Планирование беременности: когда витаминов и фолиевой кислоты недостаточно

Введение

Статистика свидетельствует: россиянки стали рожать первого ребенка в более позднем возрасте, чем раньше. Средний возраст молодой мамы в 2021 составил 26 лет, чаще всего первые роды происходили в 24-25 лет [1]. Как отмечает Росстат, это минимум на 5 лет позже, чем 20 лет назад. С 1995-го по 1999 год средний возраст женщин, впервые родивших, составлял 20,9 лет[2]. У этой тенденции есть и отрицательные, и положительные аспекты. С одной стороны, происходит «потеря» лучших для зачатия, вынашивания и рождения ребенка лет, когда женщина находится на пике фертильности и физической формы, когда еще не накопились проблемы со здоровьем, в том числе и гинекологические, например, хронические инфекции, воспалительные заболевания репродуктивной системы. Ведь известно, что в позднем репродуктивном возрасте возникает больше проблем с зачатием — вероятность забеременеть естественным путем, родить здорового ребенка уменьшается. Так, по данным специалистов, после 35 лет шанс родить ребенка без вспомогательных технологий снижается вдвое по сравнению с 25-летними[1]. Кроме того, повышение возраста матери при рождении первого ребенка снижает вероятность появления второго ребенка в семье. С другой стороны, более зрелый возраст позволяет обоим родителям, и, особенно, будущей маме вдумчиво и со всей ответственностью подойти к планированию беременности. Многие женщины активно ищут информацию, позволяющую им правильно подготовиться к зачатию и вынашиванию ребенка, часто приходят к врачу уже с готовыми вопросами на эту тему («какие анализы нужно сдать при планировании беременности?», «какие витамины принимать перед зачатием?», «нужно ли мне делать прививки и какие?») или даже с результатами анализов. И, если важность приема определенных витаминов и микроэлементов перед беременностью, а также вакцинация от краснухи и кори при отсутствии антител – это то, что лежит на поверхности, что доступно пониманию большинства женщин, то обследование для выявления хронической инфекции половых путей (бактериальной, вирусной, грибковой и смешанной природы) и необходимость ее лечения требует разъяснения со стороны врача, особенно в тех случаях, когда имеется бессимптомное течение заболевания.

Планирование беременности и инфекционные риски

В плане прегравидарной подготовки обязательно присутствуют анализы для выявления заболеваний, передающихся половым путем. И, хотя, распространенность таких инфекций по последним данным не превышает 5–10 % [3], их наличие и, особенно, хроническое течение являются важнейшими причинами нарушения репродуктивной функции. Кроме того, при обследовании женщин всегда стоит помнить, что воспалительные заболевания женской репродуктивной системы, вызванные условно-патогенной микрофлорой, могут также оказывать выраженное негативное влияние на течение и исход беременности. Особое внимание стоит уделить смешанным инфекциям: бактериально-вирусным, бактериально-грибковым, так как именно такие сочетания видов возбудителей усложняют диагностику и лечение. Среди хронических воспалительных заболеваний женской половой системы (вагиниты, вагинозы, сальпингоофориты, эндометриты) наибольшую опасность для матери и плода представляют эндометриты. Хронический эндометрит (ХЭ) – это не только сложность в наступлении беременности (высокий риск бесплодия), но и проблемы, связанные с вынашиванием беременности и ее исходом, с неудачами при ЭКО. Распространенность хронического эндометрита (ХЭ) в общей популяции варьирует от 14,1 до 24,4%.[4] Исследования подтверждают, что ХЭ обнаруживается у женщин с бесплодием с частотой до 56,8%, с привычным невынашиванием беременности с частотой до 68,3%, при повторных неудачах имплантации с частотой до 67,5% [4]. Таким образом, выявление у женщины ХЭ на этапе прегравидарной подготовки – важнейший шаг к достижению цели: зачатие и рождение здорового ребенка.

ХЭ: от механизма развития к способу лечения

ХЭ – это воспаление слизистой оболочки матки, которое течет длительно, а потому приводит к нарушениям строения ткани и ее функций. Избыток бактериальной флоры, обнаруживаемый при ХЭ, является причиной изменения нормальной структуры слизистой оболочки (например, отмечается лейкоцитарная инфильтрация эндометрия), из-за чего возникают сбои в ее циклических изменениях, нарушаются процессы формирования новых сосудов (ангиогенез). Это приводит к изменению рецептивности эндометрия (его готовности принять оплодотворенную яйцеклетку для имплантации). Поскольку для осуществления зачатия решающее значение имеет перестройка эндометрия, заключающаяся в ветвлении желез и активном ангиогенезе[5], воспаление слизистой оболочки матки и ее истончение является фактором, препятствующим наступлению беременности. Почему возможно развитие хронического воспаления? Предполагается, что из-за дефектов врожденного иммунитета эндометрия воспалительная реакция в ответ на воздействие инфекционного агента не завершается его уничтожением. Возникает ситуация инфекционно-воспалительного равновесия, когда патогенная флора постоянно стимулирует реакции воспаления, которые не достаточно сильно выражены, чтобы окончательно с ней справиться. Коварство хронического эндометрита заключается в его бессимптомном течении: женщина может не знать о существовании проблемы до тех пор, пока не потеряет беременность. При самопроизвольном выкидыше частота обнаружения хронического эндометрита составляет 90%, при неразвивающейся беременности – 91,7% [3]. Также диагноз ХЭ часто ставится при обращении пациентки к врачу по поводу бесплодия.
Для выявления ХЭ требуется комплексное обследование: сбор анамнеза, морфологическое, иммуногистохимическое (ИГХ) и иммунологическое исследование ткани эндометрия. Для получения ткани эндометрия может быть использован урогенитальный зонд типа С «Пайпель». Это малоинвазивный метод биопсии без расширения канала шейки матки, безболезненный, который проводится в амбулаторных условиях. Использование зонда «Пайпель» дает минимальный риск осложнений, так как характеризуется низкой травматичностью.
Современный подход к терапии ХЭ – это комплексный подход. Борьба с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами с помощью антибактериальных препаратов, а также снижение активности вирусов – обязательная, но недостаточная мера. Необходимо также восстановление структуры и функции эндометрия, нормализация работы его рецепторного аппарата и, конечно, процессов гемодинамики, поскольку крайне велика важность полноценного ангиогенеза в эндометрии для наступления беременности. Для этого используются методы лечения, основанные на применении цитокинов (цитокинотерапия). Цитокины – это белковые молекулы, которые выделяются клетками иммунной системы для участия в процессах воспаления (и на этапе повреждения, и на этапе восстановления тканей, их регенерации). Таким образом, цитокинотерапия является физиологичной для организма, что имеет особенное значение, когда речь идет о репродуктивной системе женщины. Препарат, содержащий цитокины, при локальном применении активизирует местный иммунитет, то есть, усиливает то звено, которое способно сместить инфекционно-воспалительное равновесие в сторону завершения воспалительного процесса. Примером комплекса экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов (интерлейкин-1,2,6, фактор некроза опухолей-альфа и др.) может случить препарат Суперлимф (ООО «Альтфарм», Россия). Суперлимф обладает противовирусным, противомикробным, противогрибковым, антиоксидантным, иммуномодулирующим действиями, снижает развитие воспаления, стимулирует заживление раневых дефектов[3]. Его действие направлено на регуляцию врожденного и приобретенного иммунитета. Препарат выпускается в виде свечей для вагинального или ректального применения, назначается курсом 1 раз в сутки в течение 10-20 дней (или более длительно по показаниям).

Суперлимф: увеличивает шансы наступления беременности

Лечение бесплодия – процесс кропотливый, где важно все, в том числе уверенность в успехе как врача, так и пациентки. Данные об обоснованности применения назначаемых врачом методов лечения очень важны в подобных случаях. Возможность повышения эффективности терапии пациенток с нарушением репродуктивной функции с помощью препарата Суперлимф была оценена в нескольких исследованиях. В одном из них изучалось влияние экзогенной цитокинотерапии на процессы ангиогенеза и восстановление репродуктивной функции у 83 пациенток с ХЭ. После 20 и 40 дней терапии препаратом «Суперлимф» было отмечено улучшение показателей васкуляризации ткани, что позволило повысить репродуктивные показатели[6].

  В другом открытом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании [4], в которое были включены 2252 пациентки с ХЭ и бесплодием, также была продемонстрирована эффективность цитокинотерапии. Исследование показало, что:
— общая частота наступления беременности в течение 6 месяцев после лечения составило 44, 9% в той группе, где в терапии применялся и антибактериальный препарат, и препарат Суперлимф, против 26, 1% в группе, где применялся только антибиотик. Использование препарата Суперлимф и антибиотика способствовало увеличению шансов наступления беременности в 1,5 раза по сравнению с терапией антибиотиком[4].
— Прием Суперлимфа/прогестерона/антибиотика способствует увеличению шанса наступления беременности более чем в 3 раза у пациенток с продолжительностью бесплодия 5 лет и более по сравнению с теми, кто получал только прогестерон/антибиотик – 19,6% против 11,2% [4].
— Комплекс Суперлимф/прогестерон/антибиотик способствовал снижению риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза по сравнению с применением только антибиотика и в 4,5 раза – по сравнению с прогестероном и антибиотиком [4].
— Комплекс Суперлимф/прогестерон/антибиотик уменьшал риск преждевременных родов в 2,5 раза по сравнению с применением только антибиотика[4].
— Комплекс Суперлимф/прогестерон/антибиотик также способствовал снижению в 2 раза риска преэклампсии, гипоксии и задержки роста плода [4].

  Одно из самых свежих исследований [7] подтверждает, что использование препарата Суперлимф в комплексе с АБ/прогестероном в период прегравидарной подготовки позволяет улучшить результаты ЭКО у пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной ХЭ. В результате лечения данным препаратом перед криопереносом в I (с применением препарата Суперлимф; 1–4 курса через 2–3 месяца) и II (без применения препарата Суперлимф) группах беременность наступила у 57,0% против 38,7% (ОР=1,47; 95% ДИ: 1,24–1,75, р<0,001), живорождение – у 45,3 и 20,7% соответственно [7]. Те же показатели среди пациенток 35 лет и более были выше при приеме препарата Суперлимф – в 1,6 и 2,6 раза соответственно, равно как и при бесплодии продолжительностью 5 лет и более [7]. Терапия препаратом Суперлимф способствовала снижению риска выкидыша в ранние сроки, преждевременных родов и рождения маловесных детей в 2 раза по сравнению с терапией без него, преэклампсии – в 2 раза, гипоксии и задержки роста плода – в 3 раза, антенатальной гибели плода – в 6,7 раза соответственно [7].

Заключение

Грамотная прегравидарная подготовка имеет колоссальное значение именно для женщин позднего репродуктивного возраста, для женщин с инфекционными рисками – тех групп пациенток, у которых имеется высокая вероятность возникновения проблем с зачатием и вынашиванием беременности. План такой подготовки, в первую очередь, должен включать в себя диагностические мероприятия по выявлению инфекций вообще, и ХЭ в частности. Поставленный диагноз позволяет приступить к лечению данной патологии с применением современных препаратов. Задача врача – заподозрить патологию, убедить женщину в необходимости тщательного обследования и последовательного лечения. Важно уделить внимание тому, какую роль играет препарат Суперлимф в прегравидарной подготовке в плане улучшения рецептивности эндометрия для имплантации, наступления полноценной беременности, улучшения перинатальных исходов как для матери, так и для плода. От понимания этих процессов зависит приверженность пациентки к лечению (которое может быть достаточно длительным), а, следовательно, и результат. Ведь ни самые дорогие витаминно-минеральные комплексы для будущих мам, ни фолиевая кислота не влияют на ангиогенез в пораженном хроническим воспалительным процессом эндометрии. А, значит, без лечения ХЭ с применением препарата Суперлимф, все остальные этапы прегравидарной подготовки просто теряют смысл.