Особенности психоэмоционального статуса у больных атопическим дерматитом | Мухачева Д.А., Разнатовский К.И., Соболев А.В.

Введение

Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее воспалительное мультифакторное заболевание кожи со сложным этиопатогенезом, проявляющееся сухостью и воспалением кожи, интенсивным зудом, которое может усугубляться многими триггерными факторами, такими как аллергены, инфекции, сезонные и климатические изменения или психологический стресс [1]. АтД, оказывающий значительное влияние на качество жизни пациентов, привлекает внимание многих ученых, исследования которых направлены на изучение сложных клеточных и молекулярных механизмов и выявление новых путей лечения заболевания [2].

В настоящее время АтД является одним из самых распространенных кожных заболеваний во всем мире. Его распространенность увеличивается особенно быстро в развитых странах, где АтД поражает до 20% населения детского возраста и обнаруживается у 2,1–4,9% взрослой популяции. При этом почти половина случаев диагностируется в возрасте до 1 года, а более чем у трети пациентов заболевание сохраняется на протяжении взрослой жизни. АтД часто клинически усугубляется стрессом и тревогой; многими постулируется, что пациенты имеют особенности личности, они более склонны к тревоге [1].

На сегодняшний день выявлен ряд нейропептидов и нейротрансмиттеров, являющихся «химическим» субстратом, обеспечивающим взаимодействие кожи, нейроэндокринной и иммунной систем [2]. Идентификация биохимических биомаркеров позволяет определить риск развития заболевания, а также прогнозировать прогрессирование АтД, отслеживать его активность и клинический ответ на терапию [3]. Отмечена важная роль в патогенезе АтД системы моноаминергических нейротрансмиттеров, участвующих, помимо этого, в формировании и функционировании всех психических процессов (эмоций, мышления, восприятия и др.) [4]. Серотонин при этом считается одним из наиболее важных медиаторов, ответственных за взаимодействие кожи, нейроэндокринной и иммунной систем. Стресс и тревога могут ухудшить течение АтД через серотониновую систему. В ответ на стресс активация нейропептидных медиаторов в головном мозге, эндокринных органах и периферической нервной системе напрямую влияет на иммунные и резидентные клетки кожи. Эти предположения доказывает ряд исследований. Так, в публикации N. Lind et al. [5] показано повышение уровней стресса, истощения и тревожности при аллергической астме и АтД в сравнении с показателями у пациентов с неаллергической астмой, аллергическим ринитом и у группы контроля, при этом наблюдалась выраженная тенденция групповых различий уровня депрессии и беспокойства за свое здоровье. Таким образом, можно предположить прямое влияние пониженного уровня серотонина как на обострение основного заболевания, так и на психосоматический статус пациентов с АтД.

Согласно результатам исследования Ю.А. Попович и В.П. Федотова, при стабильном состоянии кожи наблюдалось подавление серотониновой ветви метаболизма в сыворотке крови, тогда как при обострении дерматоза было более выражено подавление серотониновой ветви метаболизма и повышение содержания серотонина в тромбоцитах [6]. А.К. Jaworek et al. [7] обращают внимание на когнитивные и аффективные проблемы у пациентов с АтД, которые могут ухудшить течение кожного заболевания. Содержание серотонина было значительно ниже у больных с тяжелой формой АтД, а также наблюдалась связь между содержанием серотонина и оценкой депрессии, чего не было отмечено в контрольной группе. Авторами сделан вывод, что тяжелая форма АтД, выражающаяся в усилении поражения кожи, связана с депрессией и снижением содержания серотонина в сыворотке крови. Противоположные данные были получены в исследовании А. Rasul et al. [8], которые сообщали, что пациенты с АтД имеют высокие уровни серотонина. Более того, было обнаружено, что уровни этого нейротрансмиттера положительно коррелируют с тяжестью заболевания [8]. Положительные и отрицательные корреляции были обнаружены между серотонинергическими маркерами и SCORAD, воспалением, интенсивностью зуда, чертами тревоги и оценкой депрессии.

Цель исследования: оценить уровень серотонина у взрослых больных АтД, изучить их психоэмоциональный статус в зависимости от концентрации серотонина в сыворотке крови при обострении и ремиссии АтД.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование, в рамках которого выполнено психодиагностическое и клинико-лабораторное обследование 168 пациентов с АтД, из них 105 (62,5%) женщин и 63 (37,5%) мужчины, в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 34,9±13,5 года), отобранных в результате скрининга. Все пациенты проходили стационарное или амбулаторное лечение на базе I дерматовенерологического отделения микологической клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с октября 2018 г. по февраль 2023 г. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. На проведение исследования было получено разрешение локального этического комитета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Была проведена оценка результатов психодиагностического и клинико-лабораторного обследования выборки пациентов с АтД в динамике наблюдения: на этапе обострения заболевания (госпитализация) и на этапе наступления ремиссии (выписка — последний день стационарного лечения).

Для оценки уровня серотонина всем обследованным проводили двукратный забор периферической крови. Использовали венозную кровь, взятую из кубитальной вены в количестве 5 мл в одно и то же время утром (09:00) натощак. За 30 мин до взятия крови пациент находился в покое. Исследование выполняли на анализаторе SHIMADZULC-20-HPLC (Япония) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Тяжесть кожных поражений оценивали с помощью индексов SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) и Eczema Area and Severity Index (EASI).

Психоэмоциональный статус оценивали по шкалам: дерматологический индекс качества жизни (DLQI); тест-опросник депрессии (BDI); методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Zung (в адаптации Т.И. Балашовой); шкала тревоги Спилбергера — Ханина (STAI); госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Кроме того, в исследование была включена группа контроля, состоящая из 37 здоровых добровольцев, среди них 21 (56,7%) женщина и 16 (43,2%) мужчин, в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 37,1±15,6 года).

Сравниваемые группы пациентов с АтД и здоровых лиц статистически значимо не отличались по полу и возрасту.

Для статистического анализа полученных данных применяли программу Statistica 10. Проверка выборки на нормальность с помощью критерия Колмогорова — Смирнова показала нормальное распределение (параметрическое). В связи с этим данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Для сравнения показателей между анализируемыми группами применяли критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка психодиагностического и лабораторно-клинического обследования выборки пациентов с АтД (n=168) в зависимости от стадии заболевания позволила выявить снижение в динамике всех величин по шкалам оценки психоэмоционального состояния, уровня серотонина, а также площади распространения и тяжести сыпи (см. таблицу).

Так, согласно полученным результатам оценки тяжести АтД у пациентов в фазах обострения и ремиссии установлено статистически значимое динамическое снижение показателей по шкалам SCORAD и EASI (р<0,001 в обоих случаях).

Показатели ситуативной и личностной тревожности имели статистически значимое динамическое снижение с высокого уровня тревожности в фазе обострения до умеренного в ремиссию (р<0,001 и р<0,04 соответственно) и не отличались от таковых в группе контроля (р=0,54 и р=0,09 соответственно).

Дерматологический индекс качества жизни как критерий оценки эффективности лечения дерматологического заболевания показал снижение жалоб у пациентов с АтД в динамике с 16,1±6,2 до 9,1±5,7 балла (р<0,001).

Оценка уровня депрессии у пациентов с АтД по шкале депрессии Бека показала ее снижение с легкой депрессии (субдепрессия)) до полного отсутствия депрессивных симптомов. Эти данные подтверждаются и показателями по шкале Zung (р<0,001).

По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) установлено стойкое снижение уровня тревожно-депрессивного расстройства в динамике. При этом у пациентов с АтД на этапе скрининга (при обострении заболевания) наблюдали повышение концентрации серотонина в сыворотке крови — в среднем 107,8±50,1 нг/мл при референсных значениях 36,0–82,0 нг/мл, этот показатель достоверно превышал значения на этапе выписки — 57,9±19,06 нг/мл (р<0,001).

Таким образом, в период обострения АтД снижается качество жизни пациентов, нарушается их психоэмоциональное состояние. В этот период у больных регистрируют высокие баллы по шкале оценки тяжести АтД, более высокие показатели площади распространения и тяжести сыпи и повышенное содержание серотонина в сыворотке крови при сравнении с анализируемыми показателями на этапе ремиссии, когда они приблизились к значениям группы контроля.

Для того чтобы установить связь уровня серотонина с показателями психоэмоционального статуса при АтД, всех пациентов с АтД (n=168) разделили на подгруппы в зависимости от содержания серотонина в сыворотке крови:

1-я подгруппа (n=77) — с показателями серотонина в сыворотке крови на этапе госпитализации в пределах референсных значений (36,0–82,0 нг/мл);

2-я подгруппа (n=6) — ниже референсных значений (<36,0 нг/мл);

3-я подгруппа (n=85) — выше референсных значений (>82,0 нг/мл).

Средний показатель ситуативной тревожности у пациентов АтД с разным уровнем серотонина и у здоровых лиц составил 46,1±8,3 балла (высокая тревожность) в 1-й подгруппе, 49,3±8,7 балла (высокая тревожность) во 2-й подгруппе, 43,3±9,3 балла (умеренная тревожность) в 3-й подгруппе.

В контрольной группе показатель уровня ситуативной тревожности составил 41±9,9 балла (умеренная тревожность). Выявлены статистически значимые отличия уровня ситуативной тревожности между 2-й и 3-й подгруппами, а также между 2-й подгруппой и группой контроля на уровне р<0,001, что четко видно на диаграмме размаха (см. рисунок, A).

Средний показатель личностной тревожности у пациентов с АтД с разным уровнем серотонина и у здоровых лиц составил соответственно 47,6±8,7 балла (очень высокая тревожность) в 1-й подгруппе, 46,5±10,6 балла (высокая тревожность) во 2-й подгруппе и 46,4±8,7 балла (высокая тревожность) в 3-й подгруппе. В группе контроля средний уровень личностной тревожности составил 42,9±12,1 балла (умеренная тревожность). Выявлены статистически значимые отличия в уровне личностной тревожности между каждой из подгрупп и группой контроля на уровне р<0,001 (см. рисунок, B).

Средний показатель DLQI у пациентов с АтД с разным уровнем серотонина составил 15,6±6,3, 17,1±4,5 и 17,1±6,3 балла (очень сильное влияние заболевания на жизнь пациента) соответственно в 1–3-й подгруппах (см. рисунок, С). Статистически значимые отличия показателей DLQI между подгруппами пациентов с АтД не выявлены. При этом выявлены статистически значимые отличия показателей DLQI каждой подгруппы по сравнению с группой контроля на уровне р<0,001.

Средний показатель депрессии у пациентов с АтД с разным уровнем серотонина и у здоровых лиц по шкале Beck DI составил 10,8±7,0 балла (легкая депрессия, астено-субдепрессивная симптоматика, невротический уровень) в 1-й подгруппе, 14,1±6,6 балла (легкая депрессия, астено-субдепрессивная симптоматика, невротический уровень) во 2-й подгруппе и 11,4±8,8 балла (отсутствие депрессивных симптомов) в 3-й подгруппе (см. рисунок, D). В группе контроля уровень депрессии составил 5,8±7,1 балла (отсутствие депрессивных симптомов). Были выявлены статистически значимые отличия в уровне депрессии между подгруппами 1 и 2 на этапе госпитализации и группой контроля на уровне р<0,001.

Вариативность выраженности депрессии у пациентов с АтД с разным уровнем серотонина и у здоровых лиц по шкале Zung srDS составила 47,8±9,7 балла (состояние без депрессии) в 1-й подгруппе, 55,0±7,74 балла (легкая депрессия, астено-субдепрессивная симптоматика, невротический уровень) во 2-й подгруппе и 45,5±10,9 балла (состояние без депрессии) в 3-й подгруппе (см. рисунок, Е). В группе контроля показатель выраженности депрессии составил 39,7±11,8 балла (состояние без депрессии). Выявлены статистически значимые отличия в уровне депрессивных состояний между 1-й и 2-й подгруппами и группой контроля на уровне р<0,001 с преобладанием показателя во 2-й подгруппе.

Вариативность показателей тревоги и депрессии по шкале HADS составила 9,3±3,4 балла для тревожности и 5,1±3,3 балла для депрессии (субклинически выраженная тревога и отсутствие значимо выраженных симптомов депрессии) в 1-й подгруппе, 6,8±3,4 и 6,75±2,5 балла соответственно во 2-й подгруппе, 7,6±3,6 и 5±3,5 балла соответственно (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) в 3-й подгруппе (см. рисунок, F, G). В группе контроля эти показатели составили 5,2±3,5 балла для тревожности и 2,3±2,8 балла для депрессии (отсутствие значимо выраженных симптомов тревоги и депрессии). Выявлены статистически значимые отличия в уровне депрессивных состояний между 1-й и 2-й подгруппами и группой контроля на уровне р<0,001.

Результаты проведенного исследования показали снижение дерматологического индекса качества жизни при повышении уровня тревожности и депрессии у 1-й подгруппы пациентов, а также более высокие показатели тревожности и депрессии у пациентов с АтД независимо от концентрации серотонина в сравнении с группой контроля (р<0,001).

Полученные в исследовании данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований [6–10], согласно которым содержание серотонина было значительно ниже у больных с тяжелой формой АтД, а также наблюдалась связь между низким содержанием серотонина и повышенными показателями уровня депрессии. Взаимосвязь между АтД и депрессивными симптомами можно предположить на уровне рассмотрения самого заболевания АтД как отягчающего фактора для депрессивных больных или наоборот. В нейротрансмиссии есть способы, при которых воспалительные молекулы могут влиять на содержание моноаминов, играющих роль в развитии депрессивных симптомов. Цитокины интерлейкин 1β и фактор некроза опухолей могут увеличивать рецепцию серотонина в синаптических щелях, что снижает его доступность и вызывает депрессивное поведение. С этой точки зрения возможна цикличность, двунаправленная причинность, при которой постоянная положительная обратная связь порождает ухудшение обоих факторов.

Планируется продолжить изучение роли нейротрансмиттеров в патогенезе и комплексной терапии АтД на основе учета маркеров тяжести течения заболевания и психоэмоционального состояния пациента.

Заключение

Оценка психоэмоционального статуса у больных АтД в зависимости от концентрации в сыворотке крови серотонина показала снижение дерматологического индекса качества жизни при повышении уровня тревожности и депрессии, при наличии зависимости ухудшения показателей психоэмоционального статуса от снижения уровня серотонина. При этом более легкое течение заболевания было обусловлено наличием более высокой концентрации серотонина и протекало на фоне хорошего психоэмоционального самочувствия пациентов, тогда как тяжелое течение, наоборот, было выявлено при низкой концентрации серотонина и обусловливало развитие тревожно-депрессивного состояния у пациентов с АтД. Полученные данные могут служить основой дальнейшего использования серотонина в качестве биомаркера изменений психоэмоционального состояния пациентов и степени тяжести течения АтД.