Мультидисциплинарный подход к пациенту с хронической болью | Кадырова Л.Р., Акарачкова Е.С., Керимова К.С., Котова О.В., Лебедева Д.И., Орлова А.С., Ткачев А.М., Травникова Е.В., Царева Е.В.

Статья посвящена мультидисциплинарному подход к пациенту с хронической болью. Рассмотрены возможности лечения остеоартроза.

    Хроническая боль — наиболее частый синдром самых разных заболеваний, влияющий на функциональную активность, работоспособность и качество повседневной жизни [1]. Хронической болью страдают около 20% общей популяции и 52% больных неврологического профиля [2]. У пациентов с длительно протекающими болевыми синдромами формируется множество коморбидных состояний, что значительно влияет на течение заболевания. Коморбидность — сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [3, 4]. 
Среди основных причин развития коморбидных заболеваний можно выделить внутренние факторы: генетическую предрасположенность, сходный этиопатогенез ряда заболеваний, роль одной болезни как фактора риска другой болезни и причина патоморфоза сопутствующей патологии, единые инволютивные изменения в органах и тканях. К внешним причинам относятся состояние экологии, образ жизни и социально-психологический статус, лекарственная коморбидность [5].
    Кроме того, на развитие хронических болезней влияют урбанизация, глобализация и старение населения. Если до 1900 г. в городах проживало всего около 14% населения, то в настоящее время доля городского населения в отдельных странах составляет: в Аргентине — 83%, Уругвае — 82%, Австралии — 75%, США — 80%, Японии — 76%, Германии — 90%, Швеции — 83%. Урбанизация приводит к нездоровому образу жизни за счет увеличения потребления продуктов с повышенным содержанием жиров и углеводов, соли, злоупотребления табаком и алкоголем [6].
    Развитие транспортных средств и бытовой техники приводит к снижению двигательной активности, а возрастание материального благополучия — к увеличению массы тела значительной части населения планеты. В условиях города преобладает искусственная среда, что является фактором постоянного стресса, вызывающего нагрузку на адаптационные механизмы человеческого организма [7, 8], обусловливает десинхронизацию биологических ритмов [9].
    При хронической боли формируется сложная психофизиологическая модель поведения, которая включает изменения не только в системах, регулирующих болевую чувствительность, но и в психологической сфере, что способствует формированию у человека собственного отношения к настоящей проблеме. Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические проявления [10, 11]. При сочетании хронической боли и депрессии вероятность выздоровления снижается. Продолжительное наблюдение пожилых пациентов показало, что при коморбидных депрессивных и хронических болевых расстройствах полное выздоровление отмечалось в 9% случаев, а при депрессии без боли — в 47% [2, 12].
    В рамках коморбидности костно-мышечные заболевания занимают особое место. По распространенности остеоартроз (ОА) лидирует среди других ревматологических болезней и составляет 12–15% в популяции. Первичный ОА связан с возрастом, ему свойственны высокая полиморбидность, а также более высокий уровень смертности 
(в основном от сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний) [4], что ограничивает врача при выборе лекарственной терапии [13].
    ОА — гетерогенная группа заболеваний различной 
этиологии со схожими морфологическими и клиническими проявлениями, характеризующимися поражением всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. ОА проявляется болевым синдромом, нарушением функциональной активности и снижением качества жизни больных. Среди значимых факторов риска развития ОА выделяют наследственную предрасположенность, возраст, избыточную массу тела, конституциональные факторы (женский пол, раса); аномалии развития костно-мышечной системы (слабость мышц нижних конечностей, гипермобильность суставов), профессиональные факторы (микротравматизация, вибрация), эндокринные нарушения, нейрогенные расстройства [14].
   

Клинический опыт и данные многочисленных публикаций свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно-мышечными заболеваниями 
(в т. ч. с остеопорозом) [15] и следующей соматической патологией: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ожирением, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта [13].
    Разнообразие патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании ОА, приводит к развитию различных по происхождению болевых синдромов. Боль может быть обусловлена различными причинами. Основными механизмами, приводящими к развитию болевого синдрома, считаются постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на кость приводит к появлению боли даже при небольших физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в синовиальной оболочке (вторичный синовит), что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера.
    Дугоотросчатые (фасеточные) суставы позвонков являются единственными синовиальными суставами в организме человека, которые играют особую роль в формировании дорсопатий. Все структуры сустава содержат и проприорецепторы, и ноцицепторы, но это не исключает вероятности развития невропатической боли, на что следует обращать внимание при выработке терапевтической тактики. Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков приводят к увеличению нагрузки на фасеточные суставы, что тоже поддерживает патологический процесс.
    В симфизах позвоночника роль синовиальной жидкости играет межпозвонковый диск, состоящий из пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро приближается по структуре к гиалиновому хрящу за счет высокого содержания протеогликанов, гиалуроновой кислоты, коллагена II типа и воды. Фиброзное кольцо — это фиброзный хрящ с содержанием до 68% коллагена в наружных пластинах, преимущественно I типа, и сульфатированных гликозаминогликанов, интегрированных в крупные молекулы протеогликанов, с характерной для них способностью удерживать воду. Существует мнение о сходстве происходящих артрозных изменений в синовиальных суставах и межпозвонковых симфизах, выраженных в нарушении равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в матриксе хряща, независимо от имеющихся морфологических различий [16, 17].
    Лечение ОА представляет собой трудную комплексную задачу, требующую объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, ортопедов, неврологов, хирургов. Терапия ОА усложняется у коморбидных пациентов, т. к. связана с вынужденной полипрагмазией [3], и тогда критериями выбора становятся безопасность применения лекарственного препарата и особенности лекарственного взаимодействия.
    Рекомендации по управлению ОА, созданные EULAR (European League Against Rheumatism — Европейская антиревматическая лига) и OARSI (Osteoarthritis Research Society International — Международное общество по изучению остеоартрита), включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы терапии [18, 19]. 
Первостепенное значение придается немедикаментозным методам, поскольку на начальных стадиях ОА данные мероприятия могут приводить к длительной ремиссии заболевания. К ним относятся образовательные программы, психотерапия, коррекция массы тела, применение ортопедических приспособлений, тепловые процедуры (бальнеотерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, электрофорез с глюкокортикостероидами), мануальная терапия в сочетании с лечебной физкультурой, силовые упражнения в положении сидя и лежа, аквааэробика, скандинавская ходьба и др. [20, 21]. Адаптированные комплексы ЛФК и основы скандинавской ходьбы представлены на сайте Международного общества «Стресс под контролем» https://stressundercontrol.ru.
    В 2003 г. в рекомендациях EULAR появилась информация о группе лекарственных средств, называемых препаратами замедленного действия (SYSADOA — symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), которые обладают симптоматическим и возможным структурно-модифицирующим действием [21]. Многочисленные исследования показывают, что использование SYSADOA позволяет снизить дозу нестероидных противовоспалительных препара-тов (НПВП). Так как SYSADOA демонстрируют противовоспалительный эффект, при сочетании их с парацетамолом и НПВП отмечаются длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных явлений. При этом препараты из группы SYSADOA способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины, уровень доказательности для них при лечении ОА — 1А.
    На протяжении многих лет в клинической практике широко используется многокомпонентный препарат замедленного симптоматического действия, демонстрирующий высокую клиническую эффективность и безопасность, — 
Алфлутоп, это раствор для инъекций на основе биоактивного концентрата из 4 видов мелкой морской рыбы. В состав препарата входят сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, глюкуроновая кислота, свободные аминокислоты, макро- и микроэлементы (натрий, калий, кальций, магний, железо, медь, цинк), что обеспечивает широкий спектр действия препарата.
    Механизм действия препарата Алфлутоп:
    торможение деградации хряща — ингибиция экспрессии протеаз, гиалуронидазы;
    усиление анаболических процессов — увеличение синтеза аггрекана и гиалуроновой кислоты;
    противовоспалительное действие — ингибирование внеклеточного    высвобождения интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8), сосудистого эндотелиального         факторы роста (СЭФР), экспрессии циклооксигеназы-2, регулирование экспрессии генов провоспалительных цитокинов;
    антиоксидантное действие — торможение выработки супероксидных радикалов, активация ферментов, участвующих в окислительных реакциях;
    влияние на фосфорно-кальциевый обмен — замедление резорбции костной ткани и снижение потери ионов кальция.
    В клинических исследованиях было отмечено, что симптом-модифицирующий эффект (уменьшение болевого синдрома) наступает гораздо раньше, чем восстанавливается структура хрящевой ткани [22, 23]. А.Б. Данилов с соавт. (2010) провели исследование эффективности Алфлутопа (внутримышечное (в/м) введение по 1 мл ежедневно в течение 20 дней) у 30 пациентов с различными вариантами болевых синдромов (вследствие грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, фасеточной артропатии, патологии крестцово-подвздошного сустава) при сравнении с практически здоровыми лицами такого же возраста. Функциональное состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем пациентов оценивалось с использованием методики ноцицептивного флексорного рефлекса. В ходе исследования была выявлена положительная динамика порога боли и ноцицептивного рефлекса после курса лечения Алфлутопом (рис. 1), что указывает на улучшение функционального состояния систем контроля боли на фоне лечения этим препаратом и дополняет представления о механизмах обезболивающего эффекта Алфлутопа. Таким образом, можно сказать, что Алфлутоп является эффективным и безопасным лекарственным средством из группы препаратов SYSADOA с широким спектром обезболивающих, противовоспалительных, хондропротективных свойств, что позволяет рекомендовать его для раннего включения в комплексную терапию пациентов с дорсалгиями [23].

    О. С. Левин с соавт. (2004) провели двойное слепое исследование по оценке эффективности Алфлутопа у пациентов молодого и среднего возраста с умеренной и выраженной хронической люмбоишиалгией. Было показано, что Алфлутоп способствует стойкому уменьшению болевого синдрома, расширению функциональных возможностей пациентов, увеличению подвижности позвоночника (рис. 2) [24].

    Схемы назначения препарата Алфлутоп:

    при ОА крупных суставов — внутрисуставно по 2 мл 1 раз в 3 дня (6 введений) с последующим в/м введением по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
при спондилоартрозе / боли в спине — паравертебрально по 0,25 мл в 4 точки (суммарно 1 мл) на уровне 2 смежных позвоночных сегментов 2 раза в неделю (5 введений) с последующим в/м введением по 1 мл ежедневно в течение 20 дней;
    при генерализованном ОА — глубоко в/м по 1 мл в день (всего 20 инъекций).
    Таким образом, можно заключить, что Алфлутоп является эффективным и безопасным лекарственным средством из группы SYSADOA, с широким спектром хондропротективных, противовоспалительных, обезболивающих свойств и коротким курсом терапии, что позволяет использовать его в неврологической практике в качестве стартового препарата данного класса в комплексной терапии больных с различными скелетно-мышечными заболеваниями (спондилоартроз, тендиниты, энтезиты), включая коморбидных пациентов при необходимости продолжительной терапии и ограничении приема НПВП.
    Актуальной составляющей эффективной терапии хронических коморбидных заболеваний является комплаентность — информированное согласие больного на лечение, готовность следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям [3]. Для этого важно сформировать между врачом и пациентом партнерские, доверительные отношения и сотрудничество. Лишь сам больной в конечном итоге решает, следовать ли только рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов или изменить привычный образ жизни. Одним из путей формирования партнерства врача и пациента является обучение в школах здоровья, которые могут организовываться в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения, поликлиниках, стационарах, медико-санитарных частях, диспансерах, санаториях и т. д. Школа здоровья — это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население для повышения уровня их знаний, информированности и практических навыков по профилактике заболеваний и повышению качества жизни, сохранению здоровья. Обучение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Приверженность пациентов немедикаментозным методам профилактики и лечения ОА оказалась выше, особенно в случаях, когда достигался хороший результат. Повышение приверженности способствует внедрению в клиническую практику программ самоконтроля и обучения пациентов, направленных на их активное участие в сохранении своего здоровья. От этого зависит и качество реабилитации, которое обеспечивает не менее 50% успеха лечения ОА, а при консервативном лечении позволяет добиться длительной ремиссии и замедления прогрессирования заболевания [25].
    В настоящее время в разных регионах России в формате школ здоровья активно проводятся школы «Здоровье суставов», причем не только для пациентов, но и для врачей. Их проведение реализуется под эгидой Международного общества «Стресс под контролем» благодаря энтузиазму врачей из разных регионов. Первая школа «Здоровье суставов» стартовала в 2016 г. в Санкт-Петербурге, затем в Нижнем Новгороде, Курске, Воронеже, Тамбове, Казани, Москве. Огромную помощь в реализации школ оказывает Русская национальная ассоциация скандинавской ходьбы. Мастер-класс по скандинавской ходьбе в рамках школы «Здоровье суставов», проводимый врачами — сертифицированными инструкторами, позволяет овладеть не только методикой ходьбы. Эти занятия дают возможность преодолеть стресс, который испытывает каждый человек перед новой деятельностью, позволяют поверить в свои силы и дают реальный шанс улучшить качество жизни [26]. Такие навыки, как определение индивидуального оптимального уровня физической нагрузки, а также умение контролировать интенсивность занятий делают этот вид физической активности практически безопасным. Наш опыт проведения подобных школ подтверждает жизненную необходимость подобных мероприятий.

Поделитесь статьей в социальных сетях