Научное обоснование применения бальнеопитьевой терапии при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения

А.С. Кайсинова
Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства

Аннотация

Цель исследования: оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств и питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения.

Материал и методы: наблюдались 100 пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Результаты: при изучаемой автором патологии наиболее физиологичным является применение маломинерализованной минеральной воды, что обусловлено её менее выраженным гормонстимулирующим, но достаточным гормонмодулирующим эффектом. Это наглядно отразилось на сроках эпителизации эрозий и рубцевания язв: уменьшение количества эрозивно-язвенных поражений при применении маломинерализованной минеральной воды произошло на 1-2 неделе лечения в клинике у 72% больных, тогда как при применении более минерализованной воды улучшение отмечалось только к концу 2-3 недели (р1-2<0,05). Общая эффективность при применении маломинерализованной минеральной воды «Ессентуки-Новая» составила 81,4%, а при применении среднеминерализованной МВ «Ессентуки-4» - 63,8% (р1-2<0,05). Вывод: применение питьевых минеральных вод в сочетании с противоязвенной медикаментозной терапией при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения является эффективным и зависит от физико-химических особенностей минеральной воды.

Ключевые слова: питьевые минеральные воды, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, курортное лечение.

В последние годы научные разработки в плане совершенствования подходов к патогенетической терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны приобретают особо важное значение [1]. Только постоянное совершенствование терапевтических мероприятий с обязательным использованием новых технологий позволит значительно улучшить результаты медицинской реабилитации данной категории больных, уменьшить частоту затяжных, рецидивирующих и осложненных форм патологического процесса, увеличить продолжительность ремиссии и добиться положительного результата [3,5]. Именно с таких позиций наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации данной категории больных с научным обоснованием дифференцированного подхода в выборе тактики санаторно-курортного лечения.

Цель исследования — оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств (антисекреторные и антихеликобактерные препараты) и питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды для больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения.

Материалы и методы исследования

Проведено рандомизированное контролируемое исследование, основанное на принципах доказательной медицины. Наблюдались 100 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны в фазе затухающего обострения. Критерии включения в исследование: больные хроническим эрозивным гастродуоденитом (ХЭГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) в активной фазе патологического процесса, частое рецидивирование (более 2 — в год), длительность заболевания — не менее 1 года, возраст от 18 до 65 лет; информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе последние 6 месяцев. Больные поступили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом согласно научным договорам из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии.

Для решения вопроса о выборе наиболее оптимальной питьевой МВ при эрозивно-язвенных поражениях желудка и ДПК пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы сравнения:

• 1 группа (50 человек) – на фоне щадящего режима двигательной активности, лечебного питания получала противоязвенные медикаментозные препараты (омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение всего периода пребывания на курорте, амоксициллин 1,0 г 2 раза в сутки и кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней) и питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую минеральную воду (МВ) средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;
• 2 группа (50 человек) – получала такое же лечение, отличающееся внутренним приемом углекислой хлоридно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды малой минерализации «Ессентуки-Новая».

Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации («Исток-Система» г. Фрязино Московской области. За нормативные значения рН принимали в базальную фазу — в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе — 6,60±0,22. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus». Были изучены некоторые гормональные показатели: инсулин, кортизол, гастрин, инсулин/кортизоловый коэффициент методом иммуно-ферментного анализа с применением реактивов фирмы «Алкор» (Санкт-Петербург). Психологическое тестирование проводилось посредством специального гастроэнтерологического опросника Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS).

Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ. Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики. Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05. Результаты и их обсуждение. При сравнительном анализе эффективность комплекса с питьевой маломинерализованной минеральной водой (ММВ) «Ессентуки-Новая» оказалась значительно выше, чем при применении среднеминерализованной воды «Ессентуки-4». Так, динамика купирования клинических симптомов по шкале GSRS при применении ММВ была достоверно выше по отношению к среднеминерализованной «Ессентуки-4». Абдоминальная боль уменьшилась у 88,8% больных 2-ой группы с 10,8±0,3 балла до 2,7±0,4 балла (р<0,01) против 73,3% (р1-2<0,05) в 1-ой с динамикой от 10,5±0,5 балла до 5,4±0,6 балла (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома уменьшились в 86,4% случаев с 8,7±0,5 балла до 2,8±0,6 балла (р<0,01) и в 72% (р1-2<0,05) – с 8,4±0,3 балла до 4,1±0,4 балла (р<0,01), соответственно. Диарея у пациентов, получавших ММВ, к концу курортного лечения наблюдалась лишь в 16,7% случаев и уменьшилась с 9,8±0,4 балла до 3,6±0,6 балла (р<0,01), тогда как при применении среднеминерализованной МВ – в 41,7% (р1-2<0,05), а уменьшилась всего с 9,5±0,6 балла до 5,8±0,5 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома у больных, получавших МВ «Ессентуки-4», к концу курортного лечения уменьшилась с 9,1±0,5 балла до 3,7±0,6 балла (р<0,01), улучшение составило 87,5%. При применении ММВ наблюдалась только тенденция к улучшению - с 8,7±0,2 балла до 5,9±0,5 балла (р<0,05), улучшение при этом составило 72,3% (р1-2<0,05). Обстипационный синдром к концу лечения во 2-ой группе наблюдался в 14,3% случаев, уменьшение его выраженности произошло с 10,8±0,4 балла до 3,2±0,2 балла (р<0,01), а у больных 1-ой лечебной группы - в 35,7% (р1-2<0,05) - с динамикой от 10,5±0,6 балла до 5,6±0,4 балла (р<0,01). Проведенные нами исследования курсовых влияний ессентукских МВ различного состава и минерализации показали, что влияние проведенного лечения на гормональный дисбаланс зависит от степени их минерализации (табл.). Наиболее активной в этом отношении оказалась МВ Ессентуки № 4.

Таблица. Динамика гормональных показателей у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения

Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * – р<0,05; ** – р<0,01/ Уровень инсулина и коэффициента инсулин/кортизол (И/К) у больных этой группы был достоверно выше, чем у больных, получавших МВ «Ессентуки-Новая» (р1-2<0,05), что свидетельствовало, с одной стороны, о более выраженном улучшении инсулиновой рецепции и регуляции метаболизма, с другой стороны, косвенно - о наибольшей стимуляции энтероинсулярной оси. Данный факт в условиях перенапряжения гомеостатических систем нельзя считать целесообразным, что в определенной степени объясняет меньшую эффективность в отношении воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке при приеме МВ источника №4 [3,4,6]. Напротив, более мягкое воздействие ММВ «Ессентуки-Новая» привело к достоверно лучшим результатам клинических и эндоскопических показателей. Так, у данной группы больных быстрее исчезали боли (г=0,62; р<0,001) и проявления диспепсии (г=0,59; р<0,001), значи тельно окращались сроки рубцевания язв и эпителизации эрозий (г=0,56; р<0,001). В ходе исследования отмечалось существенное различие в действии различных МВ на секрецию кортизола. Так, при применении среднеминерализованной воды «Ессентуки-4» было установлено ее выраженное кортизолстимулирующее действие, что свидетельствовало об истощении адаптационных резервов организма. Ранее в исследованиях Н.В. Ефименко (2006-2013), Н.Д. Полушиной (1996) было показано, что выраженная гормоностимуляция весьма опасна в плане истощения резервов регуляторных систем и потенциальной возможности затяжного течения острого периода заболевания. Уровень кортизола при применении МВ «Ессентуки-Новая» достоверно снижался к концу лечения, но оставался повышенным в сравнении с показателями здоровых добровольцев. Тем не менее, И/К коэффициент при приеме МВ «Ессентуки-Новая» превышал показатель группы сравнения в 1,2 раза (р<0,05). Более значительное повышение данного коэффициента минеральной водой «Ессентуки-Новая» свидетельствует о ее преимущественно гормономодулирующем действии, что обеспечивает постепенное стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения [2]. Уровень гастрина к концу курсового лечения у больных, получавших среднеминерализованную МВ, был достоверно выше, чем у больных 1-ой группы. С учетом влияния гастрина на трофическую функцию гастродуоденальной системы, а также активации всей гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, полученные данные объясняют более выраженный регресс клинических симптомов ХЭГД и ЯБ ДПК в активной фазе патологического процесса и увеличение скорости репаративных процессов у больных, получавших ММВ «Ессентуки-Новую» [4,6,7]. Динамика показателей секреторной функции подтвердила благоприятное действие ММВ «Ессентуки-Новая» на кислотопродукцию и кислотонейтрализацию, что можно объяснить ее выраженной инсулинотропностью. Как известно, инсулинотропность предполагает гастроновый эффект, что в определенной мере компенсирует гастриновую кислотостимуляцию [1,4]. При применении ММВ «Ессентуки-Новая» уровень базального рН в теле желудка достоверно повысился с 1,49±0,06 до 1,82±0,05 (р<0,05) у 87,3% больных, хотя и оставался ниже физиологической нормы. Подъем антрального рН 3,42±0,03 до 5,42±0,07 у 90,9% пациентов свидетельствовал о значительном улучшении кислотонейтрализующей функции. Положительная динамика данных показателей свидетельствует о выраженном влиянии ММВ на саногенетические механизмы – снижение факторов агрессии и повышение факторов защиты (г=-0,62; р<0,001). Улучшение качества жизни больных подтверждается и данными ЭГДС: у больных, получавших лечение по 2 ЛК, эндоскопическая ремиссия наблюдалась в 78,3% случаев, против 59,4% при использовании 1 ЛК (р1-2<0,05). При этом у больных 2-ой группы в 100% случаев редуцировались проявления активного гастродуоденита, а в 65,6% - явления ДГР. Суммарно оценивая динамику эндоскопических показателей, можно констатировать, что под влиянием ММВ «Ессентуки-Новая» и противоязвенной фармакотерапии активируются саногенетические реакции организма, что проявляется улучшением параметров качества жизни по шкале GSRS и улучшением эндоскопических показателей и подтверждается проведенным множественным корреляционным анализом. Преимущество использования ММВ «Ессентуки-Новая» наглядно отразилось и на сроках эпителизации эрозий и рубцевания язв: уменьшение количества эрозивно-язвенных поражений у 72% больных второй группы произошло на 1-2 неделе лечения в клинике (у 8 чел. - к концу 1-ой недели и у 28 = 2-ой). В 1-ой группе улучшение отмечалось только к концу 2-3-недели (р1=2<0,05). В целом, общая эффективность при применении маломинерализованной минеральной воды «Ессентуки-Новая» составила 81,4%, а при применении среднеминерализованной МВ «Ессентуки-4» – 63,8% (р1-2<0,05). Таким образом, проведенные исследования показали, что применение питьевых МВ в сочетании с противоязвенной медикаментозной терапией у больных ХЭГД и ЯБ ДПК в активной фазе патологического процесса является эффективным и зависит от физико-химических особенностей МВ. Курортное лечение на фоне фармакотерапии с применением ММВ «Ессентуки-Новая» является наиболее физиологичным, что обусловлено ее менее выраженным гормонстимулирующим, но достаточным гормонмодулирующим эффектом. Литература/References

1. Ефименко Н.В., Васин В.А., Осипов Ю.С. Физиологические основы внутреннего приема минеральных вод и их роль при заболеваниях органов пищеварения / Efimenko NV, Vasin VA, Osipov YuS. Fiziologicheskie osnovy vnutrennego priema mineralʹnykh vod i ikh rolʹ pri zabolevaniyakh organov pishchevareniya

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru