Открытая ненатяжная герниопластика: преимущества и недостатки | Кульченко Н.Г.

Введение

Паховая грыжа представляет собой выпячивание содержимого брюшной полости через слабое место в нижней трети брюшной стенки. Паховые грыжи являются распространенным заболеванием у лиц мужского пола, риск возникновения которого составляет около 27% [1]. У мужчин паховая грыжа возникает в 8–10 раз чаще, чем у женщин [2, 3].

Появление паховой грыжи представляет собой многофакторный процесс, который зависит от анатомических особенностей участков передней брюшной стенки, внутрибрюшного давления, синтеза коллагена [4]. У людей часть передней брюшной стенки имеет слабые места: в пупочной области, в паховой области, в области линии Дугласа и спигелиевой линии. В любом из этих мест могут появляться грыжи. Причем среди грыж, которые появляются в подчревной области, примерно 96% — это паховые грыжи, 20% из них — двусторонние [1].

В норме в брюшной полости поддерживается постоянное положительное давление 2–20 мм рт. ст. Мышцы брюшной стенки способствуют повышению внутрибрюшного давления во время дефекации, мочеиспускания и дыхания. Также это давление может повышаться до 150 мм рт. ст. во время кашля и рвоты. В норме передняя брюшная стенка противостоит чрезмерному повышению внутрибрюшного давления, что приводит к постоянной нагрузке на ткани этой области. Считается, что частое и чрезмерное повышение давления внутри брюшной полости является фактором, способствующим развитию грыж, в том числе и паховых [5]. Также паховая грыжа может появиться в результате единичного подъема тяжелого предмета, но более частым патогенетическим фактором для формирования паховой грыжи является повторяющееся механическое напряжение [5].

Современные исследования нацелены на изучение роли соединительной ткани в процессе развития грыжи [6, 7]. Известно, что коллаген (типов I, II и III), являясь основным компонентом биомеханической прочности соединительной ткани, выполняет роль каркаса. Коллаген типа I является зрелым, образует толстые коллагеновые фибриллы и обеспечивает хорошую механическую прочность по сравнению с более тонкими коллагеновыми волокнами типа III [6]. Такая прочность коллагена типа I в основном обусловлена ​​наличием межмолекулярных и внутримолекулярных ковалентных связей, возникающих в результате гидроксилирования и гликозилирования лизина и гидроксилизина соответственно. Следовательно, прочность соединительной ткани, из которой состоят фасции и апоневрозы передней брюшной стенки, существенно зависит от количества и соотношения коллагена типов I и III. Нарушение баланса между содержанием коллагена типов I и III приводит к снижению прочности на растяжение и механической стабильности плотной соединительной ткани, что вызывает слабость передней брюшной стенки и образование грыжи [8]. Замечено, что нарушение метаболизма коллагена передается по наследству, это является причиной образования паховой грыжи в молодом возрасте, а также основной причиной рецидива заболевания [9].

Большинству мужчин с паховыми грыжами требуется хирургическое лечение. В соответствии с международными рекомендациями по лечению паховых грыж иссечение грыжи с использованием сетчатых имплантатов является стандартным методом лечения паховых грыж у мужчин [10]. Процедура включает в себя наложение сетки на стенку пахового канала с целью укрепления ослабленных тканевых структур передней брюшной стенки. Часто для доступа к элементам пахового канала хирург использует разрез в паховой области (открытая герниопластика), что позволяет обеспечить лучшую визуализацию структур. Далее сетчатый имплантат располагается на задней стенке пахового канала (ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну), что обеспечивает ее укрепление.

Типы сетчатых имплантатов, используемых для герниопластики

Существует несколько основных типов сеток [1]:

• нерассасывающиеся (на основе полипропилена, полиэстера, политетрафторэтилена и т. д.);

• частично рассасывающиеся (на основе материалов, которые рассасываются и не рассасываются, например полиглактин 910 и полиглекапрон 25);

• рассасывающиеся (из биологических материалов [11] и полимера полиглактина 910).

Учитывая достоинства и недостатки тех или иных сетчатых имплантатов, создаются композитные сетки. Этот тип сеток изготавливается из двух или более материалов. В таких сетчатых имплантатах могут сочетаться, например, полипропилен и другие материалы, такие как рассасывающийся коллаген [1]. Выбор сетки для ненатяжной герниопластики будет зависеть от нескольких факторов, включая возраст пациента, общее состояние здоровья, склонность к аллергическим реакциям, а также размер и локализацию грыжи.

Фиксация сетчатого имплантата

Для удерживания сетки на месте и предотвращения ее смещения в послеоперационном периоде она нуждается в прикреплении к задней стенке пахового канала. Фиксация сетки обычно выполняется с помощью швов, которые обеспечивают присоединение сетки к окружающим тканям. Тип и размер используемого шва зависят от предпочтений хирурга, а также от размера и расположения грыжи. Швы обычно накладываются через равные промежутки по периметру сетки и могут быть единичными или непрерывными. При таком способе фиксации в швы могут подхватываться нервные волокна, что приводит к развитию болевого синдрома в дальнейшем. Шовный материал, используемый для фиксации, должен быть достаточно прочным, чтобы надежно удерживать сетку на месте, но также и достаточно гибким, чтобы допускать перемещение окружающих тканей относительно друг друга при движении пациента. Обычно при герниопластике используются нерассасывающиеся шовные материалы, такие как полипропилен, нейлон или полиэстер. Важно избегать чрезмерного натяжения сетки во время фиксации, так как это может привести к ее деформации или миграции с течением времени. На первый взгляд надежная фиксация сетки, с одной стороны, препятствует ее смещению, но с другой стороны, при «усадке» сетки такая фиксация способствует формированию грубого фиброзного рубца с последующим появлением у пациента болевого синдрома, чувства инородного тела и сдавления близлежащих структур, семенного канатика например [12].

Другим методом фиксации сетки является использование скоб (степлерная фиксация) для закрепления сетки на месте. При такой методике небольшие металлические или пластиковые скобы механически вводятся через сетку в подлежащие ткани. Количество используемых скоб зависит от размера и расположения грыжи, а также от предпочтений хирурга [13].

Внедрение первого самофиксирующегося имплантата в 2006 г. вселило надежду на заметное улучшение результатов операций по пластике пахового канала [14]. Самофиксирующаяся сетка покрыта специальным покрытием, которое обеспечивает приклеивание — фиксацию имплантата к тканям без необходимости использования дополнительных швов. Как правило, самоклеящийся слой представлен прослойкой адгезивного материала, который активируется под воздействием экссудата и температуры тела. Использование самоклеящейся сетки устраняет необходимость в дополнительных фиксирующих устройствах, что может снизить риск осложнений, таких как повреждение нервных волокон, образование гранулем вокруг шовного материала и миграция сетки. Использование сетчатых имплантатов такого типа имеет ряд преимуществ: сокращение времени операции, так как нет необходимости в дополнительных фиксирующих устройствах; уменьшение боли и дискомфорта в области операции [10]. Однако у самоклеящейся полипропиленовой сетки также есть некоторые потенциальные недостатки: высокая стоимость, ограниченное применение (данная сетка может подходить не для всех типов грыж или не всем пациентам), необходимость определенного опыта у хирурга по применению данного типа протеза.

В эпоху современной герниологии использование сетчатых имплантатов при хирургическом лечении паховых грыж привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи. Однако после перенесенной ненатяжной герниопластики пациенты отмечают присутствие боли в области операционного рубца, в мошонке, в яичке, снижение сексуальной функции и т. д., что может значительно снижать качество жизни пациента.

Синдром хронической боли после пахового грыжесечения

Хроническая боль после пластики паховой грыжи представляет собой сложную проблему. Хроническая боль в паху в настоящее время считается потенциальным нежелательным явлением после ненатяжной герниопластики [15]. В раннем послеоперационном периоде боль в области вмешательства испытывают от 0 до 62,9% человек, при этом 10% пациентов испытывают боль умеренной и сильной интенсивности [16]. Однако в отдаленном периоде только 2–4% пациентов страдают от хронической боли в паху в повседневной жизни [17]. Частота клинически значимого хронического болевого синдрома, который влияет на повседневную активность мужчины после ненатяжной паховой герниопластики, колеблется от 2 до 12% [17].

Большинство герниологов считают легкую боль, продолжающуюся в течение нескольких дней, обычным явлением после пластики паховой грыжи с использованием сетки. Однако умеренную или сильную боль, сохраняющуюся более трех месяцев после пахового грыжесечения, следует рассматривать как патологическую [18].

Основными причинами хронической боли в паху после паховой герниопластики являются интраоперационное повреждение нервов, фиброз послеоперационного рубца. Данный тип боли характеризуется как невропатический или ненейропатический. В генезе формирования болевого синдрома могут быть задействованы три нерва: подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и генитальная ветвь генитофеморального нерва [19]. Эти нервы могут быть повреждены во время диссекции, или при ретракции тканей, или при формировании фиброза, связанного с сеткой или шовным материалом, используемым для фиксации протеза. Нейропатический характер боли может быть определен путем проверки чувствительности кожи медиальнее передней верхней ости подвздошной кости или над послеоперационным рубцом. Чрезвычайно сложно определить, какой точно нерв вызывает боль, из-за перекрывающегося характера сенсорной иннервации. Все три нерва отходят от нервных корешков Th12–L1. Один, два или все три могут быть вовлечены в этиологию хронической боли в паху, что затрудняет точное выявление защемленного нерва.

Пациенты могут испытывать также диффузную боль, локализованную в непосредственной близости от семенного канатика, что может быть связано с венозным застоем или воспалением в нем, обусловленными близостью сетки [20]. Большинство пациентов с хронической болью в паху также страдают от ощущения инородного тела и скованности в паховой области. Хроническая паховая боль варьирует от тупой до острой, стреляющей по ходу паховых нервов. Ходьба, скручивание или чрезмерное растяжение бедра часто вызывают дискомфорт.

Считается, что такие факторы, как материал сетки, размер пор имплантата и метод его фиксации, играют важную роль в развитии боли в паху [21]. При использовании «тяжелых» полипропиленовых и полимерных сеток с полипропиленовыми и полиглактиновыми волокнами значительная величина площади соприкосновения с местными тканями ведет к формированию обширного фиброза в этой зоне. С одной стороны, это способствует укреплению стенки пахового канала, но с другой — увеличивается риск образования серомы, гранулемы и формирования синдрома хронической боли. Имплантаты, сделанные из монофиламентных, более тонких, рассасывающихся волокон полипропилена и полиглекапрона, вызывают меньшую реакцию окружающих тканей [22]. Использование легких сеток обеспечивает снижение частоты болей в паху, однако из-за меньшей прочности на растяжение применение таких имплантатов приводит к увеличению частоты ранних и отсроченных рецидивов грыж.

В исследовании A.C. Emral et al. [23] сравнивались результаты лечения паховых грыж по Лихтенштейну, когда при пластике стенки пахового канала использовались самоклеящаяся и полипропиленовая сетки, которые фиксировали обычными швами. Авторы отметили, что при использовании полипропиленовой сетки среднее время операции составило 45,1±6,6 мин, что было в 2 раза дольше, чем при укреплении стенки пахового канала самофиксирующейся сеткой (р=0,0001). Сильная боль сразу после операции, мешающая в дальнейшем в повседневной жизни, наблюдалась почти у каждого десятого пациента, причем в равной мере в обеих группах: у 3 (7,1%) пациентов с сеткой из полиэстера и у 5 (11,4%) — с самоклеящейся сеткой. В отношении рецидива, послеоперационного дискомфорта, продолжительности пребывания в больнице, раневой инфекции, гематомы/серомы и применения послеоперационных анальгетиков статистически значимой разницы между двумя группами не было [23].

Аналогичные результаты были получены M. Zamkowski et al. [14], которые сравнивали результаты герниопластики по Лихтенштейну с использованием самофиксирующейся сетки (n=53) и стандартной облегченной макропористой сетки из полипропилена (n=88). Авторы также отметили уменьшение времени операции при использовании самофиксирующейся сетки на 9,4 мин в сравнении с контрольной группой (р=0,0027). Однако в этой же группе интенсивность болевых ощущений была достоверно больше на протяжении первых 30 дней после операции: 2,0 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) против 1,4 балла (р=0,0466) соответственно. Через 6 мес. наблюдения хроническая боль в паховой области встречалась на 3,8% чаще среди пациентов, у которых была применена самофиксирующаяся сетка (р=0,2000) [14].

В рандомизированном исследовании M. Matikainen et al. [24] оценивались отдаленные результаты лечения паховых грыж с использованием самофиксирующейся сетки (n=202) и полипропиленовой сетки с фиксацией швами (n=216). У всех пациентов авторы регистрировали частоту эпизодических и хронических сильных болей, рецидивов, повторных операций, ежедневного приема анальгетиков, ощущения инородного предмета, общую удовлетворенность результатом. Через год ощущение инородного тела у пациентов с самофиксирующейся сеткой отмечалось в 35 (18%) случаях, а при фиксации швами — в 26 (13%) (р=0,3735); болевые ощущения по ВАШ составили соответственно 0,6±1,4 балла против 0,4±1,3 балла, а в анальгетиках нуждались соответственно 5 (2,6%) и 11 (5,6%) человек (р>0,05). При обеих хирургических методиках пластики пахового канала были пациенты, которые испытывали не-удовлетворенность результатами лечения: при использовании самофиксирующийся сетки — 5,2% мужчин, а при фиксации полипропиленовой сетки швами — 4,5% (р=0,5974). Через 5 лет наблюдения достоверных различий по частоте болевого синдрома (7–8%), ощущения инородного тела (11–18%), рецидивов грыж (2–4%), потребности в анальгетиках (1–2%), удовлетворенности исходом операции (93–97%) достоверной разницы между группами получено не было. Поэтому авторы сделали заключение: выбор сетки или метода фиксации не влиял в целом на отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж, особенно в отношении болевых ощущений и рецидивов грыж [24].

В исследовании W.A.R. Zwaans et al. [25] регистрировали появление болевых ощущений в паховой области после герниопластики и частоту рецидивов грыж после использования двух типов сетчатых имплантатов: самофиксирующейся композиционной полурассасывающейся сетки, состоящей из 50% полиэстера и 50% рассасывающейся полимолочной кислоты, и аллотрансплантата из полипропиленовой сетки, зафиксированной швами. Болезненные ощущения в паховой области неуклонно уменьшались на протяжении трех лет в обеих группах, однако к окончанию сроков наблюдения умеренная боль сохранялась у 3,7% человек в каждой группе. Гиперестезия чаще встречалась при пластике пахового канала полипропиленовой сеткой (3,6%). Чувство инородного тела испытывал каждый пятый пациент, у которого была установлена полипропиленовая сетка, тогда как при использовании частично рассасывающейся сетки подобные ощущения встречались у каждого седьмого пациента (р=0,06). В то же время частота рецидивов грыж была почти в 2 раза больше в первой группе и составила 11,5% против 5% во второй (р=0,05). Следовательно, классические хирургические методики паховой герниопластики не всегда уступают современным [25].

Влияние открытой ненатяжной герниопластики на сексуальную и репродуктивную функции

Влияние хирургических вмешательств на сексуальную и репродуктивную жизнь мужчины неоднозначно и может зависеть от типа операции, исходного состояния здоровья конкретного человека [26]. Известно, что наличие грыжи приводит к угнетению сексуальной функции в виде снижения либидо, трудностей в достижении или поддержании эрекции, уменьшения объема спермы и т. д. Как правило, такая ситуация возникает из-за сдавления грыжевым мешком сосудов и нервов семенного канатика, снижения васкуляризации яичка, боли в паховой области.

Чаще после паховой герниопластики сексуальная и репродуктивная функции мужчины восстанавливаются [27]. Однако сексуальная дисфункция может сохраняться как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах. Так, P. Tarchi et al. [28] отметили, что при пластике задней стенки пахового канала без натяжения по Лихтенштейну с использованием самоклеящейся сетки отек мошонки наблюдается у 1% мужчин, что в дальнейшем может привести к нарушению функции яичка. Казалось бы, эта цифра столь мала, что можно не заметить это нежелательное явление. Однако, учитывая количество и популярность ненатяжной паховой герниопластики у мужчин, количество пациентов с данной проблемой получается существенное.

K. Andresen et al. [29] отметили, что 30 (23,2%) пациентов, которым была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, испытывали боль во время сексуальной активности в течение 6 мес. после операции (р=0,034) интенсивностью до 2 баллов по ВАШ.

В датском общенациональном исследовании, проведенном E.K. Aasvang et al. [30], выявлено, что после грыжесечения в паховой области дискомфорт во время полового акта наблюдается у 22,1% пациентов, из них 6,7% отмечали умеренную или сильную боль. Болезненные ощущения во время эякуляции отмечали 12,3% пациентов, причем у каждого четвертого боль была настолько сильной, что они старались избегать сексуальных контактов [30].

Кроме сексуальных дисфункций после герниопластики с использованием аллотрансплантата могут наблюдаться случаи азооспермии из-за обструкции семявыносящего протока [31]. Причины возникновения мужского бесплодия после грыжесечения могут быть разными: прямая травма или компрессия семявыносящего протока; нарушение кровоснабжения яичка. Кроме того, воспалительная реакция организма на «инородное тело» ведет к образованию фиброзных структур, которые сдавливают семенной канатик, хроническая боль и дискомфорт стимулируют выброс катехоламинов, которые угнетают сперматогенез. Поэтому важными правилами хирургии паховых грыж являются деликатная работа со структурами семенного канатика и использование индифферентных материалов.

В последнее время все больше публикаций указывают на безопасность открытой ненатяжной герниопластики у мужчин разных возрастов. Грыжесечение по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ: больше места для манипуляции с анатомическими структурами пахового канала при небольшом разрезе; невысокий риск осложнений, таких как кровотечение, инфицирование, болевой синдром; менее дорогая и менее инвазивная по сравнению с лапароскопическими методиками; более рациональная для грыж большого размера [32].

Заключение

Паховая грыжа остается заболеванием, которое лечится хирургическим путем. При выполнении грыжесечения нужно помнить не только о технических достижениях, обеспечивающих результативность операции, но и об отдаленных результатах, которые отражаются в сохранении качества жизни мужчины. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения паховых грыж с точки зрения комфортной жизни современного мужчины обязывает уделять внимание различным сферам его здоровья. Анализ литературы показал, что больше внимания уделяется контролю боли в послеоперационном периоде [33], профилактике ранних послеоперационных осложнений и терапии хронического болевого синдрома [17, 18]. Однако количество работ, оценивающих качество половой жизни и репродуктивное здоровье у мужчин после пластики пахового канала, немногочисленно. Поэтому необходимо проводить больше клинических исследований в этой области.