Офисная
диагностика бактериального вагиноза методом
аппаратной топографической pH-метрии

З.А. Муртазина¹,
А.Г. Ящук¹, Р.Р. Галимов¹,
Л.А. Даутова¹, А.В. Цветкова²

¹ Кафедра акушерства и
гинекологии №2 (зав. — проф. А.Г. Ящук), кафедра
фундаментальной и прикладной микробиологии (зав. —
проф. А.Р. Мавзютов) Башкирского государственного
медицинского университета Минздрава России, Уфа,
Россия.

Цель исследования — разработка
универсальной методики измерения pH содержимого
влагалища с помощью использования современного
лабораторного pH-метра и изучение значений pH в
различных топографических зонах влагалища при
нормобиоценозе и бактериальном вагинозе для ранней
диагностики и профилактики скрытых и хронических
форм этого заболевания. Материал и методы.
Обследованы 1064 женщины в возрасте от 20 до 35
лет, при этом контрольную группу составила 331
пациентка с нормобиоценозом, основную группу — 558
больных с клиническими признаками и лабораторным
подтверждением бактериального вагиноза, группу
риска развития рецидива —175 пациенток, у которых
наличие бактериального вагиноза было подтверждено
только результатами проведения полимеразной цепной
реакции без клинических проявлений заболевания.
Проведено стандартное клинико-лабораторное
обследование. Использована разработанная авторами
методика проведения сравнительной топографической
аппаратной pH-метрии содержимого влагалища.
Измерения pH содержимого влагалища проводились в 6
точках его сводов с помощью pH-метра —
ацидогастрометра микропроцессорного АГМ-МП-03-1 и
эндоскопического pH-зонда на 21—23-й день
менструального цикла. На каждую больную
составлялась «пространственная карта» влагалищного
pH, которая сравнивалась с шаблоном
«пространственной карты» при нормобиоценозе путем
их взаимного наложения. Результаты.
Методика позволяет выявить участки дисбиотических
состояний, которые проявляются смещением границ и
увеличением площади этих состояний. Определение
направления смещения «пространственной карты»
влагалищного pH позволяет оценить зоны поражения,
локализацию сформировавшихся бактериальных пленок;
в последующем эффективно санировать влагалище;
предупредить рецидив развития бактериального
вагиноза. Заключение. На большом
клиническом материале показана целесообразность
использования аппаратной топографической pH-метрии
влагалищной среды как быстрого и удобного в
амбулаторных условиях метода диагностики
бактериального вагиноза.

Ключевые слова: pH-метрия, бактериальный
вагиноз, «пространственная карта влагалищного pH»,
диагностика.

«Первая
обязанность врача заключается в том, чтобы не
вредить сво-
ими руками, не мешать естественному целебному
действию природы»
Гален (II век н.э., Рим, Италия)

Бактериальный вагиноз (БВ) — одна из наиболее
частых причин снижения качества жизни женщин
различных возрастных групп [1—7].

Кислая среда влагалища — стержневой механизм,
который поддерживает идеальные условия для роста
лактобактерий. Именно поэтому лучшим методом
контроля состояния функциональной защитной системы
влагалища является рН-метрия,

рН — самый главный маркер микробиома
влагалища. Не случайно одним из
клинико-лабораторных критериев БВ, предложенных R.
Amsel [8—12], является значение pH >4,5 в заднем
своде влагалища.

В то же время достоверно доказано, что сочетания
микроорганизмов формируют так называемую
«бактериальную биопленку». При этом в разных
участках влагалища могут существовать
конкурирующие биопленки с различным бактериальным
составом, и кислотность этих участков может
значительно различаться. Установлено, что при
скрытых и хронических формах БВ сохраняются или
формируются локальные «бактериальные биопленки» в
виде аномальных зон, в которых pH будет иметь
значение, отличное от такового в заднем своде
влагалища. Таким образом, для выявления этих зон
целесообразно провести измерения в различных
топографических участках влагалища [13—18].

Типичным методом в качестве офисной диагностики БВ
является определение уровня pH содержимого заднего
свода влагалища с использованием индикаторной
лакмусовой бумаги с эталонной шкалой, однако
точность таких измерений недостаточна (в пределах
от 3,0 до 5,5), а время исследования может
значительно удлиняться, что неприемлемо для
скрининга и условий поликлинического приема.

Цель исследования — разработка универсальной
методики измерения pH содержимого влагалища с
помощью использования современного лабораторного
pH-метра и изучение значений pH в различных
топографических зонах влагалища при нормобиоценозе
и бактериальном вагинозе для ранней диагностики и
профилактики скрытых и хронических форм этого
заболевания.

Материал и методы

Было проведено обследование 1064 женщин. Диагноз
БВ. был поставлен с использованием критериев R.
Amsel: жидкие серовато-белые выделения, рН >4,5,
«рыбный» запах при добавлении 10% КОН. Последующее
подтверждение диагноза осуществлялось
микроскопическим методом с окраской метиленовым
синим («ключевые» клетки). Концентрацию
БВ-ассоциированных микроорганизмов (Lactobacillus
spp., L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и
L. iners, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii,
Sneathia sanguinegens, Eggerthella spp.)
определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
в режиме реального времени [19—22].

В итоге были сформированы три группы сравнения.
Контрольная группа — 331 (31,1%) пациентка с
нормобиоценозом, без клинических проявлений
заболевания, по результатам ПЦР-анализа у
обследуемых обнаружено доминирование лактобактерий.
Основная группа — 558 (52,4%) женщин с
клиническими признаками БВ и лабораторным его
подтверждением (наличие «ключевых» клеток,
отсутствие лактобактерий, доминирование
БВ-ассоциированных микроорганизмов). 3-я группа —
группа риска рецидива — 175 (16,5%) пациенток, у
которых БВ подтвержден только результатами
ПЦР-анализа, но по клиническим данным
диагностирован нормобиоценоз.

Для определения значения рН был использован
цифровой pH-метр — ацидогастрометр
микропроцессорный АГМ-МП-03−1, а также
эндоскопический рН-зонд, предназначенный для
проведения пристеночной рН-метрии. Диапазон
измерения кислотности: нижний предел — 1,1 и
верхний предел — 9,2. При использовании рН-зонда с
кольцевым электродом показания ацидогастрометра
оставались практически стабильными и фактически не
зависели ни от времени контакта рН-зонда со
слизистой оболочкой, ни от угла атаки рН-зонда к
поверхности слизистой оболочки. Время одного
измерения занимало от 3 до 10 с. Влагалищная
температура в норме считается стабильной и равна
37 °C, в связи с этим не было необходимости
использования дополнительного температурного
датчика. Замеры проводились в сводах влагалища
после их обнажения нейтральным (неметаллическим)
зеркалом Куско в 6 точках в соответствии с
расположением стрелки на циферблате часов: на
12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30, которые
обозначали цифрами как 1—2—3—4—5—6 (рис. 1).
Значение 1 соответствовало измерению в переднем
своде, а значение 4 — в заднем своде влагалища.
Общее время измерений в шести точках составляло в
среднем 2—3 мин. Условия исследования: замеры
значений pH проводились у всех пациенток строго в
определенный день менструального цикла (21—23-й
день менструального цикла) и в определенной
возрастной группе (от 20 до 35 лет).

Для наглядного анализа состояния pH влагалищного
содержимого была создана «пространственная карта
влагалищного pH» в виде лепестковой диаграммы, в
которой точки (1—2—3—4—5—6) условно соединили
между собой прямыми линиями. В процессе
топографической pH-метрии содержимого влагалища
были определены средние показатели в трех
обследуемых группах от нормального состояния
микробиоценоза до проявления заболевания в виде
наглядных среднестатистических шаблонов для
сравнения с индивидуальной «пространственной
картой» влагалищного pH.

Для анализа индивидуальной для каждой пациентки
«пространственной карты» влагалищного pH ее
сравнивали с шаблоном «пространственной карты» при
нормобиоценозе путем их взаимного наложения.

Это дает новые возможности для диагностики и
эффективного лечения скрытых форм воспалительных
заболеваний влагалища, шейки матки, наружных
гениталий у женщин как в условиях стационара, так
и при первичном скрининге в женской консультации.

Статистическая обработка результатов проведена с
помощью пакета прикладных программ Statistica
10.0, МS Excel. Дополнительно использовали
программу для статистических расчетов MedCalc
v11.5.

Результаты и обсуждение

В процессе топографической pH-метрии выявлена
общая закономерность изменения влагалищного pH для
всех трех групп. В каждой группе показатели
кислотности значительно варьировали в разных
участках влагалища. В контрольной группе (нормобиоценоз)
значение pH колебалось от 3,8 до 4,8. В основной
группе (БВ) значение pH определялось в пределах от
4,4 до 5,6. В группе риска развития рецидива
значение pH варьировало от 4,0 до 5,2 (см.
таблицу).

В основной группе при БВ значения pH смещались
в сторону щелочной среды. Среднее значение рН у
пациенток основной группы в заднем своде влагалища
составляло 5,4, в переднем своде — 4,5. У
пациенток всех трех групп средние показатели pH в
заднем своде были всегда выше, чем средние
показатели pH в переднем и боковых сводах
влагалища, что подтверждает рекомендации R. Amsel
по забору влагалищного содержимого в заднем своде.

Сравнение средних показателей влагалищного pH
наглядно подтверждает, что имеется смещение pH
влагалищной среды в щелочную сторону в группе
риска развития рецидива и в группе БВ по сравнению
с таковым в контрольной группе, что определяет
существование каждой группы как самостоятельной
клинической единицы с четкими разграничениями
показателей pH (рис. 2).

В то же время клинической ценностью обладает
индивидуальная карта влагалищного pH. Изучались
отдельные карты пациенток со «смещенными»
контурами. Установлено, что «смещения» от среднего
pH при нормобиоценозе минимальны, а в группе риска
рецидива и в группе с БВ они максимальны.

При исследовании этих групп пациенток выявлена
закономерность смещения pH влагалищной среды в
щелочную сторону в очагах, где отсутствует
нормобиоценоз. Графическое изображение на
«пространственной карте» наглядно демонстрировало
участки формирования бактериальных биопленок,
образованных анаэробными условно-патогенными
микроорганизмами на сводах влагалища (рис. 3).

При сравнении индивидуальных «пространственных
карт» влагалищного pH со среднестатистическим
шаблоном, характерным для нормобиоценоза,
выявилось смещение графического изображения карт
пациентки в ту или иную сторону, что говорит о
высокой вероятности наличия инфекционного процесса
во влагалище и, в частности, о БВ.

Кроме этого, незначительные изменения pH
влагалищной среды при отсутствии клинических
проявлений (группа риска рецидива) позволили с
высокой долей вероятности поставить диагноз — БВ,
который подтверждался только лабораторными
исследованиями методом ПЦР в режиме реального
времени.

Таким образом, в результате проведенной аппаратной
топографической pH-метрии установлены клиническая
обоснованность и статистическая достоверность
использования «пространственных карт» влагалищного
pH как при нормобиоценозе, так и при БВ.
Наглядность сравнения «пространственной карты»
влагалищного pH у отдельной больной с картиной
среднестатистического шаблона при нормальном
микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать
заключение о наличии у пациентки хронического
воспалительного процесса и, в частности, БВ. При
БВ. определяется увеличение площади карты и/или
смещение графического изображения на ней в ту или
иную сторону. Увеличение площади воспалительных
изменений оценивается путем наложения карты с
полученными экспериментальными результатами
измерения рН у пациентки на среднестатистический
шаблон карты при нормобиоценозе. При этом, если
проводить измерение рН только в одной точке
(традиционно задний свод влагалища), значения,
полученные при нормобиоценозе и при патологии,
могут быть одинаковыми. «Пространственная карта»
pH влагалища позволяет выявлять смещение рН (так
как рН в разных точках влагалища различен) и
увеличение площади воспалительных изменений (может
даже незначительное) при патологических
состояниях. Определение направления смещения карты
pH свидетельствует о локализации зоны поражения и
формировании бактериальных пленок, что позволяет в
последующем эффективно санировать влагалище.

Выводы

1. Установлены клиническая обоснованность и
статистическая достоверность использования
«пространственных карт» влагалищного рН как при
нормобиоценозе, так и при бактериальном вагинозе.

2. Наглядность сравнения «пространственной карты»
влагалищного рН у отдельной больной с картиной
среднестатистического шаблона при нормальном
микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать
заключение о наличии у пациентки хронического
воспалительного процесса и, в частности,
бактериального вагиноза.

3. Показана целесообразность использования
сравнительной топографической pH-метрии
влагалищного содержимого как быстрого и удобного
метода диагностики бактериального вагиноза в
амбулаторных условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.

Список литературы:

1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина
   Н.А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве
   и гинекологии: особенности течения на
   современном этапе. Российский вестник
   акушера-гинеколога. 2013;13:4:82-85.
2. Липова Е.В., Радзинский В.Е. Бактериальный
   вагиноз: всегда дискуссии. Дисбаланс микробиоты
   половых путей: новый диагноз или старые болезни?
   Status Praesens. 2012;2:27-34.
3. Bilardi JE, Walker S, Temple-Smith M, McNair
   R, Mooney-Somers J, Bellhouse C, Fairley CK,
   Chen MY, Bradshaw C. The burden of bacterial
   vaginosis: women’s experience of the physical,
   emotional, sexual and social impact of living
   with recurrent bacterial vaginosis. PLoS One.
   2013;11:8:9. HT TPS://doi.ORG/10.1371/journal.pone.0074378
4. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D.
   Treatment of bacterial vaginosis: what we have
   and what we miss. Expert Opin Pharmacother.
   2014;15:5:645-657. ht tps://doi.org/10.1517/14656566.2014.881800
5. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, Hassan SS,
   Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Romero R. The
   vaginal microbiome: new information about
   genital tract flora using molecular based
   techniques. BJOG. 2011;118:533-534. ht tps://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02840.x
6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M,
   Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial
   vaginosis as a risk factor for preterm delivery:
   a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.
   2003;189:139-147. ht tps://doi.org/10.1067/mob.2003.339
7. Marrazzo JM. Interpreting the epidemiology
   and natural history of bacterial vaginosis: Are
   we still confused? Anaerobe. 2011;17:186-190. ht
   tps://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2011.03.016
8. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Иванычева
   И.Д., Пономарева И.В. Возможности одноэтапной
   терапии больных с бактериальным вагинозом
   (результаты многоцентрового открытого
   проспективного пилотного исследования).
   Российский вестник акушера-гинеколога.
   2015;15:3:70-75.
9. Цветкова А.В., Муртазина З.А., Маркушева
   Т.В., Мавзютов А.Р. Сравнительный анализ
   информативности основных клинических критериев,
   используемых для диагностики бактериального
   вагиноза. Клиническая лабораторная диагностика.
   2015;60:5:41-44.
10. Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z,
    Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic
    advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol
    Obstet. 2015;291:2:251-257. ht tps://doi.org/10.1007/s00404-014-3525-9
11. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM,
    Koenig SSK, McCulle SL. Vaginal microbiome of
    reproductive-age women. PNAS.
    2011;108:1:4680-4687. ht tps://doi.org/10.1073/pnas.1002611107
12. Srinivasan S. Bacterial communities in women
    with bacterial vaginosis: high resolution
    phylogenetic analyses reveal relationships of
    microbiota to clinical criteria. PLoS ONE.
    2012;7:6:278-282. ht tps://doi.org/10.1371/journal.pone.0037818
13. Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А.
    Гигантская интралигаментарная миома матки и
    беременность. Русский медицинский журнал.
    2015;23:1:53-54.
14. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А.,
    Шеина Е.Н. Тактика ведения пациенток с миомой
    матки от раннего репродуктивного до
    постменопаузального возраста. Русский
    медицинский журнал. 2015;23:1:3-5.
15. Муртазина З.А., Цветкова А.В., Мавзютов
    А.Р., Маркушева Т.В., Шаяхметова А.К.,
    Фахретдинова В.Р. Бактериальный вагиноз: связь
    клинических и микробиологических критериев.
    Медицинский вестник Башкортостана.
    2016;11:3:63:20-22
16. Fettweis JM, Serrano MG, Girerd PH,
    Jefferson KK, Buck GA. A new era of the vaginal
    microbiome: advances using next-generation
    sequencing. Chem Biodivers. 2012;9:5:965-976. ht
    tps://doi.org/10.1002/cbdv.201100359
17. Green KA, Zarek SM, Catherino WH.
    Gynecologic health and disease in relation to
    the microbiome of the female reproductive tract.
    Fertil Steril. 2015;104:6:1351-1357. h ttps://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.10.010
18. Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in
    bacterial vaginosis: implications for
    epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin
    Infect Dis. 2013;26:1:86-89. ht tps://doi.org/10.1097/QCO.0b013e32835c20cd
19. Цветкова А.В., Маркушева Т.В., Муртазина
    З.А., Мавзютов А.Р. Способ мультиплексной
    ПЦР-детекции Atopobium vaginae, Leptotrichia
    amnionii, Sneathia sanguinegens и Eggerthella
    spp. в клиническом материале. Патент на
    изобретение №2583924 от 14.04.16.
20. Datcu R. Characterization of the vaginal
    microflora in health and disease. Dan Med J.
    2014;61:4:357-360.
21. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley
    BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of
    vaginal bacteria associated with bacterial
    vaginosis. J Clin Microbiol. 2007;45:3270-3276.
    ht tps://doi.org/10.1128/jcm.01272-07
22. Shipitsyna E. Composition of the vaginal
    microbiota in women of reproductive
    age-sensitive and specific molecular diagnosis
    of bacterial vaginosis is possible? PLoS ONE.
    2013;8:4:534-538. ht tps://doi.org/10.1371/journal.pone.0060670

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru