Введение
Болевые синдромы являются одним из существенных факторов, затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий после инсульта. Среди них значительное место занимают постинсультные артропатии, встречающиеся у 20–40% пациентов [1]. Столь широкий разброс данных о частоте встречаемости постинсультных артропатий связан во многом с трудностями выявления и оценки синдрома болевого плеча и других болевых артропатий у пациентов с нарушениями речи, когнитивными расстройствами, алекситимией. Выявление и оценка болевой артропатии после инсульта требуют анализа поведенческих и соматических реакций вследствие речевых и когнитивных нарушений [2, 3]. Как правило, постинсультные артропатии формируются уже в раннем восстановительном периоде и при отсутствии лечения существенно прогрессируют с течением времени, ухудшая реабилитационный прогноз [4]. В 15% наблюдений у пациентов с постинсультными гемипарезами отмечается поражение и других суставов, помимо плечевых, достаточно часто выявляется артропатия пальцев рук, лучезапястных и локтевых суставов, суставов паретичной нижней конечности [5]. Развитие артропатий способствует быстрому образованию контрактур, резко снижая реабилитационный потенциал. Безусловно, наличие боли в суставах пораженной конечности резко ограничивает возможности физической реабилитации, что находит отражение в Международной классификации функциониро вания (МКФ). Так, «ощущение боли» — «В280» в МКФ — один из ключевых критериев нарушения функционирования у пациентов, перенесших инсульт.
По нашим данным, синдром боли в плечевом суставе встречается у 43% пациентов, перенесших инсульт, и существенно снижает скорость и эффективность восстановления функций. В лечении постинсультной артропатии применяются НПВП, витамины группы В, глюкокортикостероиды, в том числе их локальное введение, местные анестетики, симптоматические лекарственные средства замедленного действия — хондропротекторы, физические методы воздействия [6, 7]. Однако общепринятые подходы к ведению пациентов с поражениями суставов в случае постинсультной артропатии имеют ряд ограничений. В частности, использование глюкокортикостероидов нежелательно при сахарном диабете, артериальной гипертенЦ 7ии. Имеются ограничения к применению терапии НПВП у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или риском поражения желудочно-кишечного тракта. Крайне нежелательно совместное применение антикоагулянтов и НПВП [8, 9]. Между тем симптоматические лекарственные средства замедленного действия (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA) в настоящее время рассматриваются и как адъювантные (ЦОГ-независимые) анальгетики, и как препараты, обладающие собственным обезболивающим и противовоспалительным действием [10]. Еще важными преимуществами препаратов SYSADOA являются малое количество нежелательных реакций и высокая безопасность, в том числе при совместном применении с другими лекарственными средствами [11]. К препаратам класса SYSADOA относится АМБЕНЕ® БИО — инъекционный хондропротектор с уникальным составом, производимый по современной технологии биоэкстракции. Использование этой технологии позволяет получить:
экстракт с определенным количеством действующего вещества (100 мг/мл), что обеспечивает предсказуемые результаты терапии;
раствор высокой чистоты (за счет инновационной системы нанофильтрации), что способствует хорошей переносимости;
низкий молекулярный вес пептидов, входящих в состав АМБЕНЕ® БИО, что повышает возможности точечной доставки экстракта к пораженным суставам;
раствор с определенным рН (5–7), что обеспечивает антигиалуронидазную активность и противовоспалительное действие препарата [12].
Цель исследования: оценить эффективность применения АМБЕНЕ® БИО в составе комплексной реабилитации при постинсультной болевой артропатии плечевого сустава.
Материал и методы
На базе ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко мы наблюдали 52 пациента (23 женщины, 29 мужчин) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Средний возраст пациентов составил 56 (38; 76) лет. У 80% пациентов определялся атеротромботический подтип инсульта, у 10% — лакунарный, у 10% — неуточненный вариант. Состояние пациентов соответствовало по Шкале реабилитационной маршрутизации 4 баллам. Для оценки структурных изменений сустава и околосуставных тканей проводилась рентгенография плечевого сустава, по показаниям — ультразвуковое исследование.
Для оценки выраженности болевого синдрома использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Амплитуда дви e6ений в плечевом суставе измерялась при пассивном сгибании, разгибании и отведении с помощью угломера (гониометра) в градусах. Интенсивность болевого синдрома и ограничение объема движений в плечевом суставе определяли на 1, 7, 14 и 21-й день наблюдения, что соответствовало плановым осмотрам мультидисциплинарной реабилитационной коман e4ой. Также оценивали степень достижения краткосрочных реабилитационных целей с помощью Шкалы достижения целей (Goal Attainment Scaling, GAS) от -2 до +2.
У всех наблюдавшихся пациентов имелись боли в плечевом суставе, не позволявшие в полном объеме проводить кинезиотерапию и эрготерапию. Выраженность болевого синдрома по ВАШ колебалась от 7 до 10 баллов (средний балл — 8,3 (6; 9)), боль беспокоила преимущественно при движениях в плечевом суставе, даже минимальных. Следует отметить, что наличие когнитивных нарушений, речевых расстройств и алекситимии существенно затрудняло выявление болевого синдрома как дополнительной причины ограничения движениЦ 9 в плечевом суставе и требовало целенаправленного обследования для выявления и оценки боли. Для этого анализировали поведенческие, психомоторные и психосоциальные реакции, использовали поведенческую шкалу боли DOLOPLUS-2.
Вследствие болевого синдрома имелось существенное ограничение объема движений в плечевом суставе. Так, пассивное сгибание составляло в среднем не более 115 градусов (среднее значение — 98 (84; 123)), пассивное разгибание — не более 20 градусов (среднее значение — 12 (8; 16)), пассивное отведение — не более 60 градусов (среднее значение — 35 (15; 48). При проведении рентгенографии и ультразвукового исследования плечевого сустава наиболее частыми находками были: расширение полости плечевого сустава (84% наблюдений), очаговый остеопороз головки плечевой кости (73%), выпот в полости сустава (64%). Все пациенты получали комплекс реабилитационных мероприятий, осуществлявшихся мультидисциплинарной реабилитационной командой и включавших позиционирование, кинезиотерапию, физиотерапию, эрготерапию.
Все пациенты получали базовую терапию, направленную на вторичную профилактику инсульта. НПВП на данном этапе реабилитации не могли быть применены в связи с наличием противопоказаний. У 24% пациентов ранее проводились периартикулярные блокады с местным анестетиком (2% лидокаи ed) с кратковременным эффектом. Из 52 пациентов 30 пациентам (основная группа) дополнительно проводилась хондропротективная терапия — инъекции препарата АМБЕНЕ® БИО по 2 мл через день на протяжении 20 дней, всего было сделано 10 инъекций, при этом в 1-й и 5-й день препарат вводился периартикулярно. Оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ от 0 до 10 баллов и объем движений в плечевом суставе на 1, 7, 14 и 21-й день. Также анализировали эффективность достижения краткосрочных целей реабилитации по GAS на 7, 14, 21-й день. Временные точки оценки эффективности были выбраны в соответствии с графиком обсуждений мультдисциплинарной реабилитационной командой.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы SPSS 19. При отличии распределения от нормального данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (25-й; 75-й процентили).
Результаты и обсуждение
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, степени нарушения функционирования. На рисунке представлены данные о динамике болевого синдрома в основной группе, получавшей АМБЕНЕ® БИО (30 пациентов), и в группе сравнения (22 пациента). Исходные показатели ВАШ не различались в сравниваемых группах. Однако начиная с 14-го дня отмечена достоверно большая эффективность в отношении уменьшения болевого синдрома в группе пациентов, получавших в составе комплексной реабилитации хондропротектор АМБЕНЕ® БИО.
Поскольку имелась непосредственная связь болевого синдрома с движением, закономерно отмечалось расширение объема пассивных движений в плечевом суставе в обеих группах на фоне проводимых реабилитационных мероприятий. В таблице представлена динамика показателей амплитуды пассивных движений в плечевом суставе в основной группе и группе сравнения. Статистически значимое расширение объема пассивных движений в плечевом суставе отмечено в обеих группах начиная с 7-го дня наблюдения в о тношении отведения и начиная с 14-го дня в отношении сгибания и разгибания в плечевом суставе, однако нарастание положительной динамики было более выражено в основной группе (см. таблицу). Расширение объема пассивных движений в плечевом суставе в свою очередь приводило к повышению реабилитационного efотенциала, что позволило достигать поставленных реабилитационных целей, связанных с самообслуживанием пациентов.
Так, при восстановлении амплитуды отведения в плечевом суставе становилось возможным надевание рубашки/халата/футболки с помощью здоровой руки. Восстановление амплитуды даже пассивных сгибательных и разгибательных движений в плече позволяло использовать пораженную кЦ eнечность при выполнении гигиенических процедур, при перемещении в ходунках и пользовании другими вспомогательными средствами передвижения.
При оценке по GAS отмечено, что удалось достигнуть вышеуказанных целей к 21-му дню реабилитационной программы в 83% случаев в основной группе и в 80% — в группе сравнения. Безусловно, при достижении комплексной реабилитационной цели следует учитывать не только болевой синдром и ограничение объема движений, но и когнитивные, эмоциональные нарушения, выраженность спастики, мотивацию пациента и другие факторы. Тем не менее в ряде случаев ограничение объема движений было ключевым моментом, ограничивающим восстановление самообслуживания, что отражалось в заключении совещания мультидисциплинарной реабилитационной команды.
Эффективному снижению боли способствовал современный инъекционный хондропротектор последнего поколения АМБЕНЕ® БИО, действие которого обусловлено синергией 4 компонентов. Помимо хондроитина сульфата в его состав входят 15 аминокислот, пептиды, микро- и макроэлементы. Благодаря комплексному составу АМБЕНЕ® БИО хрящевая ткань получает дополнительный субстрат для синтеза новых структурных единиц, что очень важно для увеличения эффективности терапии. Благодаря своему уникальному составу и синергичности 4 компонентов АМБЕНЕ® БИО оказывает патогенетическое влияние в пораженных суставах и не только облегчает боль и восстанавливает нарушенное функционирование, но и способствует снятию воспаления, прекращению деградации хряща и восстановлению хрящевой ткани [13].
Одним из преимуществ АМБЕНЕ® БИО является современная технология производства — биоэкстракция, которая позволяет получать препарат с определенным количеством действующего вещества (100 мг/мл), полностью очищенный от примесей, с определенным размером пептидов и точным рН. Именно благодаря этой технологии АМБЕНЕ® БИО обладает высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности. Зарегистрированная схема применения является удобной, поскольку короткий курс из 10 инъекций позволяет обеспечить длительный эффект — до 6 мес. [14].
Заключение
Постинсультные артропатии являются фактором, затрудняющим проведение реабилитационных мероприятий. Купирование синдрома болевого плеча, как правило, требует дополнительной медикаментозной коррекции. Препараты хондропротективного ряда следует включать в комплекс медикаментозной поддержки во время проведения реабилитационных мероприятий. Они приобретают особую значимость как препараты патогенетической терапии и адъювантные анальгетики, особенно у пациентов, перенесших инсульт, поскольку в этих случаях часто ограничено применение нестероидных противовоспалительных препаратов и локальное введение стероидных гормонов. Немаловажное значение имеет парентеральный (внутримышечный) способ введения и курсовое применение препарата, что позволяет уменьшить полипрагмазию у коморбидных пациентов.
Наш опыт показывает, что включение препарата АМБЕНЕ® БИО в комплекс реабилитации при постинсультной артропатии плечевого сустава способствует уменьшению болевого синдрома, расширению объема пассивных движений и повышению эффективности реабилитации у данного контингента больных.
Источник финансирования
Исследование проведено при поддержке ООО «ПРОМОМЕД ДМ».
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
