ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ГИСТЕРОСКОПИИ | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ГИСТЕРОСКОПИИ

Обзорная статья

Дробязко П.А.*

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

Городская Клиническая Больница им. М.П. Кончаловского Департамент Здравоохранения г. Москвы,
Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Аннотация

В настоящей статье проведен литературный обзор клинических рекомендаций, утвержденных в период с 2011 по 2020 год, по применению и проведению гистероскопии. Использованы рекомендации Американского Колледжа Акушеров Гинекологов (ACOG), Американской Ассоциации Гинекологических Эндоскопистов (AAGL), Королевского Колледжа Акушеров Гинекологов (RCOG), Британского Общества Гинекологов Эндоскопистов (BSGE), Польского Общества Гинекологов и Акушеров (PSGO). Подробно описаны сферы применения гистероскопических вмешательств, организация работы и рекомендуемое оборудование для лечебных учреждений амбулаторного и стационарного медицинского звена, критерии оценки качества оперативных вмешательств, различные дополнительные хирургические методики, а также противопоказания к гистероскопии, возможные осложнения, их частота и методики коррекции осложнений в амбулаторных и стационарных условиях. На момент написания статьи официальные клинические рекомендации Российского Общества Акушеров-Гинекологов (РОАГ) в общедоступных источниках, опубликованы не были.

Ключевые слова: гистероскопия, диагностическая гистероскопия, оперативная гистероскопия, осложнения гистероскопии, клинические рекомендации, перфорация полости матки, вазовагальная реакция, перегрузка жидкостью, газовая эмболия, интраоперационные осложнения, fast-track хирургия, оперативная гинекология.

PREVIEW OF FOREIGN CLINICAL GUIDELINES FOR HYSTEROSCOPY

Review article

Drobyazko P.A.*

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

City hospital named after M. P. Konchalovsky the Department of health of Moscow, Moscow, Russia

* Corresponding author (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Abstract

This article provides a literature review of the clinical recommendations approved in the period from 2011 to 2020 on the use and conduct of hysteroscopy. Used recommendations of the American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG), the American Association of Gynecologic Endoscopists (AAGL), the Royal College of Obstetricians Gynaecologists (RCOG), British society of Gynaecologists Endoscopists (BSGE), the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians (PSGO). The scope of application of hysteroscopic interventions, the organization of work and recommended equipment for outpatient and inpatient medical institutions, the criteria for evaluating the quality of surgical interventions, various additional surgical techniques, as well as contraindications to hysteroscopy, possible complications, their frequency, and methods for correcting complications in outpatient and inpatient settings are described in detail. At the time of writing, the official clinical recommendations of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists (RSOG) in publicly available sources, they were not published.

Keywords: hysteroscopy, diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy, complications of hysteroscopy, clinical guidelines, perforation of the uterine cavity, vasovagal reaction, fluid overload, gas embolism, intraoperative complications, fast-track surgery, operative gynecology.

Введение

Стандартизация критериев качества оказания медицинской помощи является одной из основных задач организации здравоохранения в разных регионах и странах. Репродуктивное здоровье женщин занимает особое место в системе здравоохранения государства. Малоинвазивная оперативная гинекология создана с целью восстановления и поддержания репродуктивной функции женщин, а также улучшение качества жизни в различные ее периоды. Гистероскопия является «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриполостной патологии матки, и занимает особую нишу в малоинвазивной гинекологической хирургии. С внедрением современных технологий значительно расширились горизонты применения гистероскопических исследований и операций, стала доступна «офисная» или амбулаторная гистероскопия, появилась возможность применения различных методик и различных энергий воздействия (механическая, моно- и биполярная электроэнергия, лазерная) во время оперативного пособия, управления внутриматочной средой, полного визуального контроля процедуры на всех ее этапах. Это позволяет в режиме fast-track хирургии производить полноценное хирургическое лечение различной патологии женской репродуктивной системы. А также, в условиях fast-track хирургии очень важна минимализация уровня осложнений, поэтому особенно актуально создание и соблюдение клинических рекомендаций по данной хирургической методике.

В настоящей статье проведен литературный обзор клинических рекомендаций, по проведению гистероскопии, основных медицинских сообществ мира в сфере акушерства и гинекологии. В основе литературного обзора лежат клинические рекомендации по применению и проведению гистероскопии с 2011 по 2020 год, из различных мировых источников: Северная Америка – рекомендации Американского Колледжа Акушеров Гинекологов (ACOG) и Американской Ассоциации Гинекологических Эндоскопистов (AAGL), Великобритания – рекомендации Королевского Колледжа Акушеров Гинекологов (RCOG) и Британского Общества Гинекологов Эндоскопистов (BSGE), Европа – рекомендации Польского Общества Гинекологов и Акушеров (PSGO). На момент написания статьи официальные клинические рекомендации Российского Общества Акушеров-Гинекологов (РОАГ) в общедоступных источниках, опубликованы не были. В данной статье подробно описаны сферы применения гистероскопических вмешательств, организация работы и рекомендуемое оборудование для лечебных учреждений амбулаторного и стационарного медицинского звена, критерии оценки качества проводимых операций, различные дополнительные хирургические методики, а также противопоказания, различные осложнения и методики их коррекции в амбулаторных и стационарных условиях. 

Основная часть

Сфера применения

Говоря о оперативных вмешательствах, основным фактором является сфера применения данных хирургических методик. По мнению ACOG и AAGL, гистероскопия может использоваться при следующих патологических состояниях:

• удаление инородного тела (внутриматочное устройство – IUD (Intrauterine Device) с невизуализированными лигатурами, либо в неправильным внутриматочным положением),
• диагностика и лечение внутриматочных сращений,
• коррекция внутриматочной перегородки,
• диагностика онкопатологии,
• диагностика и лечение при несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение,
• обнаружение и лечение истмоцеле,
• гистероскопическая стерилизация,
• диагностика и лечение новообразование матки – полипы эндометрия, миома матки [4].

Ученые из Великобритании делают акцент на диагностической ценности гистероскопических вмешательств – гистероскопия является признанным диагностическим тестом. В первую очередь, по мнению авторов, амбулаторная гистероскопия показана при диагностике у женщин с патологическим маточным кровотечением, а также используется в диагностики репродуктивных проблем [26], [37], [85]. Британские исследователи выделяют так же ряд оперативных вмешательств гистероскопическим доступом:

• полипэктомия,
• удаление мелких миоматозных узлов,
• аблация эндометрия,
• удаление «потерянных» внутриматочных устройств, трансцеврвикальная стерилизация [15], [23], [78].

Рекомендации Польского общества гинекологов и акушеров, тоже выделяют следующие показания к гистероскопии: аномальное маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста, постменопаузальное кровотечение, подозрение на гиперплазию эндометрия и другую внутриматочную патологию гиперпластического генеза, гистологическое подтверждение результатов исследования, подозрение на врожденную аномалию матки, подозрение на наличие внутриматочных сращений, подтверждение ультразвуковых «находок», перемещение или удаление внутриматочного устройства (внутриматочной спирали), или другого инородного тела из полости матки, подозрение на патологию в цервикальном канале, подозрение на сохраняющиеся продукты зачатия. В данных рекомендациях, как и в рекомендациях RCOG/BSGE, гистероскопия является экспертным, и максимально информативным диагностическим исследованием внутриматочной патологии [7], [61], [71]. Немаловажная роль гистероскопии отмечают и в реализации репродуктивных целей, использование гистероскопии как части диагностики и/или лечении бесплодия, невынашивания беременности, или применения до вспомогательных репродуктивных технологий [17], [35], [79]. Польские исследователи также указывают на такую гистероскопическую методику как, вагиноскопия, в свете отдельной лечебно-диагностической манипуляции у девушек (Virgo), при наличии инородного тела во влагалище. Показания к гистероскопии, по мнению авторов, так же могут включать в себя клинические ситуации, в которых визуализация полости матки, цервикального канала, маточных устьев, имеет особенно важное значение для диагностики и ведения пациенток. Например: лечение симптоматической «ниши» в рубце после операции кесарево сечение, инъекции фармокологических агентов в гестационный мешок, расположенный в рубце, гистероскопия как I-й этап оперативного лечения, перед трансабдоминальным вмешательством [47], [56].

Организация работы и оборудование

ACOG и AAGL рекомендует перенос диагностических и оперативных гистероскопических процедур из операционной в медицинские учреждения амбулаторного уровня [4]. На основании рандомизированных исследований, предпочтение гистероскопии в амбулаторных условиях связано с более высоким уровнем удовлетворенности пациенток и более быстрым выздоровлением по сравнению с оперативной гистероскопией в условиях круглосуточного стационара [51], [58]. Также выделяются другие потенциальные преимущества «офисной» гистероскопии: удобство пациента и врача, отказ от общей анестезии, меньшее беспокойство пациенток, связанное с благоприятной обстановкой в поликлинических условиях, экономическая эффективность, и более эффективное использование малой операционной. Королевский колледж акушеров гинекологов и Британское общество гинекологов эндоскопистов так же рекомендует перевод гистероскопических операций в амбулаторные условия, и максимально подробно описывает ключевые моменты организации кабинета для проведения гистероскопии – «Амбулаторная гистероскопия должны проводиться в соответствующем по размеру и полностью оборудованном кабинете, это может быть специальный гистероскопический комплекс или многоцелевое учреждение, амбулаторная гистероскопия может быть связана со значительным беспокойством пациентки [42], поэтому процедурная комната должна быть приватной и удобной для пациентов, с отдельной и идеально прилегающей зоной для переодевания с туалетом. Должны быть предусмотрены надлежащие помещения для реанимации, а также зона для выздоровления со всеми современными удобствами, и возможностью соблюдения питьевого режима в раннем послеоперационном периоде. Доступ к дезактивации операционного материала должен быть на месте или за пределами операционной, для использования необходимы средства соответствующего стандарта. Гистероскопию не следует проводить в формальной операционной обстановке, поскольку такая среда может вызвать беспокойство у женщин и нивелировать, экономические преимущества, связанных с отказом от использования дорогостоящих операционных помещений. Требуется соответствующий уровень комплектации персоналом, количество сотрудников будет варьироваться в зависимости от региональных условий (групп пациентов, их особенностей, количество посещений и процедур) и типа предполагаемой услуги (проведение интраоперационного УЗ-исследования, чисто диагностическое или оперативное лечение, в зависимости от их объемов). В состав вспомогательного персонала должно входить до 3-х человек, в котором будет как минимум одна операционная медсестра и помощник врача (врач-ассистент). По возможности, один из сотрудников должен выступать в качестве помощника пациентки во время процедуры, чтобы обеспечить заверение и разъяснение процедуры на всех ее этапах. Таким образом общение с пациентками может помочь уменьшить беспокойство и отвлечь внимание женщины, минимализируя тем самым боль и смущение». Данные исследователи, также указывают о важности информационной подготовки пациентки, обязательное получение действительного согласия на проведения процедуры, возможность получение совета и информации после любого вмешательства даже в нерабочее время (телефон клиники) [72]. Предварительное информированное согласие пациенток необходимо, с обязательным указанием следующих критериев: тип гистероскопии, преимущество и риски, связанные с вмешательством, альтернативные методики ведения патологии [57]. По данным BSGE и RCOG недостаточно доказательств для рекомендаций определенного типа операционного оборудования, и различных углов оптики: 12, 25 и 30 градусов, выбор гистероскопа определяется предпочтением хирурга [71]. Европейские исследователи из PSGO считают, что как для оперативной, так и для диагностической гистероскопии, тип гистероскопа должен быть адаптирован к типу процедуры и опыту оператора, а также адаптирован к условиям операционной. Рекомендуется использование гистероскопа с наименьшим возможным диаметром оболочки (тубуса), индивидуально подобранный к потребностям пациента и позволяющий обеспечить оптимальную визуализацию и наименьшую травматичность процедуры [7], [71], [84]. Говоря о преимущественном использовании гибких гистероскопов, по причине меньших болевых ощущений во время амбулаторной гистероскопии, в сравнении с жесткими гистероскопами, не актуально. Так как, жесткие гистероскопы могут обеспечить лучшее качество изображения, меньшее количество неудачных процедур, более быстрое время операции и снижение стоимости. Таким образом, недостаточно данных чтобы рекомендовать преимущественное использование жестких или гибких гистероскопов для диагностических амбулаторных процедур [71]. Для амбулаторной гистероскопии выбор среды растяжения между углекислым газом и физиологическим раствором, также должен быть оставлен на усмотрение хирурга, поскольку ни один из них не является лучшим в плане уменьшении боли. Хотя, растяжение матки нормальным физиологическим раствором, по-видимому, снижает частоту возникновения вазовагальных эпизодов. Растяжение матки с помощью физиологического раствора позволяет улучшить качество изображения и позволяет проводить амбулаторную диагностическую гистероскопия быстрее, чем углекислый газ. Оперативная амбулаторная гистероскопия с использованием биполярной электрохирургия требует использование физиологического раствора, который действует как растяжение и проводящая среда [71]. По мнению PSGO, выбор растягивающей среды для гистероскопии тоже остается на усмотрение оператора, но в настоящее время нормальный физиологический раствор является жидкой средой выбора для диагностической гистероскопии, углекислый газ не рекомендуется для использования по причине высокого риска развития газовой эмболии [2], [7], [84]. Жидкая среда, в отличие от газообразной, позволяет вымывать слизь и кровь из полости матки, улучшая тем самым визуализацию и сокращает время операции [29], [76]. Для оперативной гистероскопии используют только жидкие среды, их преимущество заключается в вымывании фрагментов ткани и крови, которые возникают во время иссечения внутриматочных поражений, что позволяет получить адекватный обзор полости матки во время процедуры [2], [76], [84]. Жидкие среды подразделяются на неэлектролитные дисперсионные среды и изотонический электролитсодержащие среды. Что касается электропроводности, то неэлектролитные диссонансные среды являются электронепроводящими, потому их используют во время процедур с монополярными электродами [7], [84]. С другой стороны, они являются гипотоническими, в случае черезмерного всасывания в систему кровообращения и могут привести к перегрузке жидкостью, гипонатриемии и пониженной осмолярности плазмы, что может привести к отеку мозгу и даже летальному исходу [7], [54], [84]. Электролитсодержащие среды являются электропроводящими и не могут использоваться для процедур с монополярными электродами [7], [76], [84]. Они, однако, являются средой выбора для оперативной гистероскопии с биполярными электродами [7], [84]. Их изотоничность, является их основным преимуществом, поскольку они снижают риск гипонатриемия и пониженной осмолярности плазмы.

Критерии соответствия

При проведении гистероскопических процедур в амбулаторных условиях требуется надлежащий отбор для женщин с известной патологией матки. На основании глубоких знаний в понимании «патологии-мишени», размера поражения, глубины проникновения в очаг поражения, а также готовности пациентки пройти процедуру в амбулаторных условиях. Стоит учитывать навыки и опыт врача, оценку сопутствующих патологий пациентки и наличие технических и организационных условий [4]. Польское Общество Гинекологов и Акушеров отдает большое значение критериям соответствия для проведения амбулаторной гистероскопии. Обязательным требованием является УЗ исследование с использованием трансвагинального датчика и ознакомлением с историей болезни, в некоторых случаях рекомендуется применение соногистероскопии и МРТ органов малого таза. Данные методы позволяют производить оценку миометрия и внешнего контура матки. Так же немаловажное значение отдается интраоперационному трансабдоменальному УЗ-сканированию, и лапороскопической ассистенции с целью повышения безопасности процедуры [27], [52], [55]. Достижение в современных технологиях и возрастающая миниатюаризация гистероскопов позволяет проводить диагностические и простые оперативные вмешательства в амбулаторных условиях, но решение между амбулаторными и стационарными условиями должны приниматься с осторожностью [51], [71], [73]. Стационарные условия следует рекомендовать пациенткам с внутриматочными патологиями, при которых может потребоваться расширение объема оперативного вмешательства, а также пациенткам со стенозом и стриктурой шейки матки, с наличием сопутствующей патологии и толерантностью к местной анестезии [57]. Большое значение отводиться времени проведения гистероскопии в зависимости от фазы менструального цикла. По мнению ACOG, у женщин в перименопаузе и с регулярным менструальным циклом оптимальное время для диагностической гистероскопии – во время фолликулярной фазы менструального цикла, после менструации. Гистероскопия во время секреторной фазы менструального цикла может затруднить диагностику, по причине того, что утолщённый эндометрий может имитировать полипы. У женщин с непредсказуемым характером менструаций гистероскопию можно проводить в любое время цикла. Так же стоит отметить, что у пациенток с активным кровотечением проведение гистеропии не желательно так как может быть нарушена визуализация. Немаловажно достоверное исключение беременности перед проведением гистероскопии [4].

Противопоказания

Противопоказания к проведению гистероскопии отдельно описаны и выделены в руководстве по применению гистероскопии в гинекологии Польского общества гинекологов и акушеров. Авторы разделяют противопоказания на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказания относятся такие состояния как:

• подозреваемая или подтвержденная нормально развивающиеся маточная беременность,
• активная инфекция нижних репродуктивных путей,
• рак шейки матки [7], [69].

Относительным же показанием, по мнению авторов, является кровотечение из половых путей, что затрудняет визуализацию внутриматочных структур. В случае проведении гистероскопии в данных условиях рекомендовано использование адекватного инструментария: проточный гистероскоп с правильным диаметром и использование изоосматической среды [75]. Американский Колледж Акушеров-Гинекологов указывает о противопоказаниях к гистероскопии при активной инфекции малого таза и у пациенток с продромальной или активной инфекцией герпеса [6].

Обезболивание

Боль во время гистероскопии, остается основным ограничением для успешного проведения операции в амбулаторных условиях, поэтому уменьшение боли во время процедуры очень важно [65], [70]. Дружественная атмосфера и вовлечение пациентка в разговор играют важную роль в уменьшении боли и беспокойства, связанных с процедурой и ожиданием боли [16]. Учитывая эмоциональное состояние пациентки и ее отношение к оперативному вмешательству, анестезия не обязательна для проведения диагностической гистероскопии у большинства женщин [33], [50]. Преимущество отказа от анестезии включает в себя уменьшение времени процедуры и отсутствие побочных эффектов от анестезии [33]. Опиаты уменьшают боль во время и после процедуры, но рекомендуется соблюдать высокую осторожность в их применении, из-за возможных побочных эффектов [60], [71]. Применение НПВС не уменьшает интраоперационную боль, но значительно снижает болевые ощущения после операции [71], [80]. Местные анестетики, такие как спрей лидокаина наносимый на вагинальную часть шейки матки не является эффективным средством обезболивания, также как и интрацервикальное введение лидокаина и мепивакаина [28]. Парацервикальное введение вышеуказанных средств уменьшает боль, связанную с дилатацией цервикального канала и биопсией эндометрия, снижает риск возникновения сильной боли во время гистероскопии, поэтому данные свойства следует учитывать при выборе анестезии в конкретных клинических случаях [81]. Седация, региональная или общая анестезия не должны использоваться в амбулаторных условиях, поскольку они требуют строгого контроля витальных показателей и связаны с жизнеугрожающими осложнениями. Данные методы стоит применять только в условиях с соблюдением адекватных анестезиологических протоколов [8]. Различные схемы обезболивания для «офисной» гистероскопии, описанные в литературе, включают в себя один препарат или комбинацию нескольких препаратов: местный анестетик, препарат НПВС, ацетоминофен, бензодиазепин, опиат, внутрицервикальный или парацервикальный блок, или оба блока. Стоит отметить, что на основании имеющихся, в настоящий момент, доказательств, нет клинически значимого различия в безопасности или эффективности конкретных схем анестезии по сравнению друг с другом или плацебо [12]. Так же, было отмечено, что «офисная» гистероскопия может быть перенесена без использования какой-либо анальгезии, хотя раннее существовавшие болевые состояния, такие как дисменорея или хроническая тазовая боль, могут оправдывать применение обезболивания во время гистероскопии. Не было показано ни одной схемы анальгезии или группы препаратов, которые клинически превосходили бы плацебо [32]. Королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует избегать применение опиатной анальгезии перед амбулаторной гистероскопией, так как это может вызвать неблагоприятные последствия. Женщинам без противопоказаний следует принимать стандартные дозы НВПС примерно за 1 час до назначенной операции, с целью уменьшения боли в раннем послеоперационном периоде. Применение местных анестетиков целесообразно только при использовании вагинального зеркала и фиксации шейки матки. Парацервикальное и интацервикальное введение анестетиков актуально у женщин в постменопаузе, но не рекомендовано его рутинное применение с целью избежания вазовагальных реакций. Так же британские исследователи не рекомендуют регулярно использовать контролируемую седацию с целью уменьшения болевых ощущений в амбулаторных условиях, так как это не дает никаких преимуществ с точки зрения контроля над болью и удовлетворенностью пациенток проводимой местной анестезией. Важно отметить, что опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате использования седации, надлежащий мониторинг и навыки персонала являются обязательными, если процедура проводиться с контролируемой седацией [17].

Дополнительные методы подготовки: цервикальная и эндометриальная подготовка

По мнению американских исследователей, существует недостаточно доказательств чтобы рекомендовать рутинное применение различной подготовки шейки матки перед диагностической или оперативной гистероскопией, но это может быть рассмотрено для пациентов с более высоким риском стеноза шейки матки или трудностями во время проведения оперативного вмешательства. Потенциальные выгоды должны быть сопоставлены с повышенным риском побочных эффектов лекарственных препаратов [39]. Варианты подготовки шейки матки включают в себя следующие способы: подъязычный, оральный или вагинальный простагландин, например такой как мизопростол, и вагинальные осмотические расширители, такие как ламинарии. Применение данных методик позволяет снизить болезненность проведения процедуры, а также снижает потребность в механическом расширении по сравнению с плацебо [4]. Некоторые оперирующие врачи могут задуматься о добавлении вазоконстриктурирующего агента, такого как вазопрессин или адреналин, к местному анестетику, чтобы облегчить расширение шейки матки. Потенциальная польза от применения данной методики в том, чтобы снизить объем кровопотери, а также снизить системное всасывание и токсичность местного анестетика [66]. Рекомендуется осторожное введение данных агентов, особенно в амбулаторных условиях, учитывая возможность редких, но серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая брадикардию, гипотензия или гипертензию, а также остановку сердца [64], [67]. По рекомендациям RCOG и BSGE рутинная подготовка шейки матки перед амбулаторной гистероскопией не должна использоваться при отсутствии каких-либо доказательств пользы с точки зрения уменьшения боли и частоты неудачных процедур и травм матки [71]. Применение простагландина или мизопростола перед диагностической гистероскопией, проводимой под общей анестезией, связано со снижением резистентности шейки матки и необходимости дилатации шейки матки у женщин в пременопаузе, по сравнению с плацебо, хотя у женщин в постменопаузе не было отмечено такой пользы [22], [62], [63]. Основной причиной неудачного проведения амбулаторной гистероскопии является невозможность доступа к полости матки в результате стеноза шейки матки, что чаще встречается в постменопаузе. Целесообразно отметить, что применение простагландинов, связано с побочными эффектами желудочно-кишечными тракта, также их применение противопоказано при тяжелой неконтролируемой астме, хронической надпочечниковой недостаточности, острой порфирии, почечной, печеночной недостаточности и грудном вскармливании [66]. Британские учёные не отмечают сравнительные исследования для других методов дилатации перед амбулаторной гистероскопией. Сложность введения гистероскопа через канал шейки матки в полость матки является одной из основных причин неудачной гистероскопии, примерно до 50% осложнений связано с данной технической сложностью [19], [71]. Поэтому, в отдельных случаях оперативной гистероскопии Польским обществом гинекологов и акушеров разрешена фармакологическая подготовка шейки матки с использование вагинального мизопростола 200-400 мг. [7], [13], [77]. Рандомизированные исследования не обнаружили доказательств увеличения числа успешных процедур или снижения риска осложнений или уменьшения боли при диагностической гистероскопии [31], [46], [77]. Таким образом, обычное использование мизопростола для подготовки шейки матки перед диагностической гистероскопией не рекомендуется [85]. Использование мизопростола для подготовки шейки матки не является целевым подходом, в случаях стеноза шейки матки также могут применяться осмотические растягивающие среды, интраоперационное ультразвуковое TA исследование, вагиноскопический доступ, ручное расширение и гистероскопическое рассечение стенозированного цервикального канала [19], [87]. Эндометриальная подготовка, предоперационное введение средств для утончения эндометрия может быть рассмотрено у женщин перед оперативной гистероскопией (резекция перегородки матки, резекция подслизистой миомы, аблация эндометрия) для лучшего обзора во время процедуры. Такое использование не рекомендовано для диагностической гистероскопи, так как это может повлиять на результаты патогистологии [41].

Вагиноскопический подход к гистероскопии

Вагиноскопия — это хирургическая методика введения гистероскопа для визуализации влагалища, шейки матки, полости матки или всех этих структур, отказ от использования влагалищного зеркала или фиксации шейки матки. Жесткие или гибкие гистероскопы малого диаметра могут быть использованы в качестве вагиноскопического инструмента. Вагиноскопическая техника включает в себя осторожное введение гистероскопа во влагалище и использование расширительной среды, такой как физиологический раствор, для расширения влагалища. Показано, что вагиноскопический подход значительно уменьшает боль во время процедуры по сравнению с традиционной гистероскопией. Кроме того, не было обнаружено существенных различий в количестве неудачных операций при сравнении вагинальной методики с традиционной гистероскопией [30]. Как ACOG, так и AAGL согласны с тем, что при выполнении гистероскопии в амбулаторных условиях может применяться вагиноскопия, поскольку исследования показали, что она может значительно уменьшить интраоперационную боль с аналогичной эффективностью [71].

По мнению RCOG и BSGE вагиноскопия уменьшает болевые ощущения во время диагностической амбулаторной гистероскопии. Вагиноскопия должна быть стандартной техникой для амбулаторной гистероскопии, особенно там, где ожидается, что успешное введение влагалищного зеркала будет затруднено и где «слепая» эндометриальная биопсия не требуется. Вагиноскопия или «бесконтактный» подход к гистероскопии относится к технике, при которой гистероскоп вводится во влагалище, через цервикальный канал и в полость матки без необходимости влагалищного зеркала или фиксаторов шейки матки. Так же вагиноскопия позволяет увеличить внешнее движение гистероскопа [71]. Польским обществом гинекологов и акушеров вагиноскопический подход рекомендуется в ситуациях, когда трудно или невозможно ввести вагинальное зеркало. Процедура может проводиться без необходимости дезинфекции влагалища, если выделения из влагалища нормальные [57]. 

Профилактика и лечение осложнений

По данным ACOG, осложнение гистероскопии варьируется в промежутке 0,22-0,28% случаев [18], [49]. Отмечается и тот факт, что при оперативной гистероскопии количество осложнений значительно больше, чем при диагностической, 0,95% к 0,13%. Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает рассматривать осложнения в следующем формате (Таблица 1).

 

Таблица 1 – Осложнения

Осложнения	Частота возникновения, %	Факторы риска
Перфорация	0,12-1,61 *	«слепое» введение инструментов, стеноз шейки матки, анатомические искажения, истончение миометрия, экстремальная anteversio или retroversio
Воздушно-газовая эмболия	0,03-0,09 **	частое введение инструментов через цервикальный канал, неадекватная подача воздуха, чрезмерно внутриматочное давление
Перегрузка жидкостью	0,2  ***	чрезмерное всасывание внутриматочной среды, резекция крупных или глубоких поражений, повышенный риск гипонатриемии при использовании неэлектролитных сред
Кровотечение	0,03-0,61 ****	разрыв шейки матки, перфорация матки, адгезиолизис, резекция полостей
Вазовагальные реакции	0,21-1,85 *****	запуск парасимпатической нервной системы во время манипуляций с шейкой матки и инструментальные действия с цервикальным каналом или полостью матки

Примечание: * – использованы источники: [10], [18], [49]; ** – использованы источники: [20], [86]; *** – использованы источники: [18]; **** – использованы источники: [11], [18]; ***** – использованы источники: [9]

 

Польское общество гинекологов и акушеров (PSGO) разделяет осложнения на ранние: перфорация матки, сильное кровотечение, избыточное поглощение растягивающей среды, газовая эмболия, перегрузка жидкостью, и поздние осложнения: ятрогенный спайки после гистероскопии, воспаление органов малого таза. По данным PSGO, частота перфорации матки при диагностической и оперативной гистероскопии была оценена в 0,13% и 0,5-3% соответственно [36], [49]. Причины перфорации аналогичные с вышеуказанными, основные причины перфорации полости матки, по мнению авторов: стеноз шейки матки и необходимость в механический дилятации цервикального канала, изменение анатомии цервикального канала, массивный спаечный процесс в полости матки [3], [71]. Риск интраоперационного кровотечения оценивался в 0,61%, помимо перфорации матки, другие причины кровотечения включают травму шейки матки, кровотечение в месте операции или диффузное кровотечение из эндометрия. Эмболия во время гистероскопии может возникнуть при использовании углекислого газа в качестве расширяющей среды или при использовании жидкой среды и пузырьков воздуха присутствующих в ней [21], [76]. Синдром внутрисосудистой абсорбции при оперативной гистероскопии или OHIA (Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome) возникает в том случае, когда значительное количество жидкой среды всасывается в кровоток, в настоящее время заболеваемость оценивается в менее чем 1% [3], [18], [74]. Говоря о поздних осложнениях гистероскопии, важно отметить ятрогенные спайки после гистероскопии. Гистероскопическая резекция внутриматочных поражений связана со значительно меньшим риском, de novo, формирование спаек по сравнению с кюретажем, поэтому следует избегать выскабливание полости матки с целью получения биоптата эндометрия у женщин, которым ставят диагноз бесплодие [1]. Частота формирования адгезии после оперативной гистероскопии зависит от типа процедуры, полипэктомия связана с самой низкой и множественной резекцией подслизистой миомы с самым высоким риском. PSGO предлагает следующие процедуры с целью снижения образования внутриматочных сращений после гистероскопии: отказ от электроинструментов, ранняя повторная гистероскопия, эстрогенная терапия, внутриматочная системы (ВМС, баллон), использование стволовых клеток и белей с гиалуроновой кислотой или с карбоксиметицеллюлозой [1], [34], [44]. Частота возникновения воспалительных заболеваний после гистероскопжческих процедур оценивается в менее чем 1%, поэтому рутинная антибиотикопрофилактика не требуется [5], [6], [38]. По мнению ACOG и AAGL, рутинная антибиотикопрофилактика также не требуется [6].

В профилактике и лечении осложнений гистероскопических вмешательств основное значение имеет понимание возникновения осложнений и оценка факторов риска. Лечение перфорации полости матки во время гистероскопии, зависит от выраженности данного осложнения: наличие кровотечения, размера дефекта и вида повреждающей энергии. Перфорация механическим инструментом (гистероскоп, расширители Гегара, маточный зонд), без массивного кровотечения и с незначительным дефектом миометрия, не требует оперативного лечения, в таких случаях рекомендовано динамическое наблюдение в течении последующих 24-ти часов [57]. Профилактика воздушно-газовой эмболии состоит в подготовительных мерах – удалении воздуха из каналов гистероскопа, и в оперативной методике – минимализация повторного введения инструмента через цервикальный канал для исключения «поршнеобразного» введения воздуха в полость матки, а также интраоперационная эвакуация пузырьков воздуха из полости матки и ограничение внутриматочного давления. Лечение острой воздушной и газовой эмболии состоит как в поддерживающей терапии, так и в активных мерах, включая быстрое завершение процедуры, дефляцию жидкости и газов из полости матки. Дюрант маневр, описывающийся как размещение пациентки в левом латеральном положении и положении Тернделенбурга, с целью ускорения миграции газов в направлении правого желудочка сердца [7], [40]. Профилактика OHIA заключается в тщательном контроле за дефицитом жидкости на протяжении всей процедуры [4]. В соответствии с международным консенсусом, дефицит жидкости не должен превышать 1000 мл для гипотонического и 2500 мл для изотонического раствора, данные пороговые значения применимы к здоровым женщинам репродуктивного возраста [84]. Лечение интраоперационного кровотечения зависит от его выраженности, возможно применение моно- или биполярной интраполостной коагуляции в зависимости от используемой среды. Послеоперационное кровотечение может быть купировано введением в полость матки баллона (катетер Foley), а также использование утеротоников, антифибринолитиков. На данном этапе недостаточно данных об эффективности различных методов. При обширных кровотечениях может так же потребоваться эмболизация маточных артерий или гистерэктомия [4], [57]. Большинство вазовагальных реакций проходят с помощью поддерживающих мер, например таких как размещения пациентки в положении Тренделенбурга, если симптоматика или брадикардия сохраняются, возможно введение атропина в виде однократной дозы 0,5 мг внутривенно, каждые 3-5 минут, но не более 3 мг [14].

Резюме

Полученный опыт зарубежных коллег может играть большую роль в организации акушерско-гинекологической помощи и в нашей стране. На основании вышеописанных рекомендаций возможно оптимизировать работу стационарных и амбулаторных лечебных учреждений, снизить количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, добиться более высокого экономического эффекта от проводимой работы. Так же современные методики позволяют внедрять в рутинную практику применение стационарзамещающих подходов к лечению различной патологии, тем самым уменьшая время пребывания пациенток в лечебном учреждении, улучшая качество жизни большинства женщин. В настоящее время, опыт и результаты российских исследователей, в свете гистероскопических вмешательств, очень необходимы профессиональным сообществам мира для обновления и написания клинических рекомендаций по данному вопросу.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.