Подходы к диагностике и лечению первичного остеопороза (в помощь практикующему врачу) | Кадырова Л.Р., Башкова И.Б., Акарачкова Е.С.

Введение

Остеопороз — многофакторное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности кости (МПК) и нарушением ее микроархитектоники, приводящее к ухудшению прочности кости и ассоциированное с высоким риском перелома. В настоящее время остеопороз считается одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смертности пожилых людей [1, 2].

По медицинской значимости метаболические заболевания скелета занимают четвертое место, уступая лишь сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету. Отсутствие в течение продолжительного времени ярких симптомов делает остеопороз весьма коварным заболеванием, которое может проявить себя только переломом.

Для выявления пациентов с высокой вероятностью переломов рекомендован скрининг с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [3]. Врачу достаточно собрать анамнез и включить необходимые данные в анализ вероятности перелома FRAX, в модель, разработанную для России (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13) [1]. При получении высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных низкоэнергетических переломов рекомендовано назначать лечение. По данным эпидемиологических исследований, в патогенетической терапии остеопороза нуждаются 31% женщин и 4% мужчин старше 50 лет [2]. Результаты одномоментных эпидемиологических исследований, проведенных в некоторых городах Российской Федерации, свидетельствуют о довольно высокой распространенности снижения МПК различной степени выраженности у лиц в возрасте 50 лет и старше [4]. Так, в возрастной группе старше 50 лет 58,8% жителей Чебоксар, 55,8% жителей Перми, 35,3% жителей Екатеринбурга нуждаются в назначении лекарственных препаратов для профилактики и лечения остеопороза.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание при отсутствии иной причины снижения прочности скелета и занимает 85% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе и 80% — у мужчин старше 50 лет [5]. Другие формы первичного остеопороза, такие как идиопатический, развивающийся у женщин до менопаузы, у мужчин до 50 лет, и ювенильный остеопороз, диагностируемый у детей и подростков, встречаются реже. Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, приема некоторых лекарственных средств, т. е. имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике остеопороза (2017) при выявлении низкоэнергетических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, позвонков, множественных переломов) рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать терапию независимо от результатов денситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета) [1]. Выбор метода лечения будет определяться формой заболевания, уровнем снижения МПК, наличием низкоэнергетических переломов и сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей пациента, полипрагмазии и других факторов. Однако, как показывает опыт, постановка диагноза и выбор оптимального лекарственного препарата сопряжены с некоторыми сложностями.

Представляем клиническое наблюдение пациентки с первичным остеопорозом с разбором тактики выбора лекарственной терапии.

Клиническое наблюдение

К ревматологу обратилась пациентка, 66 лет, с жалобами на боли по переднемедиальной поверхности правого коленного сустава и верхней части голени, возникающие при ходьбе по пересеченной местности и при спуске по лестнице, а также на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при длительном нахождении в вертикальном положении.

Считает себя больной в течение последних 10 лет, с дебютом боли в левом коленном суставе механического характера, появление боли связывала с тяжелой физической нагрузкой. Использовала курсовое лечение комбинированными препаратами хондроитина сульфата и глюкозамина, нестероидные противовоспалительные препараты пер­орально и накожно с клиническим улучшением. В последние несколько лет обратила внимание на изменение формы пальцев кистей в области межфаланговых суставов с формированием узелков Гебердена и Бушара.

Наследственность отягощена по материнской линии (мать страдала остеоартритом, в возрасте 77 лет перенесла патологический перелом проксимального отдела бедренной кости). У самой пациентки отмечен факт раннего наступления менопаузы — в возрасте 44 лет.

При объективном осмотре визуально область коленных суставов не изменена, выявлены болезненность при пальпации и крепитация при пассивных движениях в коленных суставах. Индекс массы тела составил 28,8 кг/м², рост пациентки в настоящее время — 156 см, что на 5 см меньше по сравнению с ростом в возрасте 25 лет.

При оценке лабораторных показателей обращало на себя внимание повышение уровня общего холестерина в крови до 6,9 ммоль/л, СОЭ по Вестергрену — до 28 мм/ч, С-реактивного белка — до 6 мг/л.

При рентгенологическом исследовании коленных суставов выявлены неравномерное сужение суставной щели, преимущественно в медиальных отделах, наличие умеренных остеофитов на краях суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей, слабо выраженный субхондральный остеосклероз суставной поверхности большеберцовой кости, что было расценено как двусторонний остеоартроз коленных суставов II рентгенологической стадии.

Таким образом, на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных данных было высказано предположение о наличии у пациентки клинически манифестной формы первичного генерализованного остеоартрита.

Перед врачом-ревматологом стояла задача определить происхождение болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника.

Боль в нижней части спины может быть классифицирована как неспецифическая, специфическая и радикулярная. Большинство обращений пациентов (в 85% случаев) по поводу болей в спине связано с болью неспецифического характера вследствие дисфункции мышечно-связочного аппарата, спондилеза или грыж межпозвонковых дисков [6]. Боли же в спине специфического характера встречаются в 10 раз реже (в 7–8% случаев), однако именно они определяют неблагоприятный жизненный прогноз и требуют активных диагностических и лечебных вмешательств со стороны врачей-специалистов (ревматологов, нейрохирургов, онкологов, кардиохирургов и др.).

Причинами болей в спине специфического характера могут быть:

заболевания внутренних органов с отраженной болью;

аневризма брюшного отдела аорты;

первичные и метастатические опухоли позвонков;

инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит);

неврологические заболевания (сирингомиелия);

спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, спондилит при псориатическом артрите);

переломы позвонков (травма, остеопороз) [7].

Сочетание таких признаков, как боль в спине у пожилой пациентки с дебютом в позднем возрасте (старше 50 лет) и снижение роста более чем на 4 см по сравнению с ростом в 25 лет, требует внимания со стороны врача и расценивается как «знак угрозы». В этой клинической ситуации показано обязательное проведение рентгенографии нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника для исключения переломов позвонков на фоне остеопороза.

При последующем проведении и оценке данных рентгенологического исследования нижних отделов позвоночника выявлен компрессионный перелом тела позвонка L1 (рис. 1).

Соответственно, в данной ситуации — выявленного спонтанного перелома — диагноз постменопаузального остеопороза может быть установлен клинически.

Согласно клиническим рекомендациям всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороза необходимо дополнительное лабораторное обследование, включающее определение уровня общего кальция, фосфора, креатинина, активности щелочной фосфатазы и витамина 25(ОН)D₃ [1]. В случае выявления перелома позвонка показано проведение протеинограммы. При рутинной оценке рекомендованных к определению биохимических показателей крови у пациентки нарушений фосфорно-кальциевого обмена выявлено не было, за исключением низкого уровня витамина 25(ОН)D₃ (6,5 нг/мл). Последнее было расценено как дефицит витамина D, требующий обязательного устранения до начала патогенетической терапии. Пациентке рекомендовано проведение насыщающей терапии колекальциферолом в течение 8 нед. (курсовая доза препарата — 400000 МЕ) [8].

Индивидуальная 10-летняя вероятность основных переломов на фоне остеопороза (на основе подсчета по FRAX) составила 22%. Проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии (ДРА) выявило преимущественное снижение МПК в поясничном отделе позвоночника (L2–L4): Т-критерий — -3,2 SD.

Совокупность клинических и лабораторно-инструментальных данных позволила также диагностировать у пациентки тяжелую форму постменопаузального остеопороза, которая требует проведения патогенетической антиостеопоротической терапии.

При выборе группы препаратов необходимо опираться на уровень риска перелома (умеренный/высокий), который определяется конкретной клинической ситуацией (табл. 1). При этом учитываются: 1) указание на перелом/переломы позвонков, проксимального отдела бедренной кости или множественные переломы; 2) МПК, оцененная с помощью ДРА; 3) 10-летняя вероятность основных переломов на фоне остеопороза по калькулятору FRAX [9].

Учитывая выявленный на рентгенограмме компрессионный перелом поясничного позвонка при Т-критерии -3,2 SD и величине по FRAX 22%, риск переломов у пациентки был расценен как высокий.

Как уже было отмечено выше, уровень риска переломов является основой при выборе тактики лечения остео­пороза. Экспертным советом Российской ассоциации по остеопорозу в 2019 г. подготовлены алгоритмы выбора терапии (рис. 2).

Согласно данному алгоритму высокий риск переломов является показанием к началу терапии парентеральным препаратом. Препаратами выбора в такой ситуации могут быть внутривенно вводимые бисфосфонаты (золедроновая кислота или ибандронат), деносумаб или терипаратид [9]. Патогенетическая терапия должна проводиться на фоне постоянного приема препаратов кальция и витамина D, а начало терапии возможно после устранения дефицита витамина D.

При множественных переломах позвонков и костей периферического скелета в качестве терапии первой линии предпочтение может быть отдано костно-анаболическому препарату — терипаратиду [10]. После анаболической терапии в дальнейшем может быть продолжена антирезорбтивная терапия.

Бисфосфонаты способны активно и длительно накапливаться в костной ткани, преимущественно в зонах ее резорбции, за счет чего риск переломов у пациентов с остео­порозом остается низким даже в течение нескольких лет после завершения лечения, что позволяет устраивать «лекарственные каникулы». Согласно клиническим рекомендациям лечение остеопороза бисфосфонатами может быть продолжено в течение 5 лет при применении таблетированных форм и не менее 3 лет при внутривенном введении [11].

В представленном клиническом наблюдении в качестве альтернатив рассмотрены препарат золедроновой кислоты (Остеостатикс), раствор для внутривенных капельных инфузий в дозировке 5 мг / 100 мл, который вводится с частотой 1 раз в год, и препарат ибандроновой кислоты (Резовива) 3 мг / 3 мл, вводимый в виде короткой (15–30 с) болюсной инъекции каждые 3 мес. Внутривенный ибандронат имеет большую биодоступность, чем пероральная форма (100% против 0,6%). Независимость от приема пищи и положения тела после приема препарата, безопасное использование у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ также являются факторами выбора инъекционных бисфосфонатов.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает, что остеопороз в течение длительного времени может скрываться под маской сопутствующих заболеваний, а первым проявлением окажется перелом. Более внимательные клинические размышления, диагностика, знание проблемы и настороженность по остеопорозу позволят своевременно выявить и оказать специфическую помощь пациентам с метаболическими заболеваниями скелета.

Благодарность

Редакция благодарит ООО «Фарм-Синтез» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Aknowledgement

The technical edition is supported by LLC Pharm-sintez.

Сведения об авторах:

Кадырова Лидия Ринадовна — к.м.н., доцент кафедры неврологии и мануальной терапии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; ORCID iD 0000-0002-9306-2715.

Башкова Инна Борисовна — к.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Россия, г. Чебоксары, Мос­ковский пр-т, д. 15; врач-ревматолог консультативной поликлиники ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Чебоксары); 428020, Россия, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 33; ORCID iD 0000-0003-3509-1072.

Акарачкова Елена Сергеевна — д.м.н., президент АНО «Международное общество «Стресс под контролем»; 115573, Россия, г. Москва, ул. Мусы Джалиля, д. 40; ORCID iD 0000-0002-7629-3773.

Контактная информация: Кадырова Лидия Ринадовна, e-mail: lidakad@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.06.2021.

Поступила после рецензирования 06.07.2021.

Принята в печать 29.07.2021.

About the authors:

Lidiya R. Kadyrova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9306-2715.

Inna B. Bashkova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty and Hospital Therapy, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; 15, Moskovsky ave, Cheboksary, 428015, Russian Federation; rheumatologist of the counselling outpatient clinic Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty; 33, Fedor Gladkov str., Cheboksary, 428020, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3509-1072.

Elena S. Akarachkova — Dr. Sc. (Med.), Chairman of the International Society «Stress Under Control»; 40, Musa Jalil str., Moscow, 115573, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7629-3773.

Contact information: Lidiya R. Kadyrova, e-mail: lidakad@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 10.06.2021.

Revised 06.07.2021.

Accepted 29.07.2021.