Признанные способы лечения фобий и страхов

Фобии – патологические состояния, характеризующиеся алогичным упорным сильным страхом, беспочвенной непреодолимой интенсивной тревогой. Тревожно-фобические расстройства закодированы в МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра) под шифром F40. Фобии фиксируются среди 5-12% мирового населения.

Большинство фобических расстройств, кроме социофобии, чаще определяются у лиц женского пола.

Ведущую роль в лечении фобий играет психофармакотерапия, психотерапия, гипноз. Выбор программы помощи, соотношение медикаментозной терапии и психотерапии зависят от ряда факторов: доминирующей клинической симптоматики, тяжести расстройства, особенностей личности, установок человека. Избрание стратегии происходит персонализировано в каждом конкретном случае. Врачи учитывают преимущества, риски, противопоказания психофармакологического, психотерапевтического, гипносуггестивного лечения.

Тревожно-фобические расстройства лечат в основном в амбулаторных условиях. Показания для госпитализации включают суицидальность, невосприимчивость к стандартным методам терапии, сопутствующие заболевания, например, большая депрессия, расстройства личности, прием психоактивных веществ.

Психофармакотерапия

В клинических условиях большинство пациентов, обратившихся за помощью, проходят курс медикаментозного лечения. Однако не все фобические расстройства требуют применения медикаментов. Если симптомы легкие, преходящие, не приводят к нарушению социальных и профессиональных функций, фармакотерапию не проводят. Прием препаратов показан, когда пациент демонстрирует выраженный дистресс, страдает осложнениями, вызванными расстройством (например, вторичной депрессией, суицидальными идеями, злоупотреблением алкоголем).

Хотя исследования показали эффективность лекарств при генерализованном тревожном расстройстве, научной информации по медикаментозному лечению конкретных фобий мало. При назначении препарата следует учитывать, что большинство фармакологических продуктов имеют выраженные побочные эффекты.

Из-за положительного баланса между пользой и риском селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) рекомендуются в качестве препаратов первого ряда. Пациенты должны быть проинформированы, что начало анксиолитического действия антидепрессантов имеет латентный период от 2 до 4 недель (в некоторых случаях до 6 недель). В течение первых 2 недель побочные эффекты выражены сильнее. Может возникнуть нервозность, усиление симптомов тревоги, что снижает приверженность пациентов лечению. Уменьшение начальной дозы антидепрессантов устраняет побочные эффекты. После прекращения лечения антидепрессантами могут возникнуть реакции отмены. Однако они менее часты и тяжелы, чем симптомы отмены, наблюдаемые после прекращения приема бензодиазепинов.

Больным фобиями может быть назначен прегабалин. Препарат является модулятором кальция. Средство обладает седативными свойствами. Нарушения сна, которые часто встречаются у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, уменьшаются при приеме прегабалина. Существуют опасения по поводу развития лекарственной зависимости у лиц, страдающих от злоупотребления психоактивными веществами.

Традиционные трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны при лечении тревожных расстройств. Но частота нежелательных явлений для ТЦА выше, чем для СИОЗС. Дозировку трициклика при фобиях следует повышать медленно. Трициклические антидепрессанты применяются с осторожностью у пациентов, которые находятся в группе риска самоубийства из-за их потенциальной смертельной токсичности при передозировке.

Традиционный вариант лечения панических атак при фобиях – бензодиазепины. Анксиолитические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов начинаются вскоре после перорального или парентерального применения. В отличие от антидепрессантов бензодиазепины не вызывают изначально повышенной нервозности и бессонницы. Однако лечение бензодиазепинами чревато негативным воздействием на центральную нервную систему. Побочные эффекты – быстрая утомляемость, головокружение, уменьшение скорости реакций, ухудшение навыков вождения. Когнитивные функции нарушаются в основном у пожилых пациентов. После длительного лечения бензодиазепинами (например, от 4 до 8 месяцев) у некоторых пациентов возникает стойкая лекарственная зависимость, формируется толерантность к действующему веществу. Поэтому перед лечением бензодиазепином тщательно изучают риски.

Текущие руководства не рекомендуют данные средства в качестве лечения первой линии. Бензодиазепины могут использоваться в комбинации с СИОЗС / СИОЗСН в течение первых недель до начала действия антидепрессантов. В единичных случаях острые панические атаки могут потребовать немедленного медикаментозного лечения. В этом случае таблетки лоразепама в дозе от 1,0 до 2,5 мг можно давать по мере необходимости (до дозы не выше 7,5 мг / сутки).

Психотерапия

Всем пациентам с фобическими расстройствами требуется поддерживающая беседа, внимание к эмоциональным проблемам. Психологическое образование включает информацию о физиологии симптомов тревожных реакций. Специалист разъясняет, что несмотря на мучительный характер проявлений паники, возникший вегетативный сбой не несет угрозы жизни. Приступ панической атаки – обратимое явление, которое никогда не завершается летальным исходом. Понимание человеком, что опасность симптомов паники – иллюзия, улучшает психоэмоциональное состояние, уменьшает волнение.

Во время консультации психолог проводит диагностику, используя традиционные шкалы. Исследование психологического статуса позволяет определить акцентированные черты характера, особенности личности, стили взаимодействия с социумом. На основании полученных данных психолог составляет план тренингов, которые проводятся в форме индивидуальных или групповых встреч. Во время занятий клиент отбрасывает ложные установки относительно собственной личности. Он обретает адекватную самооценку, принимает индивидуальность. Психолог помогает обрести полезные навыки решения конфликтных ситуаций, налаживания отношений в семье и трудовом коллективе. Клиент вырабатывает уверенность в собственных силах. Осознание, что преодолеть страх, побороть тревогу – реально, мотивирует человека на психотерапевтическое лечение.

Когнитивно-поведенческая терапия

Золотой стандарт лечения фобий – когнитивно-поведенческая терапия. Эффективность КПТ продемонстрирована в большом количестве контролируемых исследований. Когнитивно-поведенческая терапия базируется на концепции, что способ мышления человека влияет на переживания и поведение. Чтобы устранить эмоцию и реакции страха необходимо выявить укоренившиеся нефункциональные мысли. Во время сеанса врач поощряет клиента в исследовании ситуаций, которые были трактованы как опасные, угрожающие, непреодолимые обстоятельства.

После определения событий, породивших навязчивый страх, психотерапевт направляет пациента на изменение представления о нем. Человек проводит объективный анализ прошлого, принимает случившееся, оценивает ситуацию по-иному – не как «худшую трагедию», а как новый опыт. Снижение значимости произошедшего, образование конструктивных идей приводит к уменьшению эмоционального накала. Корректировка мыслей позволяет преобразовать окрас переживаний. Клиент избавляется от страха, соответственно исчезает необходимость в неконструктивном стиле действий – поведении избегания.

Систематическая десенсибилизация

Разработано множество практических методов преодоления патологического страха. Суть методов – дать пациенту опыт коррекции, который включает конфронтацию с предметом или ситуацией страха в небезопасной среде. Систематическая десенсибилизация состоит из трех частей:

• Вызов подходящего комфортного состояния.
• Создание набора ситуаций, постепенно меняющихся по силе и содержанию (от абсолютно безвредных до стимуляции, создающей максимальный фобический ответ).
• Постепенно привыкание к ситуациям, выдерживание их в приятном состоянии.

Соединение пугающей ситуации со спокойным эмоциональным состоянием происходит в реальных ситуациях («in vivo») или в ярко представляемых пациентами образах («in vitro») в лаборатории. Таким образом, чрезмерный страх подавляется преднамеренным и повторяющимся воображением успокаивающих идей.

Экспозиционная терапия

Суть метода – «знакомство» и постепенное сближение с объектом страха. Пациент составляет структурированный список, размещая устрашающие ситуации от наименее опасных до наиболее пугающих. После этого проводится проработка каждого пункта списка.

Вначале врач предоставляет правдивую информацию об объекте фобии. После этого он предлагает клиенту самостоятельно изучить научную литературу о пугающем объекте. Пройдя ступень предварительного «знакомства», больному фобией предоставляется фотографии, видео, где присутствует страшащий его предмет либо волнующая ситуация. Следующий пункт работы – имитация телесного контакта. Больному организуют «встречу» с предметом, напоминающим пугающий объект, например, дают подержать мягкую игрушку. Если достигнуто нейтральное восприятие искусственной ситуации, переходят к взаимодействию с реальным объектом. Таким образом в процессе экспозиционной терапии человек обретает привычку не бояться.

Психодинамическая терапия

Психодинамическая терапия фокусируется на бессознательных процессах, которые проявляются в текущем поведении человека. Цели лечения – самосознание клиента, понимание влияния прошлого на поведение в настоящем. Психодинамический подход позволяет исследовать неразрешенные конфликты. Человек учится анализировать симптомы тревоги, которые возникают из прошлых дисфункциональных моделей поведения.

Теория, поддерживающая психодинамическую терапию, возникла в психоаналитической теории и основана на ней. Существует четыре основных школы психоаналитической теории, каждая из которых оказала влияние на психодинамическую терапию. Это фрейдистская школа, эго-психология, объектные отношения, самопсихология.

Процесс исцеления, предусмотренный в психодинамической терапии, обычно требует не менее 2 лет сеансов. Такая продолжительность связана с тем, что цель терапии часто глобальная. Задача – изменить ущербный аспект личности, интегрировать ключевые развивающие знания, пропущенные, когда клиент застрял на более ранней стадии эмоционального развития.

Экзистенциальная психотерапия

Методика основана на фундаментальном убеждении, что все люди испытывают внутренний конфликт из-за взаимодействия с определенными условиями, присущими человеческому существованию, которые известны как данности. Теории признают по крайней мере четыре основных экзистенциальных данности:

• свобода и связанная с ней ответственность;
• смерть;
• изоляция;
• бессмысленность.

Конфронтация с любым из вышеупомянутых условий наполняет человека типом страха, который называют экзистенциальной тревогой. Считается, что это беспокойство снижает физическое, психологическое, социальное и духовное сознание человека, что может привести к значительным долгосрочным последствиям, в числе которых – фобии.

Например, факт, что каждый человек и его близкие должны умереть в какое-то неизвестное время, может стать источником глубокой тревоги. Это побуждает игнорировать реальность, отрицать необходимость смерти в человеческом существовании. Такие рассуждения приводят к тому, что индивид не принимает решений, которые действительно могут защитить или обогатить жизнь.

Ключ к здоровью – найти баланс между осознанием неизбежности смерти и тем, что закономерность кончины не подавляет ценность жизни. Особы, которые поддерживают здоровый баланс, мотивированы принимать решения, положительно влияющие на самочувствие. Хотя люди не знают, чем на самом деле обернутся решения, они осознают необходимость действовать, пока могут. По сути, реальность смерти побуждает максимально использовать возможности, ценить то, что есть.

Экзистенциальная психотерапия мотивирует не только решать эмоциональные проблемы, но и брать на себя ответственность за действия, которые способствовали появлению трудностей. Пациентов, принимающих участие в терапии, побуждают принять страхи, дают навыки, необходимые для преодоления тревог посредством действий. Получая контроль над эмоциями, клиенты чувствуют чувство освобождения, способность отпустить отчаяние. Таким образом, экзистенциальная психотерапия включает обучение, как расти, принимать собственные жизни, существовать в них с любопытством. Развитие способности смотреть на жизнь с удивлением помогает воспринимать опыт как путешествие, а не испытание. Это дает возможность искоренить страх, связанный со смертью.

Психотерапевты, практикующие экзистенциальную психотерапию, не сосредотачиваются на прошлом клиента. Вместо этого они работают, чтобы обнаружить и исследовать предстоящий выбор. Здесь упор делается не на прошлом, а на использовании личной истории как инструмента для продвижения свободы и новообретенной уверенности.

Терапия виртуальной реальностью

В последние годы во многих исследованиях изучались психологические методы лечения, проводимые через Интернет, обычно с минимальным контактом с терапевтом или без него. Однако в настоящее время отсутствуют доказательства, что эти методы лечения столь же эффективны, как и индивидуальная терапия с личным контактом. Терапия онлайн может быть вариантом для регионов, где психотерапия не является широко доступным средством. Заочные встречи уместны, чтобы сократить период ожидания перед запланированными «реальными» встречами. Лечение онлайн также дешевле, чем психотерапия лицом к лицу. Однако необходимо решить важные вопросы, в том числе проблему «удаленной диагностики» без прямого контакта, оценку суицидальности, судебно-медицинские аспекты.

Лечение с использованием «виртуальной реальности» – многообещающий новый подход для лечения конкретных фобий. Среды, созданные с помощью инструментов виртуальной реальности (VR), помогают ускорить процесс выздоровления. В арсенале психотерапевтов есть необходимое аппаратное и программное обеспечение. Разработаны методы создания виртуальных сред, моделей и приложений, предназначенных для лечения пациентов с фобиями.

Воздействие на клиента проводится следующими способами:

• моделирование с использованием компьютерной графики;
• моделирование анимации с помощью программ;
• фотографирование статических объектов и сцен;
• съемка движущихся объектов и сцен с использованием классического видео или специальных методов сканирования для создания панорамных сюжетов.

Вспомогательные варианты лечения

Упражнения (например, аэробные тренировки, такие как бег трусцой на 5 км три раза в неделю) принесут пользу больным фобиями. Однако физические нагрузки менее эффективны, чем медикаментозное лечение и психотерапия. Упражнения можно рекомендовать только как дополнительную помощь к стандартным методам терапии.

Для лечения клинической тревожности часто рекомендуются аутогенная тренировка, биологическая обратная связь или методы дополнительной медицины, такие как акупунктура, остеопатия, гомеопатия. Хотя контролируемые исследования на данный момент не выполняются, пациентов следует поощрять к такой активности, если они чувствуют улучшение состояния после мероприятий.

Гипнотерапия

Доказано, что гипноз является эффективным средством лечения людей с фобиями. Гипнотерапия работает, обнаруживая первопричину фобии, устраняя условную реакцию на стимул. Первоначальная цель гипнотерапевта – обнаружить исходную ситуацию, из которой возникла фобия. Причиной часто является травмирующее событие, произошедшее в более ранний период жизни. Часто человек не помнит этих обстоятельств. Возможно, это воспоминание, которое подавлялось многие годы. Подавление – защитный механизм, который использует мозг, удерживая память о травме вне сознательного разума до тех пор, пока человек не будет готов с ней справиться.

Чтобы получить доступ к подавленным воспоминаниям, клиенту необходимо быть в спокойном, расслабленном состоянии. Гипнотерапевт использует методы, которые помогут расслабиться и сосредоточиться. Это состояние повышенного расслабления и сосредоточенности называется гипнотическим трансом. Именно в этом режиме работы мозга можно получить доступ к бессознательному. Находясь в трансе, пациент восприимчив к внушению, которое открывает дверь к желаемому изменению.

Кроме того, во время транса можно разблокировать бессознательные воспоминания, привести их в состояние осознания. Гипнотерапевт делает это, возвращая человека в то место и время, где произошло тревожное событие. Сознательное обращение к старому воспоминанию позволит лучше понять его. Клиент начинает воспринимать ситуацию, как не представляющую угрозы. Когда это будет достигнуто, фобия исчезнет навсегда.

Этот процесс называется гипнотической регрессией. Хотя регрессия очень эффективна в лечении фобий, такой возврат в прошлое может создать проблему. Этот метод вызывает много споров, потому что, если он не будет выполнен правильно или этично, есть риск возникновения ложных воспоминаний. Дебаты привели к множеству юридических недоразумений касательно того, может ли гипноз использоваться со свидетелями или обвиняемыми в судебных процессах.

Однако вопрос о ложных воспоминаниях из-за гипноза отпадает, если лечение проводит квалифицированный опытный гипнотерапевт. С фобической реакцией удается быстро справиться с помощью клинического гипноза. Гипнотерапевт помогает человеку визуализировать себя лицом к лицу с объектом или ситуацией, которых он боится, без какого-либо беспокойства. Врач направляет клиента на создание новых мыслей и ответов относительно того, чего он раньше боялся.

Количество сеансов гипноза, необходимое для эффективной борьбы с фобиями, варьируется и зависит от нескольких факторов. Эти условия включают в себя, как долго человек страдает фобией, насколько серьезно расстройство влияет на жизнь, степень зрелости и структура личности, насколько клиент полон решимости освободиться от навязчивого страха. В среднем требуется от 5 до 10 сеанса гипнотерапии.

Больным фобиями однозначно стоит рассмотреть гипноз как средство лечения. Хотя есть и другие методы, которые также могут быть эффективными, гипноз способен полностью преодолеть иррациональный страх. Однако следует убедиться, что работу проводит специалист, имеющим соответствующую подготовку и опыт. Кроме этого важно ощущение комфорта, поскольку доверие к врачу является важным элементом терапевтических отношений.

(с) Верифицированная группа ВК «О гипнозе и гипнотерапии | Геннадий Иванов»

YouTube канал по гипнозу с научной точки зрения

Обзор методов лечения фобий. Научно-доказанные терапевтические подходы