Острые, рекуррентные и рецидивирующие инфекции респираторного тракта у детей: вопросы иммунопрофилактики и иммунотерапии | Заплатников А.Л., Гирина А.А., Бурцева Е.И., Леписева И.В., Майкова И.Д., Свинцицкая В.И., Лешик М.В., Короид Н.В., Дубовец Н.Ф.

Введение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями в человеческой популяции [1–3]. При этом наибольшую остроту проблема высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) приобретает у детей с рекуррентными и рецидивирующими инфекциями (РРИ) органов дыхания, что обусловлено не только медицинскими (более тяжелое течение и частые бактериальные осложнения, требующие назначения антибиотиков, риск хронизации и др.), но и социально-педагогическими (снижение успеваемости и необходимость реадаптации к коллективу из-за частых пропусков занятий, психоэмоциональный дискомфорт в семье и др.) и экономическими проблемами [4–6]. Особо следует подчеркнуть, что последние касаются как каждой семьи (упущенная выгода родителей из-за частых больничных листов по уходу за ребенком, дополнительные затраты на лечение и реабилитацию), так и государства в целом, так как в структуре экономических потерь, обусловленных заболеваемостью, ОРИ по-прежнему занимают ведущие позиции [1–3].

Острые респираторные вирусные инфекции и грипп в период пандемии COVID-19

В первый год пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 было отмечено сокращение заболеваемости ОРИ у детей, что привело к снижению внимания к данной проблеме у родителей и части врачей-педиатров. Однако необходимо понимать, что снижение заболеваемости ОРИ у детей в этот период было обусловлено не улучшением здоровья детей и повышением их резистентности к возбудителям сезонных ОРИ, а целым рядом противоэпидемических мероприятий: строгой изоляции больных и контактных до получения отрицательных результатов на SARS-CoV-2, строгого соблюдения режимных мероприятий, максимального сокращения числа контактов, использования индивидуальных средств защиты, прекращения посещения детских дошкольных учреждений, дистанционного обучения школьников и т. д. Особо необходимо отметить, что эксперты предупреждали о том, что в период пандемии COVID-19 возбудители ОРВИ, хотя и с определенными особенностями, но продолжают циркулировать, по-этому, как только будут сниматься ограничительные меры, возможен подъем заболеваемости сезонными респираторными инфекциями [7–11]. В этом плане представляет особый интерес анализ вирусологического мониторинга возбудителей ОРВИ в предпандемический (доковидный) период (2018–2019 гг.), а также в сезонах 2019–2020 гг. (начало пандемии COVID-19) и 2020–2021 гг., который позволил выявить целый ряд особенностей [7, 8]. Так, если в сезоне 2018–2019 гг. в структуре ОРВИ ведущими возбудителями являлись вирусы гриппа, риновирусы и респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы), то в период сезонов 2019–2020 гг. и 2020–2021 гг. SARS-CoV-2 существенно повлиял на активность циркуляции возбудителей ОРВИ. В целом установлено, что в период появления SARS-CoV-2 (2019–2020 гг.) отмечалось снижение активности вирусов парагриппа, аденовирусов, риновирусов и метапневмовирусов. При этом, если в 2019–2020 гг. в тройке ведущих возбудителей ОРВИ помимо SARS-CoV-2 еще были вирусы гриппа и риновирусы, то в 2020–2021 гг. основным возбудителем безоговорочно стал SARS-CoV-2, а риновирусы и вирусы парагриппа выявлялись значительно реже. Отмечено также, что в период 2019–2020 гг. и 2020–2021 гг. «респираторных» сезонов также снижалась активность РС-вирусов Особо следует отметить, что в сезоне 2020–2021 гг. SARS-CoV-2 практически полностью вытеснил из циркуляции вирусы гриппа. В то же время было отмечено необычное смещение периода максимальной активности РС-вирусов c осенне-зимнего на весенний период с пиком заболеваемости на 20-й неделе 2021 г. [12]. При этом, несмотря на снижение активности вирусов гриппа в первый год пандемии COVID-19, Всемирная организация здравоохранения и Министерство здравоохранения РФ настоятельно рекомендовали продолжить активную работу по привлечению населения к вакцинации против гриппа, подчеркивая, что достижение позитивного результата иммунизации возможно только при высоком уровне охвата прививками: не менее 60% среди всего населения и 75% в группах риска [13]. И если в предшествующие сезоны (2020–2021 гг. и 2021–2022 гг.) благодаря работе Минздрава России и Роспотребнадзора в нашей стране удавалось достичь необходимого уровня вакцинации, то в текущем эпидемическом сезоне против гриппа было вакцинировано только 52% населения РФ [14]. Среди основных причин отказа от прививок следует отметить имеющий место у определенной части общества «прививочный нигилизм» [15]. При этом следует обратить особое внимание, что у детей грипп не только имеет риск тяжелого течения, но и может закончиться неблагоприятным исходом. На рисунке 1 представлены данные о количестве летальных исходов от гриппа у детей в США в период с 2018 по 2022 г. [16].

При этом авторы подчеркивают, что истинное значение данных показателей, вероятнее всего, существенно выше, так как в официальные данные включаются только те случаи, когда достоверно верифицирована гриппозная этиология заболевания. Следует обратить внимание на то, что снижение активности SARS-CoV-2 в 2022 г. сопровождалось существенным повышением заболеваемости гриппом и, как следствие, увеличением числа неблагоприятных исходов при гриппе как среди совокупного населения, так и в детской популяции [16]. При этом летальные исходы и тяжелые формы заболевания, как правило, имеют место преимущественно у непривитых пациентов. Наши данные также свидетельствуют о том, что тяжелые формы гриппа значительно чаще встречаются у непривитых — среди детей с лабораторно подтвержденным гриппом, госпитализированных по тяжести состояния, только 6,9% были вакцинированы против гриппа. При этом основной причиной низкого уровня вакцинации этих детей являлся отказ их родителей от иммунизации [12].

В то же время в тех случаях, когда прививочная работа проводится планомерно, с активным подключением родителей, общественности и средств массовой информации, возможно переломить родительский «прививочный нигилизм» и достичь необходимого уровня охвата прививками, даже в период пандемии. Так, ранее нами было показано, что благодаря проведенной работе в г. Ханты-Мансийске в 2020 г. был обеспечен 100% охват иммунизацией детей против гриппа. При этом не меньшее внимание уделялось и другим прививкам в рамках Национального календаря профилактических прививок, в том числе и против пневмококковой инфекции: так, в 2020 г. вакцинация и ревакцинация детей против пневмококковой инфекции были выполнены в полном объеме [12]. Следует подчеркнуть, что снижению заболеваемости ОРИ у детей раннего возраста и из групп риска, помимо вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, способствует и иммунизация против Hib-инфекции, которая позволяет предотвратить развитие данных инфекций и уменьшить частоту тяжелых и осложненных форм заболеваний. На сегодняшний день имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что одним из важнейших путей снижения у детей инфекционной, в том числе и респираторной, заболеваемости является активная специфическая иммунопрофилактика [17, 18]. Однако, учитывая ограниченные возможности вакцинации против ОРИ (грипп, пневмококковая и Hib-инфекции), для снижения респираторной заболеваемости у детей используются неспецифические иммунопрофилактические лекарственные средства (иммуномодуляторы). Наиболее высоким уровнем эффективности и безопасности среди иммуномодуляторов с позиций доказательной медицины характеризуются бактериальные лизаты (БЛ), к которым относятся препараты для системного (ОМ-85 и др.) и для местного (ИРС 19, Имудон и др.) применения [19–44].

Бактериальные лизаты: механизм действия (современные представления)

Традиционные представления о механизме действия БЛ и, соответственно, лечебно-профилактической эффективности указанных препаратов основаны на их доказанном позитивном влиянии на врожденный и приобретенный (адаптивный) иммунитет. Следует подчеркнуть, что имеется достаточный объем убедительных данных, свидетельствующих о том, что иммуномодулирующий эффект БЛ обусловлен входящими в их состав антигенами, а также неантигенными компонентами клеточной стенки бактерий (липополисахариды, протеогликаны), оставшимися неповрежденными после технологического бактериолизиса. При этом было установлено, что антигены, входящие в состав препаратов, положительно влияют на выработку антител, преимущественно в системе местного иммунитета, а фрагменты клеточной стенки бактерий стимулируют фагоцитоз, повышают продукцию интерферона, лизоцима и других биологически активных веществ [19–27].

В последние десятилетия представления о фармакодинамике БЛ существенно расширились благодаря открытию более тонких механизмов распознавания иммунитетом различных микроорганизмов. Так, были расшифрованы процессы взаимодействия клеток врожденного иммунитета с консервативными молекулами клеточной стенки бактерий, которые не обладают антигенными свойствами, но являются патоген-ассоциированными молекулярными паттернами — РАМР (Pathogen-Associated Molecular Patterns). Оказалось, что липополисахариды и протеогликаны клеточной стенки бактерий относятся к РАМР-молекулам. При этом было доказано, что указанные РАМР-молекулы распознаются циркулирующими в кровотоке нейтрофилами и моноцитами, а также тканевыми макрофагами. Особо следует отметить, что это распознавание является строго специфичным и обусловлено особыми рецепторами, находящимися на поверхности нейтрофилов, моноцитов и тканевых макрофагов. Указанные рецепторы относятся к толл-подобным рецепторам (Toll-Like Receptors, TLR). При этом отмечена строгая специфичность TLR к определенным структурам клеточной стенки бактерий. Так установлено, что TLR-2 комплементарны протеогликанам, а TLR-4 — липополисахаридам. Взаимодействие TLR нейтрофилов, моноцитов и тканевых макрофагов с протеогликанами и липополисахаридами бактериальной стенки является инициирующим в процессе обнаружения чужеродных структур (т. е. бактерий) в организме. Это распознавание не связано с антигенными структурами бактерий, поэтому является универсальным и направлено на активацию врожденного иммунитета и созревание дендритных клеток. В результате происходит стимуляция фагоцитоза и активация натуральных киллеров, что сопровождается повышением продукции различных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 2, ИЛ-10, ИЛ-12, интерфероны) [25–33].

Благодаря потенцированию функциональной активности натуральных киллеров и увеличению продукции интерферона создаются условия для торможения репликации вирусов в случае их поступления в организм. В свою очередь, повышение эффективности фагоцитоза препятствует размножению и распространению бактерий, а возрастание продукции указанных выше цитокинов способствует подключению адаптивного иммунитета к процессу иммунного реагирования. Так, отмечено, что на фоне применения БЛ одновременно с активацией механизмов врожденного иммунитета на дендритных клетках возрастает экспрессия костимулирующих молекул, а на лимфоцитах повышается чувствительность рецептора к ИЛ-2. Все это инициирует презентацию бактериальных антигенов Т- и В-лимфоцитам. Благодаря этому клоны тех Т- и В-лимфоцитов, рецепторы которых комплементарны антигенам, начинают активно дифференцироваться, что является отражением старта адаптивного иммунного ответа на распознанные антигены (формирование приобретенного иммунитета). В результате этого В-лимфоциты, рецепторы которых комплементарны бактериальным антигенам, содержащимся в БЛ, дифференцируются до плазмоцитов, которые начинают продуцировать антитела к распознанным антигенам [25–33].

В дальнейшем, после уточнения роли мурамил-дипептида (МП) — основной структурной единицы протеогликанов бактериальной стенки — наше понимание механизмов иммуномодулирующего действия БЛ существенно расширилось. Так, было установлено, что рецептором для МП является лейкоцитарный внутриклеточный белок NOD2 (Nucleotide-binding Oligomerization Domain containing 2). Взаимодействие МП с NOD2 приводит к активации универсального фактора транскрипции NF-kB (Nuclear Factor Kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), контролирующего экспрессию генов иммунного ответа и апоптоза, а также активирующего белок 1 (Activating Protein-1, АP-1), играющего важную роль в клеточной пролиферации, и регуляторных факторов интерферона 5 и 7 (Interferon Regulatory Factor, IRF5, IRF7). Кроме этого, усиливается экспрессия генов ИЛ (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18), фактора некроза опухоли и интерферона α/β. Высказывается предположение, что именно за счет этого сохраняется протективный противовирусный эффект после окончания курса приема БЛ [33–36].

Еще одним из возможных механизмов длительного сохранения профилактического эффекта БЛ после отмены препаратов является активно изучаемый в настоящее время феномен тренированного иммунитета. Предполагается, что в основе тренированного иммунитета лежит эпигенетическая модификация, которая отмечается в клетках врожденного иммунитета (моноциты, натуральные киллеры, тканевые макрофаги) при их взаимодействии с РАМР-молекулами, содержащимися в БЛ. Установлено, что при эпигенетической модификации отмечается усиление экспрессии определенных генов, которое не связано с нарушениями последовательности нуклеотидов в ДНК. При этом в формировании эпигенетической модификации обсуждается роль NOD-рецепторов, распознающих МП — центральную структуру РАМР-молекул клеточной стенки бактерий. В процессе взаимодействия NOD-рецепторов и РАМР-молекул, содержащихся в БЛ, в клетках врожденного иммунитета происходит активация транскрипционных факторов (NF-kB и др.). Это сопровождается активацией эпигенетических ферментов и метаболическим репрограммированием моноцитов, натуральных киллеров и тканевых макрофагов, результатом которого является модификация гистонов и ремоделирование хроматина. Благодаря этому укладка нитей ДНК в гистонах становится менее плотной, что увеличивает доступность эпигенетических энзимов к определенным фрагментам ДНК. Это способствует более быстрой и выраженной экспрессии генов, отвечающих за активацию факторов врожденного иммунитета, в случае проникновения возбудителей в организм в последующие периоды после окончания курса приема БЛ [37, 38].

Таким образом, лечебно-профилактическая эффективность БЛ обусловлена их комбинированным иммуномодулирующим механизмом действия, связанным с одновременной активацией врожденного и адаптивного иммунитета. При этом длительное сохранение позитивного влияния БЛ на состояние врожденного иммунитета после окончания лечения становится более понятным с учетом расшифровки тонких механизмов БЛ на молекулярном уровне (взаимодействие РАМР-молекул с NOD-рецепторами, приводящее к активации факторов транскрипции и эпигенетической модификации, способствующих формированию тренированного иммунитета) [32–38].

Топические БЛ при острых, рекуррентных и рецидивирующих инфекциях респираторного тракта: лечебно-профилактическая эффективность в педиатрической практике

К топическим БЛ относятся такие препараты, как ИРС 19 и Имудон [39, 40]. При этом О.В. Калюжин [27], обсуждая клинико-иммунологическую эффективность указанных топических БЛ, обращает внимание на особенности их механизма действия. Автор подчеркивает, что главной ареной их фармакологических эффектов является зона первичного контакта со слизистой верхних дыхательных путей (слизистая носа — для ИРС 19, слизистая ротоглотки — для Имудона). Благодаря этому место непосредственного воздействия препарата на слизистую становится мишенью миграции В-лимфоцитов, распознающих бактериальные антигены, представленные в БЛ, после окончательной дифференцировки B-лимфоцитов в плазмоциты. Именно это определяет повышение продукции специфических антител в системе местного иммунитета, особенно в местах первичного взаимодействия препарата со слизистой («эффект хоминга») и обусловливает высокую лечебно-профилактическую эффективность топических БЛ.

Эффективность топических БЛ убедительно подтверждена многолетней клинической практикой и результатами клинических исследований, свидетельствующими о достоверном снижении заболеваемости ОРИ, частоты рекуррентных и уменьшении обострений рецидивирующих заболеваний респираторного тракта [27, 31, 32, 41–54]. Для оценки лечебно-профилактической эффективности анализируемых топических БЛ предлагаем отдельно охарактеризовать каждый из них, а также рассмотреть результаты клинических исследований, в которых проводилось изучение переносимости и эффективности каждого из этих препаратов.

Топический БЛ ИРС 19 выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит смесь лизатов таких бактерий, как Streptococcus pneumoniae, type I; Streptococcus pneumoniae, type II; Streptococcus pneumoniae, type III; Streptococcus pneumoniae, type V; Streptococcus pneumoniae, type VIII; Streptococcus pneumoniae, type XII; Haemophilus influenzae, type B; Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae; Staphylococcus aureus ss aureus; Acinetobacter calcoaceticus; Moraxella catarrhalis; Neisseria subflava; Neisseria perflava; Streptococcus pyogenes group A; Streptococcus dysgalactiae group C; Enterococcus faecium; Enterococcus faecalis; Streptococcus group G. Показаниями к назначению препарата ИРС 19 являются лечение острых и хронических и профилактика хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов. Препарат разрешен к применению у детей начиная с 3-месячного возраста. Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к препарату или его компонентам, а также аутоиммунные заболевания [39].

Эффективность, хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности препарата ИРС 19 были продемонстрированы в ряде отечественных и зарубежных клинических исследований [41–50]. Наш опыт применения препарата ИРС 19 подтверждает результаты исследований, проведенных другими авторами. В открытом контролируемом рандомизированном исследовании нами была изучена клинико-иммунологическая эффективность топического БЛ ИРС 19 у 50 детей (возраст от 3,5 года до 5 лет) с РРИ, посещающих дошкольный организованный коллектив [47]. Основную группу составили 22 ребенка, которым кроме стандартных общеукрепляющих мероприятий был назначен препарат ИРС 19 (продолжительность курса 2 нед., режим дозирования соответствовал инструкции по медицинскому применению [39]). В группе сравнения (n=28) использовали только общие оздоровительные мероприятия. Установлено, что применение препарата ИРС 19 приводило к существенному повышению индуцированной продукции интерферона α (ИФН-α). При этом в основной группе восстановление способности лейкоцитов к адекватному синтезу ИФН-α было отмечено у 66,7% детей (средние геометрические титры ИФН-α 5,3 log₂, концентрация 57,7 МЕ/мл), в то время как в группе сравнения — только у 33,3% (средние геометрические титры ИФН-α 3,2 log₂,_{концентрация 14,6МЕ/мл) (p<0,05).}

Особо следует подчеркнуть, что выявленная у детей положительная иммунологическая динамика на фоне применения ИРС 19 сопровождалась длительным терапевтическим эффектом. Мониторинг за исследуемыми пациентами в течение 15 мес. позволил установить, что частота ОРИ в течение одного года после окончания лечения снизилась почти в 2 раза — на 42,6% в основной группе и на 14,8% в группе сравнения (р<0,05). При этом снижение заболеваемости ОРИ сопровождалось значительным уменьшением рецидивов хронических заболеваний носоглотки и сокращением использования антибиотиков. Особо необходимо отметить, что максимально выраженные межгрупповые различия заболеваемости ОРИ имели место в течение первых трех месяцев наблюдения. Таким образом, можно сделать вывод о том, что максимальный профилактический эффект препарата сохраняется как минимум в течение трех месяцев после применения. Так, в этот период дети, получавшие ИРС 19, болели ОРИ в 1,86 раза реже по сравнению с детьми из группы сравнения (р<0,05). Следует обратить внимание, что у детей основной группы за счет снижения частоты ОРИ сокращалось и число пропусков посещения детского коллектива — посещаемость в 1-й год мониторинга возросла на 43,8% по сравнению с исходным периодом. В группе же сравнения посещаемость детского коллектива увеличилась лишь на 16,9% (р<0,05). Анализ результатов применения препарата позволил сделать вывод о его хорошей переносимости и отсутствии в ходе исследования побочных эффектов и нежелательных явлений (НЯ) [47].

Далее в открытом рандомизированном контролируемом исследовании мы изучали профилактическую эффективность препарата ИРС 19 у детей дошкольного возраста с РРИ верхних дыхательных путей в условиях формирования нового организованного коллектива, используя препарат в качестве средства для экстренной иммунопрофилактики [48]. Препарат назначали с момента заезда детей в пульмонологический санаторий, все дети (n=41, возраст от 3 до 6 лет) находились на санаторном оздоровлении. Дети основной группы (n=24) с момента поступления в санаторий в качестве экстренной иммунопрофилактики на протяжении двух недель принимали ИРС 19 согласно инструкции по медицинскому применению [39]. Установлено, что применение ИРС 19 сопровождалось снижением заболеваемости ОРИ и способствовало существенному уменьшению частоты обострений хронических очагов инфекции в носоглотке, уменьшая необходимость использования системных антибиотиков. Так, за время пребывания в санатории эпизоды ОРИ у детей основной группы имели место только в 22,0% случаев, тогда как в группе сравнения — в 41,1% (индекс эпидемиологической эффективности ИРС 19 равен 1,87, коэффициент эпидемиологической эффективности — 46,3%) (p<0,05). Во всех случаях препарат переносился хорошо, побочных эффектов и НЯ отмечено не было [48]. Применение препарата ИРС 19 в качестве средства экстренной иммунопрофилактики у детей с РРИ в период адаптации к новому коллективу позволило не только существенно снизить заболеваемость ОРИ и частоту обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, но и повысить уровень реализации восстановительного лечения (программа санаторной реабилитации в полном объеме была реализована у 87,5% детей из основной группы против 64,7% детей из контрольной группы, р<0,05). Таким образом, проведенные нами исследования и результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют о высокой лечебно-профилактической эффективности и хорошей переносимости БЛ ИРС 19 у часто болеющих детей, а также у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и бронхов [27, 31, 32, 41–50].

К топическим БЛ относится также препарат Имудон, который выпускается в виде таблеток для рассасывания и содержит смесь лизатов Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus delbrueckii ss lactis, Lactobacillus fermentum, Streptococcus pyogenes groupe A, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Staphylococcus gordonii, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum ss fusiforme, Candida albicans. Топический БЛ Имудон разрешен для применения у детей с трехлетнего возраста. Показаниями к назначению препарата Имудон являются лечение и профилактика заболеваний ротоглотки (тонзиллит, фарингит, стоматит, глоссит, гингивит, парадонтит, парадонтоз и др.), а также предоперационная подготовка и послеоперационный период после тонзилэктомии. Противопоказаниями к использованию топического БЛ Имудон являются повышенная чувствительность к препарату или его компонентам в анамнезе, аутоиммунные заболевания [40]. О.В. Калюжин [27] отметил, что включение в состав препарата Имудон лизатов бактерий рода Lactobacillus, вероятно, потенцирует противовоспалительные эффекты препарата, а добавление к ним фрагментов клеточной стенки разрушенных C. albicans способно потенцировать стимулирующее действие противоинфекционного врожденного иммунного ответа [27].

Теоретические предположения подтверждаются результатами клинических исследований, свидетельствующих о том, что применение препарата Имудон сопровождается положительным клиническим эффектом (как лечебным, так и профилактическим) при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях ротоглотки [51–54].

Так, Л.А. Лучихин и соавт. [51] показали, что назначение топического БЛ Имудон способствует более быстрому купированию болевого синдрома и других воспалительных проявлений при тонзиллофарингите. В свою очередь, Т.И. Гаращенко и соавт. [52] изучали влияние препарата Имудон на течение хронического тонзиллита у 48 детей в возрасте от 5 до 10 лет, из которых у 42% отмечалась гипертрофия небных миндалин 3-й степени. Было установлено, что после проведенного лечения имело место значительное улучшение микробного пейзажа слизистой ротоглотки, выражающееся в снижении степени обсемененности такими возбудителями, как, например, S. aureus, C. albicans. На фоне терапии было достигнуто существенное (в 3 раза) снижение частоты контаминации слизистых S. pyogenes [52].

Т.И. Гаращенко и соавт. [52] отметили позитивное влияние топического БЛ Имудон на микробный пейзаж ротоглотки, выражающееся в уменьшении носительства S. pyogenes у детей с хроническим тонзиллитом, что впоследствии могло снизить потребность в хирургическом лечении и позволить сохранить лимфоидную ткань у таких детей. Количество детей с гипертрофией небных миндалин 3-й степени сократилось в 2,5 раза. В целом отмечалось существенное уменьшение числа рецидивов заболевания и эпизодов ОРИ. Авторы отметили, что 94% наблюдаемых детей ответили позитивной клинической динамикой на проводимую терапию [52].

О.В. Кладова и соавт. [53] изучили клинико-микробиологическую эффективность препарата Имудон у 50 детей (от 3 до 14 лет) из группы часто болеющих детей в период, когда они переносили ОРИ средней тяжести. Клиническими проявлениями ОРИ при этом являлись симптомы острого тонзиллофарингита (27 детей) и острого стенозирующего ларинготрахеобронхита (23 ребенка). У детей, применявших топический БЛ Имудон, продолжительность основных клинических симптомов сокращалась в 1,5–2 раза по сравнению с данным показателем у детей, получавших только базисную терапию без включения исследуемого препарата. Максимальный клинический эффект был отмечен уже на 2-е сутки приема препарата Имудон у 56% детей. При экспертной балльной оценке у пациентов из основной группы в большинстве (93%) случаев клинический эффект был отличным, у 7% — хорошим, в то время как в группе сравнения — у 60 и 20% соответственно; кроме того, у 20% пациентов группы сравнения клинический эффект был слабо выражен. На фоне терапии препаратом Имудон отмечен санирующий эффект — снижалась частота контаминации слизистой ротоглотки C. albicans и патогенной бактериальной флорой.

Проведенное лечение характеризовалось не только клиническим улучшением, но и восстановлением количественного и качественного состава нормофлоры ротоглотки. Авторы подчеркнули хорошую переносимость препарата Имудон и отсутствие побочных эффектов и НЯ при его использовании у детей [53].

Комбинированная иммунопрофилактика ОРВИ и гриппа

Среди многих причин недостаточного охвата детей прививками особое место занимают временные медицинские отводы, которые обусловлены интеркуррентными заболеваниями, развившимися незадолго до планируемой вакцинации. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев этими интеркуррентными заболеваниями являются ОРИ, мы предприняли различные меры по снижению их заболеваемости в преддверии запланированной прививки. При этом максимальный эффект был отмечен в тех случаях, когда в качестве профилактических средств использовали препараты-иммуномодуляторы. Следует обратить особое внимание на то, что анализ результатов исследований, проведенных нами в 90-е годы прошлого столетия, показал, что если ребенок с РРИ респираторного тракта в предвакцинальный период получал рибосомальный иммуномодулятор или топический БЛ ИРС 19, то благодаря эффективному предупреждению ОРВИ существенно сокращалась частота временных медицинских отводов, что увеличивало охват прививками. Это, в свою очередь, позволяло сформировать эффективный коллективный иммунитет и существенно уменьшить риск заболевания не только вакцинированных, но и непривитых детей из данного детского коллектива. Кроме того, было отмечено, что в результате указанной комбинированной иммунизации имело место и снижение частоты ОРИ в поствакцинальный период. Оказалось, что последнее благоприятно влияло на отношение родителей к вакцинации и позволяло преодолеть их «прививочный нигилизм» (рис. 2) [55].

На основании полученных данных нами был разработан метод комбинированной иммунопрофилактики гриппа и других ОРВИ, который впоследствии был запатентован и с успехом внедрен в широкую практику [55]. Дальнейшее использование указанного метода комбинированной иммунопрофилактики показало его высокую эффективность в предупреждении ОРВИ у детей, только начинающих посещать организованный детский коллектив, или у детей в период адаптации к новому организованному коллективу, а также у детей с РРИ или рецидивирующими заболеваниями органов дыхания.

Заключение

Представленные в статье данные свидетельствуют о том, что иммунопрофилактика и иммунотерапия являются важным звеном в комплексной программе по снижению заболеваемости детей ОРВИ, а также уменьшению у них частоты РРИ и обострений при рецидивирующих/хронических заболеваниях органов дыхания. При этом обязательным условием является вакцинация детей против гриппа, пневмококковой и Hib-инфекции в рамках Национального календаря профилактических прививок. Для профилактики ОРИ у детей могут быть с успехом использованы неспецифические иммунопрофилактические средства, среди которых наибольшую доказательную базу имеют БЛ. Особое место при этом занимают топические БЛ. Анализ результатов представленных клинических исследований позволяет сделать вывод о высокой лечебно-профилактической эффективности и хорошей переносимости топических БЛ ИРС 19 и Имудон. Принимая во внимание, что максимального превентивного эффекта по снижению ОРИ у детей с РРИ органов дыхания можно достичь, используя комбинированную иммунизацию (вакцинация + неспецифическая иммунопрофилактика), в качестве неспецифического иммунопрофилактического средства с успехом могут быть использованы топические БЛ ИРС 19 и Имудон.

Сведения об авторах:

Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Гирина Асия Ахмедовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, педиатрии и инфекционных болезней БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Бурцева Елена Ивановна — д.м.н., заведующая лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России; 123098, Россия, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18; ORCID iD 0000-0003-2518-6801.

Леписева Инга Владимировна — главный врач ГБУЗ «ДРБ»; 185000, г. Петрозаводск, ул. Парковая, д. 58; ORCID iD 0000-0001-8989-6103.

Майкова Ирина Дмитриевна — к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ»; 125373, Россия, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28; ORCID iD 0000-0003-2700-2607.

Свинцицкая Виктория Иосифовна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.

Лешик Мария Владимировна — ассистент кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-9331-1419.

Короид Наталья Викторовна — заведующая инфекционным отделением № 3 ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ»; 125373, Россия, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28.

Дубовец Наталия Федоровна — заведующая приемным отделением ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ»; 125373, Россия, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28; ORCID iD 0000-0003-3278-4797.

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 26.12.2022.

Поступила после рецензирования 20.01.2023.

Принята в печать 12.02.2023.

About the Authors:

Andrey L. Zaplatnikov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Vice-rector for academic affairs, Head of the Prof. V.V. Gavryushov Department of Neonatology; Professor of the Acad. G.N. Speransky Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Asiya A. Girina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pharmacology, Pediatrics and Infectious Diseases, Khanty-Mansiysk State Medical Academy; 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Elena I. Burtseva — Dr. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Influenza Etiology and Epidemiology, D.I. Ivanovsky Institute of Virology, N.F. Gamaleya National Research Center of Epidemiology and Microbiology; 18, Gamaleya str., Moscow, 123098, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2518-6801.

Inga V. Lepiseva — Chief Doctor, Children’s Republican Hospital; 58, Parkovaya str., Petrozavodsk, 185000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8989-6103.

Irina D. Maykova — C. Sc. (Med.), Deputy Chief Doctor for Clinical Care, Z.A. Bashlyaeva Children’s City Clinical Hospital; 28, Geroev Panfilovtsev str., Moscow, 125373, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2700-2607.

Victoria I. Svintsitskaya — C. Sc. (Med.), associate professor of the Acad. G.N. Speransky Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.

Maria V. Leshik — assistant of the Acad. G.N. Speransky Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9331-1419.

Natalia V. Koroid — Head of Infectious Diseases Department No. 3, Z.A. Bashlyaeva Children’s City Clinical Hospital; 28, Geroev Panfilovtsev str., Moscow, 125373, Russian Federation.

Nataliya F. Dubovets — Head of the Admission Department, Z.A. Bashlyaeva Children’s City Clinical Hospital; 28, Geroev Panfilovtsev str., Moscow, 125373, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3278-4797.

Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 26.12.2022.

Revised 20.01.2023.

Accepted 12.02.2023.