Введение
Корь — высококонтагиозное острое вирусное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем и может приводить к серьезным осложнениям и летальному исходу. Наиболее эффективным методом профилактики инфекции является вакцинация. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вакцинация позволила снизить число случаев смерти от кори в мире с 761 000 в 2000 г. до 136 000 в 2022 г. Умирают в основном невакцинированные или не полностью вакцинированные дети в возрасте до 5 лет. По данным мониторинга ВОЗ за заболеваемостью корью в 152 государствах-членах 6 регионов ВОЗ, самое большое число заболевших корью как в 2023 г., так и в 2024 г. регистрировалось в Европейском регионе — более 43% от общего числа зарегистрированных во всем мире случаев кори[1],[2],[3]
[1–3]. Рост заболеваемости корью, начавшийся в 2023 г. в Российской Федерации, продолжился и в 2024 г. При этом остается многолетняя тенденция поддержания эпидемического процесса кори за счет непривитых, которые в структуре заболевших составляют 85–90%. Наиболее выражена кратность преобладания заболеваемости непривитых против кори по сравнению с привитыми в годы подъема заболеваемости [1]. Аналогичная ситуация наблюдается и в Республике Дагестан, где только в 2023 г. выявлено более 4000 заболевших корью, преимущественно непривитых против этой инфекции. Заболеваемость регистрировалась во всех административных территориях 2-го уровня с преобладанием в г. Махачкале [1].
Конец прошлого века был ознаменован огромными достижениями в борьбе с инфекционными заболеваниями, в частности корью, благодаря появлению современных вакцин. Это дало ВОЗ основание говорить об элиминации кори к 2010 г. Однако, несмотря на проведенные в прошлом веке масштабные вакцинации населения, в наши дни мы вынуждены констатировать появление новых очагов кори во всех странах мира.
Корь — опасное вирусное заболевание, сопряженное с серьезными осложнениями, особенно у невакцинированных больных и людей со слабым иммунитетом1,2,3. При контакте с больным корью инфицирование происходит в подавляющем большинстве случаев, что является предпосылкой для роста заболеваемости и грозит возникновением ее вспышек. Это вызывает серьезную озабоченность у врачей практического здравоохранения и мобилизует их на серьезную работу по достижению охвата вакцинацией против кори до 90% взрослого и 95% детского населения[4],[5]
[1].
Вакцинация как мероприятие отразилось не только на структуре заболевших, но и на клинических проявлениях кори у привитых и непривитых, что отмечает в настоящее время целый ряд авторов. Так, V. Ilchenko et al. [2] в своих наблюдениях при сравнении течения кори у вакцинированных и невакцинированных детей в Полтавской области отметили, что у детей, привитых от кори, значительно реже отмечаются лихорадка (r=0,001) и пятна Коплика (χ2=3,80, r=0,051), кашель (r=0,000), меньше продолжительность лихорадки (r=0,001) и продолжительность пребывания в больнице (r=0,000), а также в 3 раза реже выявляется лейкопения (r=0,043) и в 2 раза реже — повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (r=0,023).
Исследования A. Mohamud et al. [3] показали демографические и клинические особенности развития осложнений у вакцинированных и невакцинированных против кори детей: вакцинированные болели реже и имели меньше осложнений, чем невакцинированные.
C. Stein-Zamir et al. [4] представили характеристику течения и симптомов кори и статус вакцинации среди детей во время вспышки заболевания в Израиле. Среди детей в возрасте до 18 лет было 2254 (79%) зарегистрированных случая кори. Большинство (88%) детей (1–17 лет) были невакцинированы, 138 детей получили 1 дозу вакцины против кори и 24 — 2 дозы. У вакцинированных детей наблюдалось меньшее количество клинических симптомов и меньший риск госпитализации по сравнению с непривитыми детьми (отношение шансов (ОШ) — 4,8, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,12–20,2). Эффективность одной дозы вакцины против кори в отношении госпитализации составила 79%.
Z. Bağcı et al. [5] изучили влияние однократной вакцинации против кори у детей на частоту госпитализации и развитие пневмонии у переболевших корью. Установлено, что 34 (15,6%) пациента были вакцинированы от кори, а 184 (84,4%) — не вакцинированы. Все привитые пациенты получили только одну дозу вакцины. Пневмония была диагностирована у 193 (88,5%) пациентов. Из них 179 (92,7%) не были привиты против кори. При этом среди привитых пациентов заболевших пневмонией было 14 (41,2%), что было достоверно ниже, чем среди непривитых против кори — 179 (97,3%). При этом у привитых пациентов частота госпитализаций также была значительно ниже (3 (3,1%)), чем у непривитых (94 (96,9%)). Продолжительность госпитализации вакцинированных детей (1,7±0,6 дня) была значительно ниже, чем у невакцинированных (3,9±1,8 дня).
M.C. Us et al. [6] провели ретроспективный анализ детей с подозрением на корь, которые посещали педиатрическую клинику материнства и детства «Эсенлер» в Стамбуле (Турция) в период с 1 января по 30 июня 2019 г. Ни один ребенок из больных корью не был полностью вакцинирован. Установлено, что заболеваемость и длительность проявлений конъюнктивита, средний уровень С-реактивного белка (СРБ) были значительно выше в группе невакцинированных, чем в группе частично вакцинированных.
A.S.G. Van Dam et al. [7] оценили влияние вакцинации на тяжесть течения кори с поправкой на возраст с помощью логистической регрессии. Из 2676 зарегистрированных заболевших 2539 (94,9%) были невакцинированными, 121 (4,5%) — однократно вакцинированным и 16 (0,6%) — как минимум дважды вакцинированными; 328 (12,3%) пациентов имели осложнения, 172 (6,4%) пациента были госпитализированы. Корь у дважды вакцинированных реже приводила к осложнениям и/или госпитализации, чем у невакцинированных (0 и 14,5% соответственно (ОШ 0,1, 95% ДИ 0–0,89, p=0,03). Так, случаев кори с пневмонией было 153 (6,3%), 5 (4,2%) и 0 соответственно в группах невакцинированных, однократно вакцинированных и минимум дважды вакцинированных. Случаев со средним отитом было 107 (4,4%), 6 (5%) и 0 соответственно.
В работах А.П. Топтыгиной и соавт. [8] показаны особенности специфического гуморального иммунного ответа на вирус кори у ранее привитых и непривитых против этой инфекции. В группах непривитых пациентов выявлен высокий уровень специфических IgM и IgA, нарастание количества низкоавидных специфических IgG, преимущественно субкласса IgG3. Напротив, у ранее привитых больных корью диагностировали низкий уровень IgM и высокое содержание специфических IgA и высокоавидных IgG, преимущественно субкласса IgG1. Гуморальный иммунный ответ у вакцинированных в детстве характеризовался более низким уровнем специфических IgA, IgG, чем у переболевших корью в детстве.
В работе О.Г. Марченко и соавт. [9] был проведен сравнительный анализ клинических особенностей кори в зависимости от вакцинального статуса с использованием методов описательной статистики. Показано, что в группе невакцинированных достоверно чаще имело место тяжелое течение кори по сравнению с вакцинированными, среди которых не было зафиксировано ни одного случая осложнений.
Таким образом, проблема коревой инфекции вновь актуальна, при этом она приобрела новые эпидемиологические и клинические черты, которые требуют изучения.
Цель исследования: провести сравнительный анализ клинических особенностей кори у вакцинированных и невакцинированных в Республике Дагестан.
Материал и методы
В период с мая 2023 г. по июнь 2024 г. было обследовано 245 пациентов обоих полов, госпитализированных в ГБУ РД «РЦИБ и СПИД им. С.М. Магомедова» (г. Махачкала).
Критерии включения в исследование: возраст от 1 года до 70 лет; наличие вируса кори, подтвержденное выявлением его РНК методом полимеразной цепной реакции в материале мазка из носоглоточной слизи; подтверждение у всех пациентов диагноза кори серологическим методом — выявлением IgM к вирусу кори; наличие информированного согласия родителей или самих пациентов.
Критерии исключения: возраст до 1 года и старше 70 лет, беременность, ВИЧ-инфекция, наличие аутоиммунных и онкологических заболеваний, отсутствие информированного согласия.
У пациентов, включенных в исследование, проведен анализ анамнеза болезни, жизни и эпидемиологического анамнеза, возрастных особенностей при гипертермическом синдроме, диарее и дыхательных расстройствах, а также показателей клинического и биохимического анализа крови. Определение тяжести течения кори, вида лабораторной диагностики и объема медикаментозной терапии проводили в рамках стандарта оказания медицинской помощи, согласно клиническим рекомендациям4.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.4.1 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова — Смирнова (при числе исследуемых более 50).
Количественные данные при ненормальном распределении описывались с помощью медианы (Me) и первого и третьего квартилей [Q1; Q3], а данные с нормальным распределением — с помощью средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD).
Категориальные данные — с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% ДИ для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера — Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ (ОШ, 95% ДИ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2
Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Содержание статьи
Результаты исследования
Среди наблюдаемых 245 пациентов с корью 134 (54,7%) составили лица женского пола и 111 (45,3%) — мужского пола, в возрасте от 1 года до 65 лет, из них 179 (73,1%) детей и 66 (26,9%) взрослых. Динамика госпитализации пациентов отражает пик роста заболеваемости весной — осенью и зимой (рис. 1).
Наиболее часто поступали пациенты из г. Махачкалы — 187 (76,3%) человек. Коды основного заболевания пациентов: В05.9 — 189 (77,1%), В05.2 — 32 (13,1%), В05.8 — 24 (9,8%) госпитализированных. Наиболее часто имела место среднетяжелая форма — 220 (89,8%) случаев, реже — тяжелая — 24 (9,8%), легкая — 1 (0,4%). Сопутствующие заболевания диагностированы у 48 (19,6%) больных.
Собранные данные анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза свидетельствовали об отсутствии вакцинации у 73,5% пациентов, о 26,5% привитых, контакт с больными корью установлен в 98,4% случаев. Сроки заболевания на момент госпитализации составили 5 [5, 6] дней, сроки пребывания в стационаре — 6 [6, 7] койко-дней.
В клинической картине у всех пациентов наблюдали повышение температуры (от 38,0 до 38,9 C° — 42 (17,1%), от 39,0 до 39,9 C° — 153 (62,4%), 40 C° и выше — 50 (20,4%)), сыпь с наличием пигментации — 245 (100%), кашель сухой — 159 (64,9%), влажный — 86 (35,1%), конъюнктивит и насморк — 244 (98%). Диарея имела место у 124 (50,6%) пациентов, одышка — у 54 (22%).
Осложненное течение имело место более чем в половине случаев — 134 (54,7%). В структуре осложнений преобладали стоматит и поражение дыхательных путей (рис. 2).
Были проанализированы особенности течения заболевания в зависимости от наличия вакцинации.
В группе невакцинированных лиц женского пола было 95 (52,8%), мужского — 85 (47,2%), в группе вакцинированных — 39 (60%) и 26 (40%) соответственно (р=0,316). В группе невакцинированных преобладали дети, в группе вакцинированных — взрослые (р<0,001) (рис. 3).
Сроки поступления не имели различий, медиана показателя в обеих группах составила 5 сут (р=0,221).
Наличие вакцинации оказывало значимое влияние на степень тяжести кори: пациенты с легким течением кори не регистрировались, вероятно, за счет несвоевременной обращаемости и госпитализации от момента заболевания. Доля пациентов с тяжелым течением кори в группе непривитых была в 8,5 раза выше, чем среди привитых (табл. 1).
Температура тела до лечения была несколько выше в группе непривитых пациентов по сравнению с вакцинированными, температура составила 39,3 [39; 39,9] C° и 39 [38,8; 39,7] C° соответственно (р=0,07). При анализе динамики было установлено значимое снижение температуры в обеих группах (р<0,001).
Клинические проявления заболевания были более выражены в группе непривитых — у них чаще наблюдались лихорадочный синдром, диарея и одышка (табл. 2).
Длительность пребывания в стационаре как в группе вакцинированных, так и в группе невакцинированных составила 5 [6; 7] койко-дней (р=0,943). Сыпь является патогномоничным симптомом кори с учетом этапности высыпаний, их локализации, характеристики и остаточной пигментации. В целом у обследованных пациентов сыпь в 80% случаев появлялась на 4–5-е сутки болезни, в остальных 15,6% — на 6-е сутки. Средняя продолжительность высыпаний — 6 [5, 8] дней. Пигментация отмечалась у всех пациентов, однако длительность высыпаний была незначимо больше в группе невакцинированных по сравнению с вакцинированными (р=0,051). Поражение кишечника встречалось в 2,6 раза чаще у непривитых. (см. табл. 2).
Анализ частоты диареи и одышки в различных возрастных группах показал, что у взрослых пациентов эти проявления встречаются реже, чем в детской популяции, наиболее высокая частота отмечена у детей раннего возраста.
Вакцинирование препятствовало развитию осложнений. Так, доля пациентов с осложненным течением заболевания в группе невакцинированных была статистически значимо выше по сравнению с группой вакцинированных (р<0,001). Шансы развития осложнений в группе вакцинированных пациентов были ниже по сравнению с группой невакцинированных, различия шансов были статистически значимыми (ОШ 0,122, 95% ДИ 0,062–0,241) (табл. 3).
Проведен анализ лабораторных показателей пациентов обеих групп как на этапе до лечения, так и в периоде выздоровления. Анализ уровня лейкоцитов, согласно возрастной норме, показал, что в группе невакцинированных пациентов чаще наблюдали лейкопению, в то время как в группе вакцинированных у 50% отмечали нормальный уровень лейкоцитов (р=0,003). На этапе клинического выздоровления в обеих группах наблюдалась положительная динамика, пациенты с лейкоцитозом отсутствовали, доля пациентов с нормальным уровнем лейкоцитов увеличилась. При этом среди невакцинированных пациентов доля лиц с лейкопенией составила 41,9%, а среди вакцинированных — только 1,6% (р<0,001) (рис. 4).
Анализ лабораторных показателей обнаружил повышение уровней СОЭ, СРБ, АСТ и АЛТ в обеих группах (p<0,001). Различий между группами вакцинированных и невакцинированных в уровнях СОЭ, СРБ и АСТ как на этапе до лечения, так и в периоде выздоровления установлено не было, за исключением уровня АЛТ, который статистически значимо выше был в группе вакцинированных пациентов (p<0,001).
Обсуждение
Согласно полученным в ходе настоящего исследования данным среди госпитализированных преобладали городские жители, наиболее часто регистрировалась средняя степень тяжести, реже — тяжелая, крайне редко — легкая. Учитывая классические симптомы заболевания, стоит предположить, что вакцинация населения способствует снижению степени тяжести кори. Осложненное течение встречалось в половине случаев — 54,7%. Большинство (73,5%) пациентов были непривитыми, контакт с больными корью установлен в 98,4% случаев, что подтверждает крайнюю степень контагиозности вируса. В клинической картине у всех пациентов отмечались лихорадка, которая достигала крайне высоких значений (от 38,0 до 40 °С и выше), сыпь с наличием пигментации — в 100% случаев, кашель сухой — в 64,9%, влажный — в 35,1%, конъюнктивит и насморк — в 98%, но у непривитых лиц катаральные проявления были более выражены по течению и временным параметрам. Диарея встречалась у 50,6% пациентов, одышка — у 22%, что в целом совпадает с описанными классическими симптомами этого заболевания. Эти симптомы чаще встречались у детей, особенно раннего возраста. Тяжелое течение кори встречалось в 8,5 раза чаще у непривитых лиц по сравнению с привитыми. В анализе крови в группе невакцинированных пациентов чаще наблюдали лейкопению. В структуре осложнений преобладали стоматит и поражение дыхательных путей. Наличие вакцинации препятствовало развитию осложнений.
Некоторые авторы считают, что раннее выявление с проведением подворных обходов по месту жительства, изоляция больных, госпитализация выявленных больных корью по клинико-эпидемическим показаниям позволят снизить и приостановить заболеваемость больных корью [4].
Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что проблема вакцинирования против кори весьма актуальна в Республике Дагестан. Вирус кори является крайне опасным и несет тяжелые последствия для населения в целом. Вспышки заболевания продолжаются, и необходимо активнее поднимать вопрос формирования коллективного иммунитета.
Заключение
Представленные данные могут быть использованы врачами практического здравоохранения при выявлении клинических особенностей у ранее привитых и непривитых пациентов. По данным литературы и собственных исследований, у непривитых от кори заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах.
Своевременно проведенная вакцинопрофилактика населения с широким охватом иммунизацией приведет к полной элиминации кори, что особенно важно для предотвращения развития тяжелых осложнений и летальных исходов.
[1] WHO. https://www.who.int/ immunization analysis and insights. (Электронный ресурс.) URL: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/immunization-analysis-and-insights (дата обращения: 04.03.2025).
[2] Пресс-релиз «Число случаев заболевания корью в Европе и Центральной Азии в этом году взлетело на 3000 процентов по сравнению с прошлым годом» (14 декабря 2023) (Электронный ресурс.) URL: https://www.unicef.org/eca/ru (дата обращения: 04.03.2025).
] Measles on the rise in the EU/EEA: considerations for public health response (16 февраля 2024) www.ecdc.europa.eu. (Электронный ресурс.) URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/threat-assessment-brief-measles-rise-eueea-considera… (дата обращения: 04.03.2025).
[] Клинические рекомендации – Корь у детей – 2015 (17.05.2019) – Утверждены Минздравом России. (Электронный ресурс.) URL: https://disuria.ru/_ld/10/1025_kr15B05mz.pdf (дата обращения: 04.03.2025).
[5] О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023, 368 с. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/b50/t4kqksh4b12a2iwjnha29922vu7naki5/GD-SEB.pdf (дата обращения: 04.03.2025).
Информация с rmj.ru
Загрузка...
