Пожилой пациент с коморбидной патологией в практике кардиолога | Екушева Е.В.

    Актуальность проблемы

    Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, занимают лидирующее положение в структуре общей смертности и инвалидизации работоспособного населения [1]. Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии и ее частая патогенетическая взаимосвязь с различными коморбидными заболеваниями и состояниями приводят к увеличению числа труднокурабельных больных с разнообразной сочетанной патологией. 
Основными проблемами при ведении данной категории пациентов являются: увеличение продолжительности периода госпитализации, сложность подбора лекарственной терапии и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме из-за наличия кардиоваскулярного риска, увеличение процента нежелательных явлений и/или осложнений на протяжении всего лечения.
    Увеличение продолжительности жизни в популяции и постарение населения представляют собой глобальный демографический феномен во всем мире. В частности, продолжительность жизни в России в 2015 г. была 71,39 года, а к 2030 г., согласно прогнозам, увеличится до 75,1 года [2]. При этом чуть менее половины всего населения составляют люди, возраст которых старше трудоспособного (24%), 60 и более лет (19,87%) [2]. Это приводит к преобладающему проценту больных пожилого и старческого возраста в медицинских учреждениях, лидирующих по числу госпитализаций, амбулаторных приемов и, соответственно, затрат государства. Эта категория пациентов отличается, с одной стороны, полиморбидностью патологических состояний со специфическими проявлениями каждого из них, преимущественно хроническим течением имеющихся заболеваний, а с другой стороны, сложностью диагностики и подбора лекарственной терапии. Поэтому определение стратегии и тактики ведения, как и рациональной фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно имеющих сочетанную кардиоваскулярную патологию, является актуальной медицинской и экономической проблемой современного здравоохранения в развитых странах мира.

    Коморбидная патология в клинической практике

    Наличие коморбидных состояний представляет собой серьезную проблему для любого клинициста, поскольку ему необходимо учитывать несколько составляющих терапии, что затрудняет контроль эффективности проводимого лечения, способствует увеличению вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, а также снижает приверженность терапии [3]. Лечение коморбидных расстройств требует тщательного соблюдения правил рациональной фармакотерапии, высокого клинического профессионализма и широкого круга знаний в области смежных специальностей. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют диагностические и терапевтические алгоритмы, позволяющие четко определить коморбидные состояния и заболевания и избежать полипрагмазии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых это гораздо чаще приводит к развитию местных и системных нежелательных эффектов при употреблении лекарственных средств. Лечащие врачи не всегда принимают во внимание эти побочные явления, рассматривая их как составляющие коморбидной патологии, что в свою очередь приводит к назначению еще бóльшего количества препаратов.
    Таким образом, существование коморбидной патологии значимо влияет на клинические особенности, диагностику, лечение и прогноз заболеваний. Наличие различных болезней и патологических состояний, возраст пациента и разнонаправленное лекарственное взаимодействие, без сомнения, модифицируют клинические проявления и течение основного заболевания, а характер и тяжесть осложнений ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс, например, увеличивая число койко-дней в стационаре. Все это значимо снижает качество жизни больного и существенно ухудшает дальнейший прогноз, повышая вероятность инвалидизации и летального исхода [3].
    Для анализа коморбидных расстройств в настоящее время используется более 10 оценочных шкал, первой из которых была система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale — шкала оценки совокупной заболеваемости), разработанная в 1968 г. и позволяющая на практике оценить количество и тяжесть имеющихся у пациента хронических заболеваний [4]. Спустя два десятилетия модифицикация данной шкалы для оценки коморбидности — CIRS-G (англ. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) — позволила учитывать возраст и специфичность заболеваний у пациентов пожилого возраста [5].
    Применение шкалы CIRS-G позволяет практикующим врачам оценивать в баллах количество и тяжесть хронических заболеваний при анализе у пациентов коморбидной патологии, где «0» — это отсутствие заболеваний выбранной системы, а «4» — это тяжелая органная или функциональная недостаточность, требующая проведения неотложной терапии (табл. 1). Максимально возможное количество баллов — 
56, что, по мнению создателей данной шкалы, несовместимо с жизнью [5], при этом наличие болезней сердца и сосудов рассматривается в первую очередь (см. табл. 1).

     Другой мерой оценки коморбидной патологии, предложенной в 1974 г., стал индекс Kaplan Feinstein, позволяющий суммарно, но менее подробно оценивать состояние каждой из систем органов: от 0 баллов (отсутствие болезни) до 3 баллов (наличие тяжелой болезни) [6]. Следует заметить, что данная система анализа коморбидной патологии отдельно рассматривает наличие и выраженность артериальной гипертензии, являющейся самой распространенной патологией пожилого возраста, злокачественных образований и алкоголизма.
    Среди существующих сегодня систем анализа коморбидных расстройств наиболее распространены индексы ICED (Index of Co-Existent Disease — индекс сопутствующих заболеваний), Charlsona и GIC (Geriatric Index of Comorbidity — гериатрический индекс коморбидности), позволяющие оценить наличие сопутствующих заболеваний, в т. ч. у больных пожилого и старческого возраста, и использующиеся для отдаленного прогноза летальности и смертности больных [6].

    Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидные расстройства

   Широкомасштабное популяционное исследование коморбидной патологии у больных с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в США показало, что наиболее часто наблюдались сахарный диабет (около 40%), артрит (40,6–45,6%), анемия (38,7–51,2%), и практически у каждого четвертого пациента отмечались хроническая болезнь почек, катаракта, хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь Альцгеймера, деменция и депрессия [2]. Следует обратить внимание на то, что в данном исследовании принимали участие более 8,5 млн больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), более 4 млн — с сердечной недостаточностью, около 2,5 млн — с фибрилляцией предсердий и около 1 млн — с инсультом. В результате данного исследования было обнаружено, что значимыми факторами риска развития наиболее распространенных ССЗ были артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
    В 1991 г. американскими кардиологами V. Dzau и E. Braunwald [7] была предложена концепция так называемого сердечно-сосудистого континуума, представляющего собой непрерывный каскад взаимосвязанных патологических процессов в кардиоваскулярной системе, начиная с воздействия факторов риска, возникновения и дальнейшего прогрессирования ССЗ до развития хронической сердечной недостаточности и смертельного исхода [8]. На данный момент сердечно-сосудистый континуум рассматривается как последовательность событий, которая «запускается» кардиоваскулярными факторами риска, включающими сахарный диабет, дислипидемию, артериальную гипертензию, курение и висцеральное ожирение, что приводит к прогрессированию атеросклероза, возникновению ИБС, инфаркта миокарда, гипертрофии, дилатации и дисфункции левого желудочка, хронической сердечной недостаточности и к смерти [9].
    Вместе с тем показано, что, прерывая последовательность патологических событий при сердечно-сосудистом континууме на его различных этапах с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, можно предотвратить или замедлить развитие заболеваний сердца и, соответственно, продлить жизнь пациенту [2].

    Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

    У пациентов пожилого и старческого возраста во всех органах и системах наблюдаются различные инволюционные морфологические и функциональные изменения, поэтому у этой категории больных часто наблюдаются два и более заболеваний или полиморбидность. Другими особенностями популяции пожилого и старческого возраста являются своеобразие и атипичность клинических проявлений и течение возникающих болезней, как и их осложнений, зачастую затрудняющие своевременную диагностику коморбидных расстройств; хроническое течение и прогноз различных заболеваний и значимая социально-психологическая дезадаптация пациентов. Все это требует от лечащего врача широкого клинического кругозора, ориентации во многих областях медицины и дальнейшего индивидуализированного подхода к ведению таких пациентов.
    Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна высокая коморбидность, частота встречаемости которой достигает 62% в возрастном диапазоне 65–74 года и 82% — в возрасте 85 лет и старше [2]. При этом общая система оказания медицинской помощи направлена на лечение определенного заболевания (болезнь-ориентированный подход), а не конкретного больного (пациент-ориентированный подход), не учитывая функциональную и когнитивную сохранность, независимость от посторонней помощи в повседневной жизни, а также качество жизни пациента.
    Пациент с коморбидной патологией, как правило, наблюдается у нескольких врачей, каждый из которых назначает разнообразные лекарственные средства, что неизбежно приводит к полифармакотерапии. А с увеличением возраста больного происходит, соответственно, и увеличение числа имеющихся заболеваний, что повышает вероятность политерапии и дальнейших нежелательных явлений у этого пациента. Необходимо помнить, что лечение основного заболевания не должно ухудшать течение сопутствующей патологии. Полипрагмазия представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всем мире, поскольку значимо снижает эффективность текущей терапии и приводит к возникновению серьезных побочных реакций [2]. Особенно негативное значение для больных старших возрастных групп имеет лекарственное взаимодействие с порой непредсказуемым изменением эффективности и безопасности применяемых средств. В 2010 г. была разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки риска возникновения нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов в условиях стационара — GerontoNet (табл. 2) [2]. Согласно этой шкале наибольшее количество баллов прямо пропорционально вероятной полипрагмазии; например, более 8 баллов при оценке больного свидетельствует о том, что риск возникновения нежелательных явлений превышает 20% [2].

    В последние годы для больных гериатрической популяции в амбулаторных и стационарных условиях предложены критерии Бирса, пересмотренные в 2012 г. специалистами Американского гериатрического общества [10]. Они включают 3 категории лекарственных средств:
    потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных;
    потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных с определенными заболеваниями и синдромами, поскольку данные препараты могут спровоцировать их обострение;
    лекарственные средства, которые следует применять с осторожностью у пожилых больных.
    В частности, согласно представленным критериям, без крайней необходимости у пожилых пациентов с ССЗ не рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии при условии альтернативы такие препараты, как дигоксин в дозе более 0,125 мг/сут, нифедипин короткого действия, амиодарон, хинидин, соталол и другие антиаритмики Iа, Ib, Ic и III классов [10, 11].

    Возможности применения метаболической 

    терапии в кардиологии

    В последние годы фокус внимания кардиологов направлен на средства метаболической терапии, позволяющие повысить эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях существующей или развивающейся кардиоваскулярной патологии. Это обусловлено тем, что ключевыми патологическими факторами, способствующими возникновению и развитию ССЗ, являются перекисное окисление липидов и гипоксия. В условиях патологии и усиления окислительного стресса происходят эндотелиальная дисфункция, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, нарушение проницаемости и повреждение мембран клеток вплоть до их разрыва и гибели клетки. Таким образом, окислительный стресс играет существенную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС, хронической сердечной недостаточности и других ССЗ [1]. Вместе с тем следует принимать во внимание отсутствие вазодилатирующего эффекта у рекомендуемого лекарственного средства, чтобы не допустить возникновения синдрома обкрадывания, что принципиально важно при ведении больных с коморбидной церебральной патологией [12].
    Таким образом, основными принципами метаболического фармакологического воздействия являются использование препаратов с широким диапазоном доз и, соответственно, минимизация риска возникновения полипрагмазии и применение препаратов, фармакодинамические и фармакокинетические свойства которых не зависят от изменений метаболических реакций у пожилых пациентов и поэтому безопасных для них. Основные принципы назначения лекарственных средств пациентам пожилого и старческого возраста представлены в таблице 3.

    Заключение

    Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с кардиоваскулярной патологией и коморбидными расстройствами является сложной и подчас труднодостижимой задачей даже для опытных клиницистов. Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема. А применение в комплексном лечении безопасных метаболических препаратов, обладающих комплексным плейотропным воздействием, может существенно повысить эффективность проводимой терапии ССЗ.