Мультиспиральная компьютерная томография в оценке ожирения больных ишемической болезнью сердца | Коков А.Н., Брель Н.К., Груздева О.В., Каретникова В.Н., Масенко В.Л., Герман А.И., Кашталап В.В., Барбараш О.Л.

Статья посвящена методу мультиспиральной компьютерной томографии в оценке ожирения больных ишемической болезнью сердца. Показано, что мультиспиральная компьютерная томография зарекомендовала себя как наиболее достоверный метод в оценке ожирения в сравнении с рутинными антропометрическими методами.

    Введение

    В настоящее время ожирение представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, являясь одним из значимых факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Помимо общей жировой массы большое значение имеет распределение жировой ткани в организме. Наиболее высокий риск развития ССЗ — у лиц с абдоминальным типом ожирения. В абдоминальной жировой ткани (АЖТ) выделяют два компартмента: висцеральную и подкожную жировую ткань. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) обладает наиболее выраженной метаболической активностью. Адипокины, секретируемые ВЖТ, вызывают активное образование провоспалительных медиаторов. Кроме того, вырабатываемые свободные жирные кислоты способствуют развитию инсулинорезистентности [3].
    Традиционные антропометрические методы выявления избыточной массы тела и ожирения не позволяют в полной мере оценить распределение жировой ткани в организме и не могут дать количественную характеристику висцерального жирового депо [4]. А именно количественные данные ВЖТ могут быть использованы в стратификации риска ССЗ [5]. Количественные параметры АЖТ наиболее достоверно определяются с использованием компьютерной томографии (КТ) благодаря четкой визуализации жировой ткани и дифференцировке ее от окружающих структур на основании разницы рентгеновской плотности [6]. Однако основная масса исследований с использованием томографии направлена на морфометрическую оценку площади АЖТ, не принимаются во внимание особенности анатомии на данном уровне. Кроме того, не существует единых подходов в рамках данной методики.
    Исходя из этого, целью нашего исследования явилась оценка количественных показателей АЖТ по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с ИБС.

    Материал и методы

    В наше исследование были включены 88 пациентов в возрасте 57 (52; 63) лет, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ комплексных проблем ССЗ по поводу ИБС. Диагноз ИБС был верифицирован на основании клинико-диагностических и инструментальных данных. В группу контроля вошли 32 человека без клинических признаков ИБС. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу. Из исследования исключались пациенты, отказавшиеся от обследования, а также лица с массой тела более 130 кг. Клинико-анамнестическая характеристика групп представлена в таблице 1.

   Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом клинического центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований Сибирского отделения Российской академии наук.
    Для определения количества жировой ткани и ее рас­пределения нами были использованы антропометрические методы и данные МСКТ сканирования. Из антропометрических методов использовали индекс массы тела 
(ИМТ) (кг/м²) как наиболее широко пприменяемый критерий ожире­ния, и коэффициент отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ), отражающий выраженность подкожной жировой ткани. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, значение коэффициента ОТ/ОБ более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин соответствовало ожирению. Кроме этого, критерием ожирения считали значение ИМТ ≥ 30 кг/м².
   

Всем пациентам обеих групп выполнялась МСКТ на 
64-срезовом томографе Siemens Somatom 64 (Siemens, ФРГ) со следующими параметрами: толщина среза — 1 мм, матрица изображения — 512 х 512, напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока — 100 мАс. Сканирование осуществлялось на уровне L4-L5 позвонков в краниокаудальном направлении. Обработку полученных DICOM изображений осуществляли на мультимодальной рабочей станции Leonardo (Siemens, ФРГ).
    Для количественной оценки абдоминального депо висцерального жира проводили измерение общих площади и объема АЖТ, а также отдельно рассчитывали значения площадей и объемов для ее висцерального и подкожного (ПЖТ) компонентов. Для определения площади АЖТ на поперечном изображении, на уровне межпозвонкового диска L4-L5 задавались значения плотности в диапазоне от –160 HU до –50 HU. Значение общей площади АЖТ в исследуемой области рассчитывалось автоматически с использованием стандартного программного обеспечения, в соответствии с заданным рентгенологическим плотностным окном. Область брюшной полости на данном изображении выделяли вручную по внутреннему краю мышечной брюшной стенки. Значение площади ПЖТ на уровне сканирования определялось как разность между площадью АЖТ и площадью ВЖТ.
    Объем АЖТ оценивали в поперечном срезе толщиной 20 мм на уровне межпозвонкового диска L4-L5. Жировая ткань данной области также определялась в плотностном окне от –160 HU до –50 HU. Дальнейшие действия были аналогичны методике для вычисления площади АЖТ и ВЖТ, но также включали в себя послойное выделение зоны брюшной полости с целью последующего вычисления объема ВЖТ.
    Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи программного пакета Statistiсa 6.0. Все количественные переменные представлены в виде медианы и квартилей (Me (Q25; Q75)). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела — Уоллеса и последующим выявлением межгрупповых различий с помощью критерия Манна — Уитни. Корреляционный анализ проводился по критерию Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р

    Результаты

    Группа пациентов с ИБС в основном состояла из лиц мужского пола, около половины их являлись курильщиками. Кроме того, у большей части пациентов наблюдались артериальная гипертензия (АГ) различной степени тяжести и дислипидемия.
    При анализе данных антропометрической оценки выраженности ожирения ИМТ пациентов основной группы был равен 27,8 (25,4; 31,1) кг/м², в группе сравнения — 27,4 (26,4; 30,4) кг/м², без достоверных различий между ними (р=0,54). Оценка отношения ОТ/ОБ позволила выявить более высокие значения в группе больных ИБС (ОТ/ОБ = 1,2 (0,9; 1,1)), чем в группе контроля (ОТ/ОБ = 0,95 (0,89; 1,05)), с достоверными различиями при сравнительном анализе (р=0,047).
    Однако было выявлено наличие более высоких значений показателей как площади, так и объема АЖТ, включая оба ее компонента, в группе пациентов с верифицированным диагнозом ИБС (табл. 2).

   Наиболее значимые различия в двух группах отмечались по показателям объема АЖТ — общего (р=0,01), висцерального (р=0,008) и подкожного (р=0,035) компонентов. В свою очередь, при сопоставлении показателей площади, несмотря на наличие статистически достоверных различий, уровень статистической значимости был несколько ниже: для общей площади АЖТ р=0,02, для площади ВЖТ р=0,043, для площади ПЖТ р=0,049.
    На основе полученных данных нами был выполнен корреляционный анализ (рис. 1), в ходе которого было выявлено наличие сильной прямой связи между площадью и объемом ВЖТ как в группе больных ИБС (r=0,93; p

   Линейное уравнение регрессии для группы больных ИБС имеет вид:
   Y = 0,51805*x+0,09586, где x — объем ВЖТ, см³, а y — площадь ВЖТ, см².
   Для пациентов группы сравнения уравнение регрессии было следующим:
   Y = 0,51620*x+0,85177, где x — объем ВЖТ, см³, а y — площадь ВЖТ, см².
   С учетом полученных данных и наличия известного пограничного нормативного значения площади ВЖТ (до 130 см2) представляется возможным вычисление аналогичного значения для объема ВЖТ. При проведении последующих математических вычислений было выявлено, что соответствующим значением для объема ВЖТ является значение в 250 см³.
    Мы проанализировали распространенность феномена ожирения в исследуемых группах с использованием как антропометрических, так и количественных методик. Результаты оценки распространенности ожирения в исследуемых группах с использованием антропометрических методов и количественной оценки по данным МСКТ представлены в таблице 3.

    На основании показателей ИМТ ожирение было выявлено только у 35,3% больных ИБС и у 28,1% лиц из группы сравнения. Более выраженная распространенность ожирения отмечена при использовании индекса ОТ/ОБ и показателей площади и объема ВЖТ в обеих группах. Причем если по распространенности ожирения по ИМТ достоверных различий между группами не было выявлено, то с использованием отношения ОТ/ОБ и данных морфометрии ВЖТ отмечено достоверно большее количество лиц с ожирением в группе больных ИБС.

    Обсуждение

    Необходимость количественного определения жировой ткани с дифференцированным подходом к подкожному и висцеральному компартментам продиктована ролью висцерального жирового депо в развитии метаболического синдрома и непосредственным влиянием ожирения на течение и прогноз ИБС. На сегодняшний день является доказанным влияние ВЖТ на уровень маркеров воспаления (провоспалительных цитокинов, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-α и др.) и баланс адипокинов [7].
    Использование стандартной клинической методики выявления ожирения с помощью ИМТ не позволяет в полной мере оценить истинную распространенность данной патологии в исследуемых группах.
    С учетом ИМТ в группе больных ИБС распространенность ожирения составляет 35,3%, что вполне согласуется с текущими оценками распространенности ожирения у взрослых [8]. Распространенность ожирения, верифицированного по ИМТ, в группе сравнения не отличается от основной выборки. Однако ИМТ отражает не висцеральный компонент, а общую жировую массу. Перераспределение жировой ткани с возрастом с уменьшением ПЖТ и увеличением ВЖТ существенно не влияет на изменение ИМТ, что приводит к явной недооценке наличия ожирения как фактора риска [9].
    В свою очередь, коэффициент ОТ/ОБ показал более высокую достоверность в определении висцерального ожирения. В нашем исследовании в группе пациентов, страдающих ИБС, процент лиц с ожирением, определенным по показателю ОТ/ОБ, был в 2 раза больше, чем при использовании методики на основе ИМТ. Кроме того, были получены достоверные различия между исследуемой группой пациентов с ИБС и группой контроля (р=0,047) по величине ОТ/ОБ. Схожие данные были выявлены в ходе ряда исследований, указывающих на достоверную связь ОТ/ОБ с высоким кардиометаболическим риском независимо от ИМТ, в т. ч. у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [10].
    Условиям точного и воспроизводимого метода визуализации жирового депо с дифференциальным подходом к оценке ПЖТ и ВЖТ отвечает КТ-сканирование абдоминальной области. С учетом значительных различий рентгеновской плотности мышечная ткань брюшной стенки позволяет четко разграничить два жировых компартмента.
    Данная методика уже показала свою эффективность в оценке сердечно-сосудистого риска. На основании данных исследования Framingham Heart Study Multi-Detector Computed Tomography отмечена высокая корреляция показателей площади ВЖТ, измеренной на нескольких уровнях абдоминальной области, с основными факторами метаболического и сердечно-сосудистого риска (r=0,45—0,49). В то же время коэффициент корреляции данных ПЖТ на этих же уровнях не превышал 0,35 [11].
    Однако до сих пор ведутся споры о подходах к количественной оценке ВЖТ с использованием данных КТ путем измерения площади на одном срезе или измерения объема ВЖТ на определенном участке брюшной полости. В исследовании Kuk et al., в которое вошли 85 мужчин случайной выборки, были получены данные о том, что плоскостные измерения в большей степени коррелируют с факторами кардиометаболического риска по сравнению с объемными показателями ВЖТ [12]. Спорным также является и анатомический уровень измерения жировой ткани. Наиболее выгодным представляется уровень межпозвонкового диска L4-L5, выбранный нами для количественной оценки ВЖТ и позволяющий исключить попадание в срез паренхиматоз­ных органов верхнего этажа брюшной полости. Этот уровень используется в большинстве исследований, связанных с количественной оценкой ВЖТ [13]. Полученные нами данные свидетельствуют о достоверно большей площади ВЖТ у больных целевой выборки, что подтверждает данные о влиянии ВЖТ на прогрессирующее течение атеросклероза и свидетельствует о высокой распространенности висцерального ожирения в группе больных ИБС.
    Объемные показатели как подкожного, так и висцерального депо соответственно данным, полученным с использованием одного среза, у больных ИБС в нашем исследовании были выше, чем в контрольной группе. Сильная степень корреляции объемных и плоскостных параметров обусловлена тем, что измерения выполнялись на одном уровне абдоминальной области [12]. Однако с учетом заполнения исследуемого объема мезентериальными и ретроперитонеальными структурами, которые исключаются при подсчете объема ВЖТ, волюметрический подход позволяет избежать ложноотрицательных результатов односрезового метода, обусловленных «вытеснением» жировой ткани из зоны сканирования при увеличении объема кишечника и перистальтики в момент сканирования. Именно данными условиями, по нашему мнению, объясняются более выраженные различия объема ВЖТ в исследуемых группах по сравнению с показателями площади. С учетом выявленных корреляций данных объема и площади ВЖТ следует отметить возможность использования результатов волюметрического количественного анализа в проспективных исследованиях влияния висцерального ожирения на кардио­метаболический риск.
    Несмотря на активное использование данных КТ в исследованиях с изучением абдоминального ожирения, в настоящее время не существует единых томографических критериев оценки наличия и определения степени ожирения. И если в отношении площади ВЖТ разными авторами предлагаются пороговые значения в 100 или 130 см² [14, 15], то для объемных показателей нормативных значений не предложено.
    Предлагаемое нами пороговое значение объема ВЖТ в 250 см³ для среза толщиной в 2 см на уровне межпоз­вонкового диска L4-L5 имеет существенное ограничение, обусловленное локальностью измерения и большей, чем при односрезовом измерении, лучевой нагрузкой. Но вместе с тем данный волюметрический подход позволяет с большей степенью достоверности оценить выраженность ВЖТ, чем при определении площади. Кроме того, определение объема в 2-сантиметровом срезе является компромиссом между значительной лучевой нагрузкой на пациента при определении всего объема жировой массы брюшной полости и ограниченностью односрезового определения площади ВЖТ.
    Полученные данные о жировой массе с использованием волюметрического подхода указывают на высокую распространенность ожирения в группе больных ИБС, которая значительно опережает процент распространенности по данным антропометрических методик и превышает значения распространенности избыточной ВЖТ по односрезовым данным [15]. Следует отметить то, что в группе контроля использование как плоскостных, так и объемных показателей позволило отнести к числу лиц с ожирением большее количество больных, чем с использованием антропометрических методов.

   Выводы

    МСКТ, используемая в качестве метода оценки висцерального ожирения, зарекомендовала себя как наиболее информативный метод в сравнении с классическими антропометрическими методиками расчета ИМТ и отношения ОТ к ОБ. Расчет объема ВЖТ позволяет достоверно оценить количество АЖТ с учетом анатомических особенностей каждого пациента. Таким образом, оценка объема ВЖТ не уступает по диагностической ценности оценке площади ВЖТ в качестве метода определения висцерального ожирения и позволяет усилить диагностические возможности выявления группы кардиометаболического риска, связанного с ожирением. Полученное пороговое значение объема ВЖТ позволит использовать данную методику в исследовании висцерального ожирения и стратификации кардиометаболического риска.

Поделитесь статьей в социальных сетях