Оптимизация восстановления костной ткани у больных ревматоидным артритом и остеопорозом, осложненным переломами | Дыдыкина И.С., Коваленко П.С., Кудинский Д.М., Коваленко А.А., Иванова М.Э.

Введение

Как самостоятельное заболевание остеопороз (ОП) был описан в 1984 г. В. Олбрайтом, однако интерес к проблеме ОП с учетом его медицинской, научной, социальной и экономической значимости возник на рубеже XXI в. Заболевание стало активно изучаться с 1994 г. благодаря внедрению в диа­гностику ОП рентгеновской денситометрии, с помощью которой стало возможно количественное определение минеральной плотности кости (МПК). Междисциплинарный подход позволил уточнить факторы риска ОП и его осложнений (низкоэнергетических переломов), патогенез заболевания. Разработка и внедрение инструмента FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) для оценки индивидуального 10-летнего риска переломов позволили определять стратегию ведения пациентов и принимать решения о необходимости назначения лечебных или профилактических мероприятий [1].

Остеопороз включен в группу метаболических остеопатий, рассматривается как системное заболевание скелета, для которого характерно уменьшение массы и плотности костной ткани, нарушение микроархитектоники кости, что сопровождается снижением ее прочности и повышением риска переломов [2]. Это одно из самых распространенных заболеваний костной ткани, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. На популяционной выборке жителей одного из районов Москвы в возрасте 50 лет и старше ОП был выявлен у 34% женщин и 27% мужчин, а у 43% женщин и 44% мужчин была зарегистрирована остеопения (снижение МПК), которая при наличии факторов риска может стать причиной переломов. Благодаря высокому качеству проведенного исследования эти эпидемиологические результаты были экстраполированы на всю популяцию жителей России [3]. По данным аудита состояния проблемы ОП в России в 2010 г. установлено, что у 14 млн человек (10% населения) может быть диа­гностирован ОП, а у 20 млн — остеопения. Из этого следует, что как минимум 34 млн жителей России имеют высокий риск низкоэнергетических переломов [4]. Каждую минуту в России происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 минут — перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБ) [4]. С 2010 по 2035 г. ожидается увеличение количества переломов основных локализаций на 24%, а ППОБ — на 41% [1]. Именно переломы и их последствия представляют угрозу жизни и благополучию пациентов. ОП занимает пятое место среди причин летальности у лиц старше 45 лет, уступая инфаркту миокарда и онкологическим заболеваниям (рак легкого, рак предстательной и рак молочной железы) [5].

Костная ткань и остеопороз

Изучение строения и метаболизма костной ткани стало возможным благодаря внедрению электронной микроскопии, рентгеновской денситометрии и других современных методов визуализации, а также остеоиммунологических, генетических и других методов исследования.

Костная ткань — разновидность соединительной ткани, участвует в формировании скелета, защите внутренних органов, депонировании и поддержании баланса минеральных веществ в организме. Костная ткань состоит из клеток (остеокластов (ОК), остеобластов (ОБ), остеоцитов (ОЦ)), межклеточного неминерализованного органического матрикса (остеоида) и основного минерализованного межклеточного вещества [6]. ОБ участвуют в костеобразовании: производстве компонентов костного матрикса (коллагена I типа), отложении кристаллов фосфата (гидроксиапатита) кальция, секреции костных белков, необходимых для минерализации кости, таких как интегринсвязывающий сиалопротеин, фосфопротеин 1 и костный белок, содержащий γ-карбоксиглутаминовую кислоту, и др. [7]. ОК отвечают за резорбцию кости: синтезируют протеолитические ферменты (катепсины К, D, B, кислую фосфатазу, эстеразу, гликозидазу и др.) и образуют полости в кальцинированном матриксе. ОК формируются из мононуклеарных клеток линии макрофагов под воздействием моноцитарного/макрофагального колониестимулирующего фактора, активатора рецептора лиганда ядерного фактора κB, RANKL и др. [8]. ОЦ являются первичными механосенсорными клетками и играют ключевую роль в инициации ремоделирования, в поддержании баланса костного матрикса, регулируют баланс кальция и фосфора в организме [9]. Межклеточный матрикс костной ткани представлен преимущественно волокнами коллагена I типа (90%) и другими белками, содержащими γ-карбоксиглутамат, N-связанные гликопротеины, протео­гликаны, гликопротеины и малые интегринсвязывающие лиганды [10].

Процесс замены «старой» («утомленной») или поврежденной ОК костной ткани с формированием новой костной ткани при непосредственном участии ОБ называется ремоделированием кости и состоит из четырех последовательных этапов [8, 11]:

инициирование ремоделирования в определенном участке костной ткани;

резорбция костной ткани и активация мезенхимальных стволовых клеток;

дифференцировка ОБ и формирование остеоида;

минерализация остеоида и завершение ремоделирования.

Причиной возникновения ОП является преобладание резорбции кости над ее образованием. Однако нарушение ремоделирования возможно на любом из четырех этапов, вследствие этого возникают другие метаболические заболевания костей (нарушение концентрации метаболитов кальция, фосфатов или витамина D), которые, как правило, генетически детерминированы. Для наследственных заболеваний характерны дефекты синтеза коллагена с нарушением минерализации скелета и микроархитектоники кости, снижением МПК и развитием ОП [12, 13]. Клиническими проявлениями наследственных заболеваний костной ткани являются деформации костей, а также многочисленные переломы, возникающие спонтанно или при незначительной нагрузке. При тяжелом течении болезни истончается кортикальная кость, возможен гиперостеоцитоз, дезорганизация пластин роста, гиперпластическое расширение надкостницы, высокая экспрессия остеобластных маркеров, сниженная экспрессия коллагена I типа, небольшой объем трабекулярной кости, избыточная минерализация костного матрикса в незрелой кости и т. д. [14,  15]. Дифференциальный подход позволяет установить точный диагноз и повысить шансы на успешное лечение, профилактику прогрессирования заболеваний костной ткани и развития осложнений.

Как правило, когда за помощью обращаются пациенты с первичным ОП (постменопаузальным, сенильным, ювенильным или идиопатическим), диагноз не вызывает затруднений и устанавливается в соответствии с критериями, изложенными в Федеральных клинических рекомендациях по диа­гностике, лечению и профилактике ОП [16]. Вторичный ОП развивается у пациентов с эндокринными нарушениями, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, онкологическими заболеваниями, а также на фоне приема лекарственных препаратов, прежде всего глюкокортикоидов (ГК). Подход к диа­гностике вторичного ОП такой же, как и к диа­гностике первичного ОП [16]. Распространенность первичного ОП в популяции выше, чем вторичного, риск возникновения переломов при вторичном ОП выше, чем при первичном ОП, при этом переломы, в том числе ППОБ, могут возникать на фоне остеопении или нормальных значений МПК [17–19].

Остеопороз при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее часто встречающихся хронических аутоиммунных системных заболеваний соединительной ткани. Для РА характерно развитие эрозивного полиартрита, системного поражения внутренних органов, локальная и генерализованная потеря костной массы с деструкцией, деформацией и снижением функции суставов, возникновением ОП и переломов [20]. ОП и переломы при РА рассматривают как в структуре коморбидных заболеваний, так и в структуре наиболее частых и серьезных осложнений РА, определяющих неблагоприятное течение и прогноз РА, снижающих качество жизни и являющихся одной из причин смерти пациентов [17–22]. Возраст пациентов и длительное применение ГК являются независимыми факторами развития ОП и переломов при РА [18, 19, 23, 24]. Частота назначения ГК при РА колеблется от 30 до 60% в зависимости от длительности и активности заболевания, возраста больных. Пожилым пациентам ГК назначают чаще, чем молодым, это негативно влияет на состояние костной ткани, увеличивает риск ОП и переломов [24, 26].

Остеопороз при РА является иммуноопосредованной вторичной остеопатией. Особое внимание в патогенезе ОП при РА уделяют хроническому воспалению, активации Т-лимфоцитов, избыточной продукции провоспалительных медиаторов, гиперэкспрессии RANKL в различных клетках, снижению продукции остеопротегерина, что сопровождается активированием остеокластогенеза, патологической резорбцией кости, формированием костных эрозий и развитием ОП [27]. При оценке рентгенологического прогрессирования РА обсуждается негативная роль антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и ревматоидного фактора (РФ) [28], а также активность и длительность РА, возраст на момент начала заболевания, прием ГК и др. По данным G. Haugeberg et al. [29], частота ОП у больных РА в 2 раза выше, чем в популяции.

Представляем собственное клиническое наблюдение ОП у пациентки с РА (разрешение пациентки на публикацию данных в обезличенном виде получено).

Клиническое наблюдение

Пациентка С. 1960 г. р. (63 года), постоянно проживающая в Москве, впервые обратилась в консультативно-диа­гностический центр ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в апреле 2023 г. с жалобами на интенсивную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, костях таза и тазобедренных суставах как в покое, так и при движении; на боль и припухлость в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей; на скованность по утрам в течение 60 мин и более; на ограничение движений в суставах и позвоночнике из-за боли.

При сборе анамнеза пациентка сообщила, что страдает РА (М05.8 по МКБ-10) с 56 лет. Диагноз был установлен в 2016 г. ревматологом по месту жительства спустя 4 мес. после появления стойкого симметричного полиартрита суставов кистей и лучезапястных суставов, скованности в суставах более 60 мин, позитивного РФ и АЦЦП, высоких показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (40 мм/ч) и С-реактивного белка (СРБ) (31 мг/л) в сыворотке крови. Назначен метотрексат 10 мг подкожно 1 р/нед. и фолиевая кислота 5 мг/нед. с рекомендацией приема препарата через 24 ч после инъекции метотрексата. Назначен преднизолон 10 мг/сут в связи с высокой активностью РА и неэффективностью НПВП, которые пациентка самостоятельно постоянно принимала из-за боли в суставах (диклофенак 150 мг/сут, или нимесулид 200 мг/сут, или мелоксикам 15 мг/сут, или эторикоксиб 90 мг/сут) совместно с анальгетиками (ацетаминофен 2 г/сут). Со слов больной, положительный клинический эффект терапии отметила через 7–10 дней, а через 3 мес. показатели СОЭ и СРБ значительно снизились (достоверные данные отсутствуют). Лечение было продолжено под наблюдением терапевта (административные причины). В связи с улучшением самочувствия в 2017–2018 гг. на прием приходила не чаще 1 раза в 6–9 мес. за направлением на анализы, а в период с 2019 по 2022 г. от посещения поликлиники воздерживалась в связи с эпидемией COVID-19. В течение всего периода терапия метотрексатом 10 мг/нед. подкожно продолжалась. Прием ГК продолжала, доза преднизолона была снижена до 5 мг/сут.

Из анамнеза жизни известно, что росла и развивалась без особенностей. Образование среднее специальное. Работала поваром в детском саду. В разводе. Социально-бытовые условия проживания хорошие. Имеет взрослых сыновей, внука. После установления диагноза РА не работает. Вредные привычки отрицает. Хирургическая менопауза в 43 года (экстирпация матки с придатками в связи с кровотечениями на фоне миомы больших размеров). Признаки климактерического синдрома (приливы жара, гиперемия кожи и др.) отсутствуют. Заместительную гормональную терапию не получала.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия (терапия адекватная), хронический панкреатит (соблюдает диету, при погрешности диеты принимает ферментные препараты), катаракта (диагноз установлен в сентябре 2022 г.). В связи с калькулезным холециститом и частыми обострениями заболевания в возрасте 54 лет проведена холецистэктомия. Инфаркт миокарда, инсульт, другие тромбоэмболические события, переливание крови отрицает. Дважды переносила COVID-19 (диагноз подтвержден), лечилась амбулаторно в связи с легким течением заболевания. Не вакцинирована.

28 декабря 2022 г. поскользнулась и упала на спину возле дома, в котором живет. Соседи помогли подняться и встать на ноги. Самостоятельно прошла три этажа по лестнице до квартиры (дом без лифта). В течение 18 дней соблюдала преимущественно постельный режим из-за сильной боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, самообслуживание было резко ограничено. Принимала НПВП и анальгетики с относительным эффектом. 15 января 2023 г. при вызове врача на дом получила направления на анализы крови, рентгенографию кистей и дистальных отделов стоп, рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника (рис. 1) и костей таза (рис. 2). Рекомендовано ношение грудопоясничного бандажа или корсета.

После получения результатов обследования пациентка обратилась в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с вышеописанными жалобами.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Положение вынужденное из-за боли в спине. Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Рост 163 см, масса тела 91 кг, индекс массы тела (ИМТ) 34 кг/м2, соответствует ожирению 1-й степени. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены, не гиперемированы. Лимфатические узлы не увеличены. Мышечный тонус и сила сохранены. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность и напряжение мышц, преимущественно в грудном отделе позвоночника, подвижность позвоночника ограничена из-за боли. Отдельные проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы припухшие, при пальпации болезненные. Лучезапястные суставы не изменены, пальпация умеренно болезненная. Область плечевых суставов не изменена, пальпация безболезненна, движения ограничены из-за усиления боли в спине при отведении рук в стороны и кзади, при подъеме вверх. Пальпация коленных суставов безболезненная, функция сохранена. Контуры суставов сглажены. Область тазобедренных суставов не изменена. Пассивные и активные движения в суставах резко ограничены из-за боли в пояснично-крестцовой области. Суставы стоп не изменены, артритов нет. Признаки продольно-поперечного плоскостопия. Количество воспаленных суставов (КВС) — 4, количество болезненных суставов (КБС) — 7. Общая оценка боли в суставах (по мнению пациентки) составила 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), боль в спине 7 баллов по ВАШ. Оценка состояния здоровья (по мнению пациентки) соответствует 7 баллам по ВАШ. DAS28 составляет 5,08 балла (средняя степень активности РА). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 60 в 1 мин. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Область проекции почек не изменена, безболезненная. Пальпация щитовидной железы безболезненная, ее размер не увеличен.

В общем анализе крови СОЭ 19 мм/ч, гемоглобин 131 г/л, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в пределах нормы, лейкоцитарная формула не изменена. В анализе мочи изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови изучаемые показатели (трансаминазы, креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, холестерин, кальций) соответствуют референтным значениям. СРБ 9 мг/л, РФ 42 МЕ/мл, АЦЦП 34 ед/мл, 25(OH)D 38 нг/мл, гормоны щитовидной железы в пределах нормы. При рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции выявлены изменения, соответствующие III стадии РА по Штейнброкеру. FRAX: абсолютный 10-летний риск переломов основных локализаций составляет 28, шейки бедра — 5,0.

По результатам комплексного обследования и оценки состояния пациентки было сделано следующее заключение: РА, полиартрит, позитивный по РФ и АЦЦП, развернутая стадия, эрозивный (Rg III стадия), активность умеренная (DAS28=5,08), функциональная недостаточность 3-й степени. ОП смешанного генеза (на фоне ранней хирургической менопаузы и длительного приема ГК), осложненный низкотравматическими переломами позвонков и костей таза с выраженным болевым синдромом, с высоким абсолютным 10-летним риском переломов основных локализаций и шейки бедра.

С учетом хорошей переносимости и недостаточной эффективности подкожных инъекций метотрексата в дозе 10 мг/нед. рекомендовано увеличить дозу препарата до 15 мг/нед. в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/ нед., прием которой осуществлять через 24 ч после инъекции метотрексата. Рекомендовано уменьшить дозу преднизолона до 2,5 мг/сут, при возможности — отменить препарат. В связи с болью в спине присоединить флупиртин 100 мг (по 1–2 капсулы) 3 р/сут, пластырь диклофенака или лидокаина (можно чередовать) на область болезненности. В качестве базисной терапии ОП рекомендован оссеин-гидроксиапатитный комплекс (Остеогенон) по 2–4 таблетки 2 р/сут и альфакальцидол 0,5 мгк/сут. Рекомендовано применение бисфосфонатов (БФ): внутривенные инфузии раствора золедроновой кислоты 5 мг 1 раз в год.

Пациентке даны разъяснения по поводу возможности возникновения неблагоприятных реакций, в том числе «острофазовых» на фоне инфузий БФ, указано на необходимость контроля общего анализа крови и биохимических маркеров (трансаминаз и креатинина) в связи с увеличением дозы метотрексата, а также поддержания достаточного уровня витамина D и кальция в сыворотке крови. Даны рекомендации по немедикаментозному лечению: ношение корсета при длительных прогулках и домашней работе, создание безопасного пространства, необходимость оперативного лечения катаракты, использование трости при ходьбе для предупреждения падений, соблюдение сбалансированной диеты с повышенным содержанием кальция в рационе, контроль ИМТ. Рекомендовано восстановительное лечение с инструктором или в условиях санатория.

Повторные визиты состоялись в июне и ноябре 2023 г. На фоне титрования дозы метотрексата до 20 мг/нед. в ноябре 2023 г. удалось добиться нормализации СОЭ (14 мм/ч), СРБ (6 мг/л), снизить ЧВС=1 и ЧБС=3, при этом оценка самочувствия пациенткой по ВАШ составляла 41 мм, соответственно DAS28=3,67 (средняя степень активности). Удалось отменить преднизолон, перейти на прием НПВП и флупиртина по потребности. Значительно уменьшилась боль в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника (ВАШ боли в спине 42 мм). Уменьшение боли связывает с приемом флупиртина, локальных анальгетических и противовоспалительных пластырей, инфузией золедроновой кислоты и базисной терапией ОП Остеогеноном по 1–2 таблетке 2 р/сут и альфакальцидолом 0,5 мкг/сут. В сентябре 2023 г. проведено комплексное реабилитационное лечение в условиях санатория.

Обсуждение

В представленном клиническом наблюдении продемонстрирована многофакторность развития ОП, осложненного переломами у пациентки в возрасте 63 лет. Обращают на себя внимание следующие факторы:

ранняя хирургическая менопауза (в 43 года) без проведения заместительной гормональной терапии или назначения профилактики ОП;

установление диагноза РА (в 56 лет), наличие «окна возможностей» при ранней диа­гностике заболевания, но отсутствие коррекции терапии в соответствии со стратегией «лечение до достижения цели» (Treat-to-target), что не позволило достичь ремиссии РА;

диагноз РА ассоциируется с ОП, поэтому при установлении РА необходимы назначения по профилактике ОП и переломов;

назначение ГК в качестве bridge-терапии при РА предполагает их отмену на фоне эффективной терапии базисными противовоспалительными препаратами, а при длительном применении ГК рекомендуется назначение средств профилактики ОП;

осложнением терапии ГК является не только ОП, но и катаракта, которая нарушает остроту зрения и ориентацию в пространстве, является фактором риска падений и переломов.

Несмотря на все вышеперечисленное, денситометрия пациентке не проводилась, рекомендации по профилактике ОП в соответствии с клиническими рекомендациями не были даны [16, 20, 27]. Следует отметить, что проведение рентгеновской денситометрии пациентам старше 50 лет после перелома на фоне ОП необязательно [30].

В настоящее время требуется не только контроль активности РА, но и назначение лечения ОП для нормализации нарушенного метаболизма костной ткани. Целью лечения ОП является снижение риска переломов, в том числе повторных, вероятность последних велика, судя по результатам FRAX. В качестве патогенетических препаратов используют средства для снижения резорбции, прежде всего БФ и деносумаб, или средства, стимулирующие костеобразование, такие как паратиреоидный гормон и активные метаболиты витамина D [16]. БФ имеют структурное сходство с гидроксиапатитом кости, устойчивы к химическому и ферментативному гидролизу в организме, в связи с чем возможно увеличение интервалов между повторными введениями препаратов. БФ рассматриваются в качестве первой линии лечения ОП, это наиболее часто назначаемые и хорошо изученные препараты [16].

В клинических рекомендациях МЗ РФ «Патологические переломы, осложняющие остеопороз» подчеркивается необходимость назначения в первый год после перелома в качестве базисной терапии препаратов кальция карбоната в сочетании с холекальциферолом, или альфакальцидолом 0,5–1,0 мкг/сут, или комплексного препарата Остеогенон^[1]. По мнению ряда авторов, Остеогенон необходим для фармакологической коррекции нарушенного метаболизма костной ткани, консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без ОП), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов. Остеогенон рассматривается в качестве альтернативы карбонату кальция, преимуществом препарата является то, что в его составе кальций представлен в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг). Всасывание не сопровождается скачкообразным подъемом содержания ионизированного кальция в сыворотке крови и не приводит к его отложению в сосудах. Кроме того, в составе препарата Остеогенон присутствует оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-β (трансформирующий ростовой фактор β), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста I), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста II), остеокальцином и коллагеном I типа. В сравнительных исследованиях изучено влияние Остеогенона и карбоната кальция на сохранение МПК и на формирование костной мозоли (в эксперименте) [30–32]. Отмечена эффективность использования Остеогенона по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным ОП, для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне ОП или остеопении и у пациентов, имеющих нарушения метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартрозов, осложненных регионарным ОП). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости сокращался в среднем на 34,3% по сравнению с группой контроля (p<0,05)1.

Таким образом, фармакологическая коррекция нарушения метаболизма костной ткани у больных РА и ОП, осложненным переломами, имеет свои особенности, а именно необходим контроль активности основного заболевания, назначение средств базисной терапии (оссеин-гидроксиапатитного комплекса и альфакальцидола), патогенетических препаратов, уменьшающих резорбцию костной ткани. Кроме того, необходим арсенал средств для уменьшения боли, проведение восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий с инструктором.

Заключение

Остеопороз, осложненный переломами, является серьезной социальной, медицинской и экономической проблемой, для решения которой необходим мульдисциплинарный подход с участием врачей разных специальностей. ОП — многофакторное заболевание, поэтому при определении стратегии ведения пациентов с хроническими заболеваниями, ассоциированными с ОП, например с РА, следует внимательно оценивать и анализировать факторы, которые могут негативно повлиять на ремоделирование костной ткани. Стратегия «лечения до достижения цели» предполагает не только достижение ремиссии РА или снижение активности заболевания, но и предупреждение осложнений, которыми являются ОП и переломы. 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Дыдыкина Ирина Степановна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории эволюции ревматоидного артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0002-2985-8831.

Коваленко Полина Сергеевна — к.м.н., научный сотрудник лаборатории эволюции ревматоидного артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0002-6076-4374.

Кудинский Данил Маркович — к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории инструментальной диа­гностики ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; 115522, Россия, г. Москва, Каширское ш., д. 34А; ORCID iD 0000-0003-1852-1798.

Коваленко Алексей Анатольевич — к.м.н., главный врач Университетской клинической больницы № 5 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-3333-0220.

Иванова Мария Эдуардовна — студентка ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Контактная информация: Дыдыкина Ирина Степановна, e-mail: dydykina_is@mail.ru.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник финансирования: настоящая публикация подготовлена в рамках фундаментальной темы 1021051503137-7 РК 122040400051-3 «Разработка персонализированной программы лечения рефрактерного ревматоидного артрита на основе изучения молекулярно-генетических и молекулярно-биологических предикторов. Создание и апробация регистра пациентов с ревматоидным артритом, резистентных к базисной противовоспалительной терапии».

Статья поступила 29.01.2024.

Поступила после рецензирования 21.02.2024.

Принята в печать 20.03.2024.

ABOUT THE AUTHORS:

Irina S. Dydykina — C. Sc. (Med.), leading researcher of the Laboratory of the Evolution of Rheumatoid Arthritis, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2985-8831.

Polina S. Kovalenko — C. Sc. (Med.), researcher of the Laboratory of the Evolution of Rheumatoid Arthritis, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6076-4374.

Danil M. Kudinskiy — C. Sc. (Med.), junior researcher of the Laboratory of Instrumental Diagnostics, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; 34A, Kashirskoye road, Moscow, 115522, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1852-1798.

Aleksey A. Kovalenko — C. Sc. (Med.), Head Doctor of the University Clinical Hospital No. 5, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3333-0220.

Maria E. Ivanova — student, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation.

Contact information: Irina S. Dydykina, e-mail: dydykina_is@mail.ru.

There is no conflict of interest.

Financial Disclosure: this publication was prepared as part of the fundamental topic 1021051503137-7 RK 122040400051-3 «Development of a personalized treatment program for refractory rheumatoid arthritis based on the study of molecular genetic and molecular biological predictors. Creation and testing a registry of patients with rheumatoid arthritis resistant to baseline anti-inflammatory therapy».

Received 29.01.2024.

Revised 21.02.2024.

Accepted 20.03.2024.