Побочные эффекты при лечении косоглазия у детей ботулиническим токсином типа А | Сидоренко Е.Е., Останина И.А., Росельо К.Н., Мигель Д.В., Сидоренко Е.И.

Введение

В 1980-х годах благодаря работам А. Скотта [1–3] стало возможно использование ботулинического токсина типа А (БТА) в офтальмологии для лечения глазодвигательных нарушений у детей и взрослых. За прошедшее время накопился большой опыт применения БТА в страбизмологии за рубежом [4–16]. В России есть лишь небольшое количество исследований [17–22] применения данной методики лечения у детей. Недостаточный опыт использования, а также неизученные риски данного способа лечения в нашей стране задерживают внедрение хемоденервации в рутинную практику офтальмолога-страбизмолога. Преимуществами хемоденервации перЦ 5д традиционной хирургией являются максимальное уменьшение объема операционной травмы, возможность проведения хемоденервации в течение нескольких минут, легкое, безболезненное течение послеоперационного периода, короткий период реабилитации, позволяющий сократить время нахождения в стационаре. Применение БТА в лечении косоглазия у детей активно изучается на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России [19].

Существует несколько способов введения БТА в глазодвигательные мышцы: ретробульбарный, трансконъюнк-тивальный под контролем электромиографии или без нее, а также открытый хирургический [4]. Описаны различные побочные эффекты при применении БТА [1–3, 5, 6, 9, 11, 14, 16], которые необходимо знать для их предотвращения и повышения успешности лечения взрослых и детей с использованием БТА в офтальмологии.

Цель исследования: оценить эффективность и побочные эффекты при лечении косоглазия у детей при помощи БТА.

Материал и методы

В исследование было включено 212 пациентов (424 глаза). Оно было проведено на добровольной основе, в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [23]. ВведенЦ 8е БТА в экстраокулярные горизонтальные глазодвигательные мышцы осуществлялось после получения информированного согласия родителей.

Критерии включения: содружественное косоглазие, паралитическое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, неаккомодационное косоглазие, частично-аккомодационное косоглазие, периодический нистагм. Критерием исключения было наличие постоянного нистагма.

Всем детям перед введением БТА проводилась оценка остроты зрения, определялась зрительная фиксация. Острота зрения определялась на автоматическом проекторе знаков TCP-1000 LED (Япония) и с помощью оценки реакции фиксации за предметом и источником света. Зрительная фиксация оценивалась при помощи ручного бинокулярного авторефрактометра Plusoptix м одели S08 (Германия). Рефракция у пациентов определялась с использованием ручного бинокулярного авторефрактометра Plusoptix модели S08 (Германия) и авторефрактометра URK-700 (Южная Корея) на узкий и на широкий зрачок через 15–20 мин после закапывания в конъюнктивальный мешок для расширения зрачка 1,0% раствора препарата тропикамид. Угол косоглазия определялся по методу Гиршберга с использованием измерительных функций бинокулярного авторефрактометра Plusoptix модели S08 (Германия). Оперативное лечение проводилось в операционном блоке со специализированным оборудова нием для проведения анестезиологического пособия детям. За 3 дня до инъекции ребенку назначались антибиотики и антисептики эпибульбарно в оба глаза. Пациентам под масочным наркозом с использованием севофлюрана в концентрации до 2 об.% во вдыхаемой смеси с длительностью 2 мин проводилась инъекция БТА в гиперфункциональные горизонтальные глазодвигательные мышцы в средней дозировке 3,40 ЕД (минимум 0,50 ЕД; максимум 9,00 ЕД).

Сразу после операции и в течение 7 дней после операции назначали инстилляции антибиотика левофлоксацин 0,5% и антисептика пиклоксидин 0,05% по 4 р/сут по 1–2 капли в оба глаза. После операции дети находились в офтальмологическом отделении 1–2 дня.

Оценка результатов лечения проводилась по величине угла косоглазия, изменениям зрительных функций и рефракции. Результаты исследования считались положительными при косоглазии с величиной угла девиации, равной 0–5°.

Результаты исследования

Из 212 пациентов, включенных в исследование, 104 были мужского пола, 108 — женского. Средний возраст пациентов составил 3,54 года (от 7 мес. до 15 лет). У 205 (96,7%) пациентов было выявлено содружественное косоглазие, у 7 (3,3%) — паралитическое сходящееся косоглазие. У 172 (81,13%) пациентов имело место сходящееся косоглазие, у 40 (18,87%) — расходящееся. Неаккомодационное косоглазие было выявлено у 173 (81,6%) пациентов, частично-аккомодационное косоглазие — у 39 (18,4%). У 56 (26,42%) пациентов имелся периодический нистагм.

Средняя величина угла косоглазия у всех пациентов составила 33,28±12,96° (min 10°; max 60°). Средняя величина сходящегося угла косоглазия составила 33,69±12,86° (min 10°; max 60°). Средняя величина расходящегося угла косоглазия составила 31,50±13,41° (min 10°; max 60°).

У 158 (74,53%) пациентов диагностирована гиперметропическая рефракция, средняя величина которой составила 2,63±2,04 (min 0,25; max 14,25) дптр, у 95 (44,81%) пациентов — со сложным гиперметропическим астигматизмом. У 41 (19,34%) пациента выявлена миопическая рефракция со средней величиной -3,63±2,95 (min -9,25; max -0,38) дптр, а у 8 (14,15%) больных имелся сложный миопический астигматизм. Астигматизм смешанного характера выявлен у 34 (16,04%) обследованных.

Метод хемоденервации показал высокую эффективность: у 92,92% пациентов было достигнуто нивелирование угла косоглазия, у остальных пациентов было отмечено уменьшение угла девиации. Всего было проведено 288 операций. Повторные операции потребовались 76 (35,85%) пациентам, из них 62 (29,25%) пациентам было проведено 2 инъекции, 13 (6,13%) пациентам — 3 инъекции, 1 (0,47%) пациенту —
4 инъекции. Чаще всего (69,74%) повторная хемоденервация проводилась пациентам с углом девиации более 25° по Гиршбергу. Во время операций осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения: птоз, гиперемия и отечность конъюнктивы, гиперэффект Птоз У 6 (2,83%) пациентов в послеоперационном периоде был выявлен птоз: у 2 пациентов — на следующий день после инъекции, у 3 — через 1 нед., еще у 1 пациента — через 1 мес. после инъекции. Продолжительность птоза составила в среднем 11,5 дня (от 3 до 20 дней). У всех больных птоз был 1-й степени, что не требовало проведения специального лечения, данное состояние проходило самостоятельно.

Средний возраст пациентов с послеоперационным птозом составил 24 мес. (от 12 до 46 мес.). Можно предположить, что у маленьких пациентов препарат попадает в окружающие ткани, так как фасциальный футляр мышц у них маленький и не вмещает весь объем вводимого препарата. Средняя дозировка БТА была равна 4,08 ЕД, птоз проявился на том глазу, где дозировка была выше.

Гиперемия и отечность конъюнктивы

Гиперемия и отечность конъюнктивы были слабо выражены и наблюдались лишь в местах инъекций. Данные транзиторные состояния наблюдались в 85% случаев: после 1-й инъекции — у 144 (67,92%) пациентов, после 2-й инъекции — у 59 (95,16% от количества пациентов, которым проводилось 2 инъекции), после 3-й инъекции — у 10 (76,92% от количества пациентов, которым проводилось 3 инъекции) и у 1 пациента (100% от количества пациентов, которым проводилось 4 инъекции) после 4-й хемоденервации. Гиперемия конъюнктивы и отек полностью проходили через 7–10 дней. В качестве профилактических мер в послеоперационном периоде пациентам назначались антисептические и антибактериальные препараты.

Гиперэффект

Гиперэффект в лечении косоглазия БТА заключается в транзиторном переходе сходящегося косоглазия в расходящееся и наоборот, что рассматривается в качестве положительного эффекта лечения, поскольку позволяет отсрочить или вовсе предотвратить возвращение к исходному уг ebу косоглазия.

Данное транзиторное состояние встречалось у 37 (17,45%) пациентов, при этом у 28 (13,21%) пациентов гиперэффект был выявлен после 1-й инъекции, у 9 (4,25%) — после 2-й инъекции, после 3-й и 4-й инъекций гиперэффект не наблюдался. В среднем данный эффект сохранялся в течение 1,87 мес. после 1-й хемоденервации и 1,56 мес. после 2-й. Пациентам, жалующимся на дискомфорт во время выраженного гиперэффекта, проводилась окклюзия.

Обсуждение

Проведенное нами исследование продемонстрировало малую травматичность метода и небольшое количество транзиторных побочных явлений. Предполагается, что послеоперационный птоз возникает вследствие диффузии БТА через глазничную перегородку в мышцу, поднимающую веко, парализуя ее и вызывая птоз верхнего века. По данным L. Kowal et al. [11], птоз часто (51%) встречается при инъекции в верхнюю прямую мышцу и редко (38%) — при инъекции в нижнюю прямую мышцу. Птоз при инъекции в горизонтальные прямые мышцы в исследовании C.L. Burns et al. [5] наблюдался у 53% пациентов. Согласно данным [11] при проведении 5587 инъекций ботулинического токсина в горизонтальные мышцы 3104 пациентам
частота стойкого птоза составила 0,3%. В исследовании C.L. Burns [5] у пациентов, переведенных в сидячее положение сразу после инъекции БТА, частота возникновения птоза уменьшалась. При возникновении птоза 2-й или 3-й степени пациентам проводится «подклеивание» верхнего века для устранения дискомфорта от прикрывающего обзор века, что снижает риск развития обскурационной амблиопии. Риск возникновения амблиопии очень низок, поскольку птоз после хемоденервации является транзиторным сост оянием. Обычно птоз появляется между 2-м и 4-м днем после инъекции, но есть случаи, когда он проявляется позже. В редких случаях при сильном дискомфорте от двоения назначается временная окклюзионная повязка на один глаз. В нашем исследовании птоз был 1-й степени, что не потребовало дополнительных лечебных манипуляций.

Заключение

Таким образом, методика лечения глазодвигательной патологии посредством хемоденервации глазодвигательных мышц при помощи инъекции БТА является высокоэффективной, малотравматичной и безопасной при применении у детей и взрослых. Все осложнения после хемоденервации у всех пациентов, включенных в исследование, имели обратимый характер. Наиболее часто (67,92%) возникающие осложнения — гиперемия и отечность конъюнктивы в месте инъекции. Птоз и гиперэффект имели транзиторный характер и не вызывали большого дискомфорта у наших пациентов. Все побочные эффекты проходили самостоятельно, не требуя назначения дополнительного лечения. Такие тяжелые ослож edения, как перфорация и воспалительные заболевания глаз, не встречались ни у одного пациента.

Сведения об авторах:

Сидоренко Евгений Евгеньевич — к.м.н., доцент, в.н.с. кафед­ры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0002-2177-5134.

Останина Ирина Александровна — врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-6076-9477.

Росельо Кесада Николас Мануэль — заведующий учебной лабораторией кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8760-463X.

Мигель Дмитрий Владимирович — лаборант кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0001-9055-3861.

Сидоренко Евгений Иванович — д.м.н., член-корр. РАН, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9648-5625.

Контактная информац ия: Останина Ирина Александровна, e-mail: irinaost2104@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.12.2021.

Поступила после рецензирования 30.12.2021.

Принята в печать 31.01.2022.

About the authors:

Evgeniy E. Sidorenko — C. Sc. (Med.), Associate Professor, leading researcher of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty of Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation, ophthalmologist, V.F. Voino-Yasenetskiy Scientific and Practical Center for Specialized Medical Care for Children; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2177-5134.

Irina A. Ostanina — ophthalmologist, V.F. Voino-Yasenetskiy Scientific and Practical Center for Specialized Medical Care for Children; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6076-9477.

Roselo Kesada Nicolas Manuel — Head of the Learning Laboratory of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty, ophthalmologist, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8760-46 3X.

Dmitriy V. Migel — lab assistant of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty of Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation, ophthalmologist, V.F. Voino-Yasenetskiy Scientific and Practical Center for Specialized Medical Care for Children; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9055-3861.

Evgeniy I. Sidorenko — Dr. Sc. (Med.), Corresponding Member of the RAS, Head of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty of Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9648-5625.

Contact information: Irina A. Ostanina, e-mail: irinaost2104@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. 

There is no conflict of interests.

Received 07.12.2021.

Revised 30.12.2021.

Accep ted 31.01.2022.