (1): 7–9.
37. Neuroleptics: bedwetting // Prescrire Int. 2012; 21 (127): 129.
38. Fatouh A. A., Motawie A. A., Abd Al-Aziz A. M. et al. Anti-diuretic hormone and genetic study in primary nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012. Dec 13. doi: pii: S1477–5131 (12)00283–5.10.1016/j.jpurol. 2012.11.009. [Epub ahead of print].
39. Minirin (desmopressin) in the treatment of bedwetting (Product monograph). Ferring International Center S. A., Saint-Prex (Switzerland). MN 107/2012/GMO. 54 p.
40. Seibold J., Alloussi S., Todenhofer T. et al. Primare monosymptomatische enuresis // Urologe A. 2013; 52 (1): 9–10, 12–14.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач