Принципы введения прикорма при атопическом дерматите | Боткина А.С., Дубровская М.И.

Вструктуре аллергических заболеваний около 10% приходится на долю атопического дерматита (АтД), который особенно часто встречается у детей грудного и раннего детского возраста [1].

Согласно современным представлениям АтД — это хроническое зудящее заболевание кожи с рецидивирующим течением, являющееся частью атопического синдрома [2]. Отмечается определенная закономерность в развитии симптомов атопического синдрома, обозначаемая понятием «атопический марш» [3, 4]. Атопический марш включает в себя АтД, пищевую аллергию, атопическую бронхиальную астму, аллергический ринит и эозинофильный эзофагит [5] (рис. 1).

Атопический дерматит в превалирующем большинстве случаев является стартовым заболеванием, приводящим впоследствии к поражению респираторной и пищеварительной систем. В основе данного феномена лежит эпикутанная сенсибилизация, возникающая из-за сопутствующего нарушения барьерных структур кожного покрова у детей с АтД [6, 7]. Провоцирующих АтД факторов очень много (рис. 2).

У детей грудного и раннего детского возраста наиболее частым провоцирующим фактором являются аллергены пищи, следовательно, правильно построенный рацион позволит отсрочить манифестацию заболевания, быстро достигнуть и длительно поддерживать ремиссию дерматоза, а также является перспективным способом остановить или предотвратить развитие атопического марша [8, 9].

Безусловно, оптимальным питанием для младенца является материнское молоко, роль которого трудно переоценить. Оно формирует особые психологические взаимоотношения между матерью и ребенком, а также обладает большим спектром уникальных свойств, в том числе обеспечивает формирование иммунологической толерантности к антигенам пищи. Грудное молоко способствует снижению антигенной и инфекционной нагрузки на организм ребенка, а также является одним из первых и основных факторов, обеспечивающих становление микробиома ребенка [10, 11].

Несмотря на очевидные достоинства грудного молока, к концу первого полугодия оно перестает полностью удовлетворять возрастающие потребности организма ребенка в питательных веществах и энергии. Установлено, что ребенок в возрасте 6 мес. получает с материнским молоком менее 50% необходимого количества микроэлементов и основных витаминов [12, 13].

Согласно «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», под прикормом подразумевают все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для дальнейшего роста и развития ребенка. Назначение прикорма позволяет оптимизировать рацион по содержанию пищевых веществ, стимулировать развитие пищеварительной системы, ее моторики и жевательного аппарата, расширить спектр вкусовых ощущений и формировать пищевое поведение [14]. Главными факторами, определяющими целесообразность введения прикорма, является биологичеcкая зрелоcть рeбенка и его подготовленность к восприятию новой пищи (рис. 3).

Традиционно при введении прикорма рекомендуют придерживаться следующих правил:

вводить новый продукт/блюдо следует здоровому ребенку;

вводить новый продукт/блюдо вне проведения профилактических прививок, прорезывания зубов, климатических катаклизмов (жара);

новый продукт/блюдо давать всегда перед грудным молоком / молочной смесью;

новый продукт/блюдо вводить с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее до необходимого объема.

Введение прикорма у детей с АтД имеет свои особенности. Многочисленными исследованиями показано, что у детей с отягощенным анамнезом или уже имеющимся заболеванием введение прикорма может служить триггерным фактором, приводящим к манифестации или обострению кожного процесса [16, 17]. Однако назначение элиминационной диеты у пациентов с АтД, особенно у детей грудного и раннего возраста, оправдано только в том случае, если доказано наличие пищевой сенсибилизации. Не существует общей «диеты при атопическом дерматите».

На основании этого можно сформулировать основные принципы введения прикорма у детей с АтД:

своевременность;

гипоаллергенность;

индивидуальность;

постепенность;

монокомпонентность.

Российские диетологи, так же и эксперты ESPGHAN, рекомендуют всем детям вводить прикорм в интервале от 4 до 6 мес. [18, 19]. Доказано, что как раннее, так и отсроченное введение прикорма одинаково неблагоприятно отражаются на здоровье и развитии ребенка. При раннем введении прикорма нарушается формирование пищевой толерантности и имеет место несоответствие предлагаемой пищи ферментативным возможностям ребенка, что проявляется дисфункцией ЖКТ. Кроме этого, при раннем введении прикорма ребенок в большей степени подвержен риску воздействия патогенных микроорганизмов, которые могут попадать в продукты питания. Позднее введение прикорма приводит к развитию дефицита белка, микронутриентов и снижению темпов роста и созревания. Может возникнуть задержка приобретения навыков потребления плотной пищи и недостаточная стимуляция вкусовых и обонятельных рецепторов. Такие дети в дальнейшем тяготеют к жидкой и пюрированной пище и проявляют различные варианты избирательного аппетита.

Для детей с АтД рекомендуемые сроки введения прикорма практически не отличаются от таковых у здоровых детей. При достаточной лактации у матери продукты и блюда прикорма детям с АтД начинают вводить в период ремиссии заболевания в возрасте 4–6 мес. с учетом спектра индивидуальной сенсибилизации [20]. Согласно данным Американской академии педиатрии у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании не менее 3–4 мес., частота развития АтД в раннем возрасте значительно ниже, чем у детей, получавших грудное молоко непродолжительное время или не получавших его вовсе [21, 22].

Важным условием введения прикорма детям с АтД является учет степени аллергизирующего потенциала продукта. Практически все пищевые продукты обладают той или иной степенью антигенности. У детей грудного и раннего детского возраста наиболее значимыми аллергенами пищи являются белки коровьего молока, белки яйца, глютен, банан (табл. 1).

При выборе первого вида прикорма помимо спектра аллергенов пищи необходимо учитывать нутритивный статус ребенка и состояние его пищеварительной системы. Так, целесообразным считается у детей с недостаточной прибавкой в массе тела, сидеропенией, склонностью к диарее первым использовать крупяной прикорм, при запорах и паратрофии — овощной. Однако это носит скорее рекомендательный, чем обязательный характер, и на практике вопрос решается индивидуально. У детей с АтД используются безглютеновые крупы — гречневая, кукурузная, риcовая, киноа, которые можно разводить грудным молоком, молочной смесью или водой. Для приготовления овощного пюре берут cветлоокрашенные овощи — различные виды капусты (цветную, белокочанную или брюcсельскую), кабачки и патисcоны. При выборе мясного прикорма помимо аллергенности (кролик, индейка, конина, cвинина, нутрия) учитывают религиозные ограничения семьи. Рекомендуется использовать сезонные фрукты той местности, где родился ребенок. При наличии выявленной и доказанной сенсибилизации к белкам коровьего молока и яйцу кисломолочный прикорм, сливочное масло и желток яйца вводят в рацион в возрасте не ранее 12 мес. и только после установленной толерантности к продукту (табл. 2).

Также при введении прикорма детям с АтД необходимо учитывать спектр индивидуальной сенсибилизации для составления персонализированной элиминационной диеты. Для более успешного выявления наличия сенсибилизации к определенным продуктам рекомендуется весь период введения прикорма вести пищевой дневник с фиксацией в нем всех негативных реакций на пищу. Адаптация и индивидуальная переносимость нового продукта оцениваются по изменениям кожи и видимых слизистых оболочек, стула и самочувствия ребенка. Если отмечается ухудшение состояния, появляется сыпь, ребенок становится беспокойным, возникают изменения со стороны ЖКТ и эти нарушения носят умеренный характер, можно в течение 2–3 дней не отменять вводимый продукт, не увеличивать его объем. Если через указанное время все симптомы исчезнут, это можно расценивать как процесс адаптации к новой пище, и введение продукта можно продолжить, однако если симптомы нарастают, продукт необходимо отменить. Кроме этого, важно помнить о возможных перекрестных реакциях на биологичеcки родcтвенные пищевые продукты (табл. 3).

Длительность элиминации причинно-значимых продуктов составляет не менее 6 мес., при тяжелых реакциях диета пролонгируется до 12–18 мес. [25]. После наступления ремиссии кожного процесса возможно проведение диагностического введения исключенного ранее продукта, начиная с дозы, которая вдвое меньше вызвавшей негативную реакцию [26].

Принцип постепенности заключается в том, что каждый новый продукт вводится поочередно и медленно, на полную адаптацию к нему отводят 7–14 дней. Начинать следует с 5 мл, постепенно доводя объем блюда до необходимого. Вcе новые продукты рекомендуетcя вводить в первой половине дня, чтобы иметь возможность наблюдать за ребенком. Кроме того, известно, что уровень гистамина и других биологически активных веществ повышается во второй половине дня, следовательно, можно ожидать более выраженной аллергической реакции [27].

Введение любого нового вида пищи следует начинать с монокомпонентных блюд, т. к. это позволяет понять, какие именно продукты не подходят ребенку. Предпочтение следует отдавать продуктам и блюдам прикорма промышленного производства, у которых имеется целый ряд преимуществ по сравнению с блюдами домашнего приготовления:

изготовлены из проверенного высококачественного сырья;

свободны от токсических примесей и патогенных микроорганизмов;

имеют гарантированный химический состав в соответствии с возрастными потребностями детей разных возрастов;

степень измельчения соответствует возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы.

Выбор продуктов и блюд прикорма промышленного производства в настоящее время чрезвычайно широк, что позволяет полностью составить рацион питания ребенку с любыми потребностями. Всем перечисленным выше критериям отвечает продукция компании «ФрутоНяня», которая имеет богатый выбор гипоаллергенных монокомпонентных блюд прикорма, таких как овощные пюре из кабачков, брокколи, цветной капусты, тыквы; фруктовые пюре из яблок, груш, чернослива; безмолочные обогащенные каши из гречки, риса, кукурузы; мясные пюре из индейки, кролика; соки из яблок, груш, из яблок и груш. Низкий сенсибилизирующий потенциал данной продукции доказан клинически, что позволяет рекомендовать их детям как из группы высокого риска по развитию атопии, так и уже имеющим клинические проявления АтД [28].

В заключение необходимо еще раз отметить, что не существует единой гипоаллергенной диеты, которая подходила бы всем и была бы одинаково эффективна. Однако использование результатов научных исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, позволит оптимизировать введение прикорма детям из групп риска или имеющим хронические аллергические заболевания, в том числе АтД. Индивидуальный подход и постепенное увеличение нагрузки на организм ребенка позволят остановить или предотвратить развитие атопического марша.

Благодарность

Редакция благодарит компанию АО «ПРОГРЕСС» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgement

Editorial Board is grateful to JSC «PROGRESS» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Боткина Александра Сергеевна — к.м.н., доцент кафед­ры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6890-2041.

Дубровская Мария Игоревна — д.м.н., профессор кафед­ры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3487-2451.

Контактная информация: Боткина Александра Сергеевна, е-mail: botkina@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 19.07.2021.

Поступила после рецензирования 05.08.2021.

Принята в печать 27.08.2021.

About the authors:

Mariya I. Dubrovskaya — D. Sc. (Med.), professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3487-2451.

Aleksandra S. Botkina — C. Sc. (Med.), associate professor of Acad. V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6890-2041.

Contact information: Alexandra S. Botkina, e-mail: botkina@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 19.07.2021.

Revised 05.08.2021.

Accepted 27.08.2021.