Особенности нарушений сна и депрессивные расстройства у пациентов с изолированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и в сочетании с ишемической болезнью сердца

Г.Д. Фадеенко, Е В. Измайлова, Е.О. Крахмалова

Изучены нарушения сна и тяжесть депрессии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) (группа 1) и ГЭРБ (группа 2). В группе 1 нарушения сна диагностированы в 61,54 % случаев, в группе 2 – в 44,83 %. Тяжесть инсомнии и депрессии были более выражены в группе коморбидной патологии и коррелировали с тяжестью ГЭРБ, давностью ИБС, возрастом и массой тела пациента

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ишемическая болезнь сердца, коморбидность, нарушения сна, депрессия

1. Введение

Расстройства сна являются общемировой медико-социальной проблемой, значительно ухудшающей показатели здоровья и качества жизни пациентов различного возраста: от детей [1] до лиц старших возрастных групп [2]. Распространенность данного явления, по результатам многочисленных исследований, в общей популяции составляет 20–48 %. Причинами расстройств сна могут быть изменение физического окружения, неблагоприятная психологическая обстановка, развитие определенных заболеваний. Как правило, больные с нарушениями сна имеют целый ряд коморбидных патологий, что диктует необходимость более серьезного подхода к проблеме, внедрения в общеклиническую практику обязательного скринирования пациентов при помощи специальных опросников для выявления данного патологического состояния.

Жалобы на бессонницу и снижение общего эмоционального статуса, вплоть до явных признаков депрессии – одна из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Одной из причин таких нарушений считают ночной рефлюкс, который может наблюдаться и у здоровых лиц, и более часто встречаться при ГЭРБ [3, 4].

Ночная изжога беспокоит пациентов с ГЭРБ практически в 75 % случаев и значительно ухудшает их качество жизни. И, прежде всего, за счет невозможности релаксации организма во время полноценного сна. Крупное эпидемиологическое исследование «The 2006 US National Health and Wellness Survey» показало, что 88,9 % пациентов с ГЭРБ имели ночную симптоматику, 68,3 % – трудности со сном, 49,1 % – проблемы с засыпанием и 58,3 % – прерывистый сон [5].

В свою очередь, известно, что ночные рефлюксы могут провоцировать приступ стенокардии у пациентов, которые наряду с ГЭРБ имеют ишемическую болезнь сердца (ИБС). Данное заболевание является причиной нарушений циркадных ритмов человека. У больных ИБС наряду с нарушением циркадных ритмов наблюдаются нарушения сна, часто сопровождающиеся психическими расстройствами, что в совокупности утяжеляет течение патологии.

Есть данные, что около 20 % инфарктов миокарда и 15 % случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из–за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне [6].

2. Обоснование исследования

Несмотря на высокую значимость, проблема нарушений сна и депрессивных расстройств, при сочетании ГЭРБ и ИБС практически не изучена. Анализ литературы показал, что, как правило, внимание исследователей уделяется изучению взаимосвязи нарушений сна и тревожно-депрессивных расстройств при какой-то одной из патологий. В то же время, сочетание ГЭРБ и ИБС – одно из самых распространенных не только в развитых странах мира, но и в нашей стране. Так, по данным отечественных ученых, до 40 % больных ИБС имеют поражение гастроэзофагеальной зоны и, в свою очередь, сопутствующая ИБС выявлена у 62,7 % пациентов с ГЭРБ [6].

Согласно литературным данным, психогенные факторы играют значительную роль как в патогенезе ГЭРБ, так и ИБС [7]. Cуществует тесная взаимосвязь между психоэмоциональнным стрессом и механизмами нейрогуморальной регуляции антирефлюксного барьера. Нарушения психоэмоционального фона у пациентов с ГЭРБ являются одной из причин повышения чувствительности слизистой пищевода к желудочно-пищеводным рефлюксам, нарушения моторики пищевода и нижнего пищеводного сфинктера [8, 9] Существуют данные о том, что коморбидные тревога и депрессия при ГЭРБ не только усугубляют течение заболевания, усложняют его лечение, снижают качество жизни пациентов, но и приводят к серьезным медико-социальным последствиям [10]. Вместе с тем, тревожно-депрессивные расстройства не всегда служат объектом внимания врачей-терапевтов [11].

Таким образом, сочетание двух патологий – ГЭРБ и ИБС, каждая и из которых является самостоятельным триггером нарушений сна и настроения, может рассматриваться как взаимоотягощающее состояние с точки зрения частоты и тяжести инсомнии и депрессивных расстройств.

3. Цель исследования

Целью исследования являлось изучение характерных особенностей нарушений сна и выраженности депрессии у пациентов с изолированной ГЭРБ и ГЭРБ в сочетании с ИБС на основании анализа анкетирования и сопоставления полученных результатов с клинико-функциональными проявлениями коморбидных заболеваний.

4. Материалы и методы

Обследовано 2 группы пациентов. В группу 1 вошло 65 пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС, в группу 2 – 29 пациентов с изолированной ГЭРБ.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: диагностированная в анамнезе ИБС II-III функционального класса по Канадской классификации кардиологов (1999 г); наличие признаков гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) (изжога, регургитация, привкус кислого в ротовой полости и др.).

При верификации диагноза ГЭРБ придерживались Монреальского консенсуса, 2006 г. [12], Европейского (Gstaad Treatment Guidelines) [13] и американского (American Gastroenterological Assotiation Medical Position Statement on the management of GERD) [14] руководств по стратегии лечения ГЭРБ. Для выявления пищеводных проявления и диагностики формы ГЭРБ (неэрозивная (НЭРБ) или эрозивная (ЭРБ) степеней А, В, С, пищевод Барретта) проводили видеоэндоскопию с ипользованием видеоэндоскопа фирмы «Olimpus» GIF-V-70 и «Fuginon »WG-88FP. Наличие признаков рефлюкс-эзофагита (РЭ) и степень его выраженности оценивали согласно Лос-Анджелеской классификацией (1994) (РЭ А, В, С) [15].

Среди обследованных группы 1 было 54 мужчины (83 %) и 11 женщин (17 %). Возраст пациентов данной группы варьировал в пределах 32–89 лет; медиана составляла 63 года. В группу 2 (сравнения) вошли 29 пациентов с изолированной ГЭРБ – 17 мужчин (59 %) и 12 женщин (41 %). Возраст пациентов группы 2 колебался в пределах 34–79 лет; медиана – 61 год.

Показатель индекса массы тела (ИМТ) в группе 1 варьировал от 22,09 кг/м2 до 36,23 кг/м²; медиана 27,22 кг/м². В группе 2 показатели ИМТ колебались от 23,67 кг/м² до 31,10 кг/м², медиана – 27,13 кг/м².

Давность ГЭРБ среди пациентов основной группы (ГЭРБ и ИБС) варьировал в пределах от 0,5 до 11 лет; медиана – 4 года. Соответственно стаж заболевания в группе сравнения ( изолировання ГЭРБ) варьировал в пределах от 1 до 7 лет; медиана 3 года.

Среди больных группы 1 (ГЭРБ и ИБС) было 21 пациентов (32,3 %) без повреждения пищевода (НЭРБ). У 21 пациента (32,3 %) определена степень эзофагита А, у 21 (32,3 %) – степень B, у 2 (3,1 %) – степень С.

В группе 2 (изолированная ГЭРБ) деление больных по степени морфологических поражений пищевода было следующим: НЭРБ диагностирована у 17 (58,6 %) больных, эзофагит А — у 7 (24,2 %) эзофагит B — у 5 (17,2 %) и эзофагит С — у 0 (0,0 %) пациентов..

Давность ИБС в группе 1 варьировала в пределах от 3 месяцев до 21 года; медиана – 6 лет.

Большинство больных, включенных в исследование, имели умеренную стадию ИБС. Так, стабильная стенокардия I функциональный класс была диагностирована у 2 (3 %) больных, стабильная стенокардия II функциональный класс – у 18 (27 %) больных и стабильная стенокардия III функциональный класс. – у 45 (70 %) пациентов. Инфаркт миокарда левого желудочка (ЛЖ) в анамнезе имели 13 (20 %) пациентов, в том числе передней и латеральной стенок ЛЖ — 7 (54 %), задней стенки – 6 (46 %) обследованных из группы 1. Среди пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС (группа 1) симптомы сердечной недостаточности – СН I функциональный класс по классификации YHA имели 23 (35 %) человек, СН II функциональный класс по YHA – 39 (60 %) человек и СH III функциональный класс по NYHA – 3 (5 %) пациентов.

С целью исследования нарушений сна использовали общепринятые опросники:

В качестве специального опросника использовалась «Шкала оценки гастроэнтерологических симптомов» – Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Опросник содержит 15 вопросов, сгруппированных в 5 шкал: интенсивность абдоминальной боли, синдрома гастроэзофагеального рефлюкса, запора, диареи, диспепсии. С помощью этого опросника самими пациентами оценивалась выраженность беспокоящих их симптомов в виде баллов по каждой шкале. Показатели каждой шкалы колеблются от 1 до 7 баллов, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому показателю качества жизни (КЖ). Также рассчитывался общий показатель гастроэнтерологической симптоматики.

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (СХС, Вейн А. М., Левин Я. И., 1998), в которой качество сна характеризует общая сумма баллов: 22 баллла – сон нормальный; 19–21 балл – пограничные значения; менее 19 баллов – нарушения сна. К субъективным характеристикам сна, которые предлагается оценить пациенту по 5-ти балльной системе, относят: время засыпания и продолжительность сна, количество ночных пробуждений и сновидений, качество сна и утреннего пробуждения [16].

Эпвортская шкала сонливости (ЭШС, Epworth Sleepiness Scale), которая позволяет оценить выраженность дневной сонливости у взрослых по 8-ми жизненным ситуациям. Разброс значений может колебаться от 0 до 24 баллов. Суммарный балл 0–10 отражает нормальные значения, 11–15– избыточную дневную сонливость, 16–24 – выраженную дневную сонливость [17].

Шкала-опросник Бека (шкала депрессии Бека (ШДБ, ОДБ)) – использовали для диагностики депрессивных состояний у пациентов с нарушениями сна. Оценивали результаты по сумме баллов: 25 баллов – пациент страдает депрессией; менее 10 баллов – отсутствие депрессивных тенденций и хорошее эмоциональное состояние [18].

Шкалы и опросники заполнялись пациентами самостоятельно.

Статистический анализ производился с помощью программы «STATISTICA 6.0». Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего и стандартного отклонения M (SD), при этом для анализа использовались параметрические методы (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп). Признаки, не имеющие нормального распределения, представлялись в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей (Me [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики (парный критерий Вилкоксона, парный критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера двусторонний тест). Анализ корреляций осуществлялся с помощью критерия Спирмена. В качестве вероятности ошибки применялась величина <0,05.

5. Результаты исследования

Общая характеристика групп и анализ результатов анкетирования пациентов из групп сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика групп и анализ результатов анкетирования пациентов из групп сравнения

Мы попытались определить, существует ли какая-либо взаимосвязь между между выраженностью депрессивных расстройств и характером сна у пациентов с изолированной ГЭРБ и при наличии сопутствующей патологии. Было установлено существование сильной обратной корреляции между средним баллом ШДБ и результатом анкетирования СХС (r=–0,676; p=0,000) и сильная прямая корреляция между ШДБ и ЭШС (r=0,583; p=0,000) в группе коморбидной патологии (рис. 1, 2)

Рис. 1. Диаграмма рассеяния взаимосвязи результатов опросников СХС и ШДБ в группе 1 (пациенты с ГЭРБ и ИБС)

Рис. 2. Диаграмма рассеяния взаимосвязи результатов опросников ЭШС и ШДБ в группе 1 (пациенты с ГЭРБ и ИБС)

В группе пациентов с изолированной ГЭРБ, напротив, ни в одном случае достоверной связи приведенных выше показателей, выявлено не было. Так, коэффициент корреляции между ШДБ и СХС составил: r=–0,204; p=0,288; между ШДБ и ЭШС – r=0,149; p=0,438 cоответственно.

6. Обсуждение результатов

Как видно по результатам исследования, группы сравнения были сопоставимы по возрасту и полу (p>0,05, критерий Манна-Уитни (КМУ)). Не было также выявлено статистических различий между группами по таким показателям, как индекс массы тела (p>0,05, КМУ) и давность ГЭРБ (p>0,05, КМУ).

Однако, несмотря на это, группы достоверно различались по форме и степени тяжести ГЭРБ. Так, у пациентов с изолированной ГЭРБ более, чем в половине случаев была диагностирована неэрозивная форма заболевания (НЭРБ) – 17 (58,62 %). В группе ГЭРБ и сопутствующей ИБС НЭРБ была выявлена лишь у 21 (32,31 %) В целом, в группе 1 (ГЭРБ+ИБС) заболевание имело более тяжелое течение: так ГЭРБ I стадии имели 21 (32,31 %) пациентов из группы 1 и 7 (24,14 %) пациентов из группы 2; ГЭРБ II стадии – 21 (32,31 %) пациентов из группы 1 5 (17, 24 %) и вполовину меньшее число больных из группы 2: 5 (17,24 %).

ГЭРБ III стадии была диагностирована у 2-х человек из группы 1 (3,08 %) и ни в одном случае в группе 2 (0,00 %).

Cредние показатели тяжести ГЭРБ составляли 1,88±0,29 баллов в группе 1 (сочетанной патологии) против 1,62±0,29 балла в группе 2 (изолированной ГЭРБ, p=0,000035).

Ответы пациентов из группы 1 (ГЭРБ и ИБС) также достоверно отличались от результатов анкетирования пациентов из группы 2 (ГЭРБ). Несмотря на то, что у двух опрошенных (3,08 %) из группы 1 сон можно было охарактеризовать как нормальный и отсутствие пациентов с нормальным сном в группе 2 (0,00 %), нарушения сна имели 41 (61,54 %) пациентов с ГЭРБ и ИБС и только 13 (44,83 %) пациентов с ГЭРБ. Основная масса пациентов с ГЭРБ имела пограничные нарушения сна – 16 (55,17 %) человек; в группе ГЭРБ и ИБС пограничные расстройства сна обнаружены лишь у трети обследованных – у 23 (35,38 %) человек.

В целом, у пациентов из группы 1 средний балл анкеты СХС составил 17,75±1,98, медиана – 18 баллов, интерквартильный размах от 13 до 22 баллов. В группе 2 аналогичные статистические параметры были следующими: средний балл СХС равнялся 18,59±1,12, медиана – 19 баллов, интерквартильный размах от 16 до 20 баллов соотвественно (p=0,043583).

При анализе ответов пациентов на вопросы анкеты было установлено, что пациентов из группы 1 в большей степени беспокоили долгое время засыпания (55,38 %), короткая продолжительность сна (47,69 %), частые ночные пробуждения (75,38 %), множественные и тревожные сновидения (46,15 %). На плохое и очень плохое качество сна жаловались 73,85 % опрошенных.

В группе 2 долгое время засыпания отметили 34,48 % больных, короткую продолжительность сна – 37,93 %, частые ночные пробуждения – 31,03 %, множественные и тревожные сновидения – 27,59 % человек. На плохое и очень плохое качество сна жаловались лишь 73,85 % опрошенных. В основном, пациенты из группы 2 характеризовали качество своего сна как среднее – 55,17 %.

Известно, что анкета СХС более отражает субъективные ощущения качества сна самим пациентом. Между тем, более полно оценить тяжесть инсомнии и ее влияние на повседневную активность человека помогает Эпвортская шкала сонливости (ЭПШ), которая является простым и надежным методом измерения выраженности дневной сонливости (слабой, средней или сильной степени) у взрослых.

При анализе ответов на данный опросник оказалось, что большая часть пациентов из обеих групп – 44 (67,69 %) из группы 1 и 24 (82,76 %) не имели дневной сонливости, однако умеренной дневной сонливостью страдало в 2 раза большее количество больных из группы ГЭРБ+ИБС. Так, ответы в диапазоне 11–15 баллов, которые характеризуют наличие умеренной дневной сонливости, имели 21 (32,31 %) больных из группы 1 и только 5 (17,3 %) больных из группы 2.

В целом же, достоверных различий по данному параметру выявлено не было: средний балл анкетирования по ЭПШ в группе 1 составил 9,75±1,59, медиана – 10 баллов, интерквартильный размах от 6 до 14 баллов. Средний балл анкетирования по ЭПШ в группе 2 составил соответственно 9,24±1,18, медиана – 9 баллов, интерквартильный размах от 9 до 12 баллов (p=0,103550).

В нашем исследовании депрессия различной степени выраженности имела место у 38 (58,46 %) пациентов с коморбидной патологией ( группа1) и только у 8 (27,59 %) больных ГЭРБ ( группа 2). В структуре депрессивных расстройств в группе 1 примерно с одинаковой частотой регистрировали легкую степень (субдепрессия) – 20 (30,77 %) и умеренную степень – 16 (24,62 %), тогда как в группе 2 имела место лишь ее легкая степень – 8 (27,59 %).

При сочетанной патологии также встречалась депрессия средней тяжести – у 2-х (3,07 %) больных.

Крайне-тяжелая степень депрессии, требующая лечения у специалистов надлежащего профиля, нами выявлена не была ни в одной из групп.

В целом, у пациентов из группы 1 средний балл ШДБ был равен 11,89±4,38, медиана – 11 баллов, максимальное значение – 23 балла и минимальное – 5 баллов. В группе 2 аналогичные статистические параметры были следующими: средний балл ШДБ был равен 8,86±1,30, медиана – 9 баллов, интерквартильный размах от 7 до 12 баллов соотвественно. Установлено достоверное отличие между группами по данному показателю (p=0,004207).

Корреляционный анализ взаимосвязи параметров, характеризующих нарушения сна и депрессивные расстройства, с гендерными и общеклиническими показателями (пол, возраст, ИМТ, давность ГЭРБ, тяжесть ГЭРБ, давность ИБС, тяжесть ИБС) показал наличие достоверной обратной корреляции между выраженностью нарушений сна, согласно анкете СХС, и возрастом пациента (r=–0320; p=0,0075) и прямую корреляцию между возрастом пациента и суммарным баллом шкалы депрессии Бека (r=0,371; p=0,0024). Достоверная прямая корреляция была установлена между индексом массы тела и суммарным баллом ЭШС (r=0,291; p=0,0188).

Кроме того, были установлены прямые корреляции между длительностью ИБС и СХС (r=–0,315; p=0,011), ИБС и ЭШС (r=0,273; p=0,0280), ИБС и ОДБ (r=0,379; p=0,0018).

В группе 2 (пациенты с ГЭРБ) обнаружена лишь прямая корреляция между возрастом больного и показателем ЭШС (r=0,379; p=0,0426).

Ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (ККУ) позволил установить связь между тяжестью ГЭРБ и СХС (p=0,0498, ККУ) в группе 1. В группе 2 подобных взаимосвязей не выявлено. (рекомендуется перенести в раздел «Обсуждение результатов»).

Анализ литературы показал, что использование метода анкетирования является общепризнанной диагностической процедурой у пациентов с наличием жалоб на нарушения сна [18] Целесообразность анкетирования пациентов с нарушениями сна как простого и достаточно эффективного метода диагностики более серьезной патологии, какими являются ИБС и синдром ночного апноэ, доказано в исследовании Martinez D и соавт. [19].

Сообщается, что нарушения сна и депрессия часто сопутствуют ИБС, поэтому наличие по результатам опроса данных состояний должно насторожить врача и нацелить его на дальнейшее обследования больного с целью выявления ИБС [20]. Собственные данные продемонстировали, что выраженность инсомнии и тяжесть депрессии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС зависят от «ишемического» стажа больного.

Наличие хронической патологии рассматривается как одна из причин инсомний, вслед за острым и хроническим стрессом. В то же время нарушения сна и психопатологические расстройства отрицательно влияют на течение соматической патологии, усугубляя симптоматику основного заболевания и снижая эффективность стандартной терапии. Кляритская И. Л. и соавт., рассматривая проблему рефрактерности части больных ГЭРБ к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), отмечают наличие у данных пациентов сопутствующих психопатологических состояний, в частности, высокой степени тревоги и истерии [21].

Cогласно данным зарубежных исследователей, существует взаимосвязь тревоги и депрессии с рефлюкс-симптомами: пациенты, которые хуже поддавались лечению ИПП, были подвержены психосоциальному стрессу [22]. Сообщается также, что наличие расстройств сна у больных ГЭРБ не всегда полностью исчезают на фоне патогенетической терапии ГЭРБ, несмотря на полное купирование гастроэзофагеального рефлюкса, что делает необходимым поиск дополнительных методов терапии данного расстройства [23, 24].

По данным крупного эпидемиологического исследования «The 2006 US National Health and Wellness Survey», расстройство сна было связано с частыми приступами изжоги, но никак не с наличием эрозивного эзофагита или степенью его тяжести. Проведенное исследование показало, что у 52,2 % пациентов НЭРБ достаточно сильно связана с нарушениями сна, оцениваемыми по шкале Питтбургского индекса качества сна более 5,5 баллов [5]. В нашем исследовании взаимосвязь между клинико-эндоскопическими проявлениями ГЭРБ и выраженностью симптомов нарушений сна выявлена только в группе сочетанной патологии. В группе больных изолированной ГЭРБ такой зависимости не отмечалось. Корреляция тяжести эрозивного гастрита и инсомнии в группе коморбидной патологии, полученная нами, может объясняться ухудшением кровоснабжения нижней трети пищевода атеросклеротического генеза.

Неоднозначны мнения о гендерной предрасположенности к расстройствам сна у лиц с сопутствующей соматической патологией. Есть данные о том, что расстройства сна чаще наблюдались у женщин, страдавших ИБС, несмотря на адекватное лечение сердечной патологии, что, по мнению авторов было связано с более частой депрессией у женщин [25].

В то же время результаты 12-летнего исследования, проведенного в Швеции, показали, что нарушения сна являются предиктором развития ИБС у мужчин среднего возраста [26].

Нами не было установлено какой-либо зависимости расстройств сна и тяжести депрессивных расстройств от пола пациента ни в одной из групп сравнения.

Известно, что избыточная масса тела и ожирение отрицательно влияют на КЖ человека, даже не страдающего каким-либо хроническим заболеванием. У людей с избыточной массой тела чаще регистрируются нарушения сна в виде синдрома ночного апноэ, депрессивные расстройства [27, 28].

В то же время, у пациентов с избыточной массой тела наблюдается более неблагоприятное течение как ГЭРБ, так и ИБС [29–31].

Результаты проведенного нами исследования показали, что у пациентов с сочетанной патологией индекс массы тела достоверно коррелировал с выраженностью дневной сонливости, определяемой по опроснику ЭШС. В целом, проведенное исследование продемонстрировало, что более чем у половины пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС наблюдаются расстройства сна и депрессия, тяжесть которых зависит от клинико-морфологических проявлений ГЭРБ, стажа ИБС, возраста пациента и его массы тела. По сравнению с пациентами с изолированной ГЭРБ, данные нарушения выражены в большей степени, что диктует необходимость более серьезного подхода к данной проблеме, внедрению в общеклиническую практику обязательного скринирования пациентов при помощи специальных опросников для выявления данного патологического состояния и оптимизации подходов к лечению.

7. Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что сочетание ГЭРБ и ИБС можно рассматривать как два взаимопотенцирующих патологических процесса, отрицательно влияющих на такие показатели как сон и психоэмоциональный статус больного.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru