Миастения гравис у ребенка (клиническое наблюдение) | Вороширина К.А., Гранкин Е.В.

Введение

Миастения — относительно редкое заболевание. Его частота составляет 10 случаев на 1 млн населения в год, а распространенность — от 4,8 до 17,5 случая на 100 тыс. населения [1–3]. Дети и подростки составляют 9–15% больных миастенией. По современным представлениям миастения — это аутоиммунное заболевание, сопровождающееся выработкой антител, повреждающих рецепторы к ацетилхолину (АХР) на постсинаптической мембране. В 10–20% случаев данные антитела не выявляются. Из 20% миастеников без антител к АХР половина обладают антителами к мышечно-специфической тирозинкиназе, а меньший процент — антителами к белку 4, связанному с рецепторами липопротеинов низкой плотности (LRP4) [4, 5]. Провоцирующими факторами развития аутоиммунного процесса могут быть перенесенные инфекции, хирургические вмешательства, беременность и роды, стресс, интенсивные физические нагрузки. Концентрация антител к АХР в крови коррелирует с уровнем продукции их В-лимфоцитами тимуса. Таким образом, тимус рассматривается как место выработки антител к АХР нервно-мышечного синапса [6], а патология вилочковой железы — в качестве одного из пусковых механизмов развития миастении.

Клиническая картина заболевания характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью лица и конечностей, усиливающейся после нагрузки. Чаще всего поражаются: глазодвигательные мышцы с развитием диплопии, офтальмоплегии; мышцы проксимальных отделов конечностей; дыхательная и ротоглоточная мускулатура с развитием бульбарных нарушений. Наиболее опасным осложнением является поражение дыхательной мускулатуры, требующее проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При выявлении клинических признаков миастении необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий — определения антихолинэстеразных антител, выполнения электронейромиографии (ЭНМГ), в диагностически сложных случаях проводится морфологическое исследование мышечного биоптата. По результатам дообследования антитела у детей выявляются в 60–80% случаев, ЭНМГ фиксирует снижение амплитуды м-ответа по миастеническому типу. Дифференциальная диагностика миастении проводится с рассеянным склерозом, неопластическим поражением головного и спинного мозга, синдромом Миллера — Фишера, врожденными и приобретенными миопатиями, ботулизмом, дифтерийной полинейропатией. В лечении используют ингибиторы холинэстеразы, кортикостероиды и иную иммуносупрессивную терапию (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин), внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез. Не рекомендована тим-эктомия у детей в раннем возрасте ввиду последующей иммуносупрессии [7].

Представляем описание клинического наблюдения подростка 13 лет с генерализованной формой миастении, осложненной быстрым развитием дыхательной недостаточности с остановкой дыхания, что потребовало применения четкого алгоритма диагностики и лечения с проведением неспецифических и специфических лечебных мероприятий.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 13 лет. За три дня до госпитализации утром появились жалобы на вялость, слабость, чувство кома в горле, из-за которого не мог глотать пищу. На следующий день родители обратились к педиатру по месту жительства. Был выставлен диагноз «катаральная ангина», назначена антибактериальная терапия, но состояние ухудшилось, появились нарушения речи, ребенок перестал сглатывать слюну, самостоятельно передвигаться. На следующие сутки в связи с нарастанием симптомов была вызвана бригада СМП, пациента госпитализировали в городскую больницу в отделение анестезиологии и реанимации. При поступлении состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики: выраженной мышечной слабости, бульбарных нарушений. В сознании, на осмотр реагирует адекватно. Самостоятельно не сидит, не ходит. Речь тихая, бульбарная дизартрия, дисфагия, слюнотечение. МРТ головного мозга патологии не выявила. В общем анализе крови незначительный лейкоцитоз. Результаты остальных методов обследования (биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ) без особенностей. Для дальнейшего лечения и обследования пациент переведен в неврологическое отделение ГАУЗ ОДКБ, по тяжести состояния помещен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен, операций не было. В августе 2008 г. получил закрытую черепно-мозговую травму, лечился амбулаторно, беспокоили головные боли. При МРТ головного мозга в 2017 г. выявлена ретроцеребеллярная арахноидальная киста, на МР-томограмме шейного отдела позвоночника картина асимметрии позвоночных артерий. Был консультирован нейрохирургом, рекомендовано консервативное лечение. Часто беспокоили головная боль, быстрая утомляемость, по поводу чего неоднократно проходил курс стационарного лечения в неврологическом отделении по месту жительства.

При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Температура тела 36,7 °C. Грудная клетка соответствует конституции. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 в минуту. Живот свободно доступен пальпации. Паренхиматозные органы не увеличены. Мочится по катетеру.

Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Речь дизартричная, голос тихий, глухой. Глазные щели D=S, зрачки D=S. Фотореакция прямая живая, обратная живая. Отмечается ограничение движений левого глазного яблока кверху. Лицо симметричное. Дисфагия, дизартрия, гиперсаливация. Глоточный рефлекс ослаблен. Температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, высокие, с нижних конечностей D=S, живые. Мышечный тонус: диффузная мышечная гипотония. Сила мышц снижена до 2 баллов в верхних и нижних конечностях. Голову удерживает, самостоятельно не садится из положения лежа, не сидит, не стоит, не ходит. Сохранены активные движения в кистях, больше в левой. Патологический стопный рефлекс Бабинского с двух сторон.

Диагноз при поступлении: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение. Объемное образование ствола мозга, шейного отдела спинного мозга? Рассеянный склероз?

Проведено комплексное обследование пациента.

Данные лабораторных анализов при поступлении: лейкоцитоз 16,4×10⁹/л, тромбоцитоз 325×10⁹/л, СОЭ 22 мм/ч, повышение уровня фибриногена до 4,49 г/л, С-реактивного белка до 18,7 мг/л, прокальцитонина до 0,3 нг/мл. В динамике отмечалось снижение лейкоцитоза до 12,0×10⁹/л, тромбоцитоза до 254×10⁹/л, уменьшение СОЭ до 17 мм/ч, снижение уровня фибриногена до 4,29 г/л. Иммуноферментный анализ показал антитела класса G к вирусу Эпштейна — Барр: индекс позитивности 21,3. Антитела класса М к капсидному антигену вируса Эпштейна — Барр не обнаружены. Выполнен анализ спинномозговой жидкости: бесцветная, прозрачная, белок 0,213 г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, хлор 105,0 ммоль/л, цитоз 4 клетки в 11 мм³, реакция Панди отрицательная. Результаты микроскопического исследования: на фоне небольшого количества эритроцитов встречаются единичные нейтрофилы и лимфоциты.

Рентгенография органов грудной клетки: данных за активный процесс в легких не выявлено.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: на серии снимков органов грудной клетки с толщиной среза 1,25 мм видимые отделы скелета не изменены. Магистральные сосуды не изменены. Анатомия трахеобронхиального дерева не нарушена. Пневматизация легких неравномерная: центральный и периферический интерстиций средней доли утолщен (645 HU), левое легкое эмфизематозно вздуто (-890 HU). Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Жидкости в плевральных полостях нет. Стенки бронхов не утолщены, просвет бронхов не расширен, не деформирован. Междолевая плевра не утолщена. Средостение расположено по средней линии. В пищеводе отмечается зонд. Лимфатические узлы не увеличены. Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных размеров. Печень увеличена: краниокаудальный размер 201,5 мм. Заключение: неравномерная пневматизация легких.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: без особенностей.

Электрокардиография: электрическая ось сердца вертикальная. Выраженная синусовая брадиаритмия 88–59 уд/мин. Нарушение проведения по системе правой ножки пучка Гиса. Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков. Нагрузка на левое предсердие и левый желудочек.

Эхокардиоскопия: умеренно увеличена полость левого желудочка. Сократительная способность миокарда сохранена. Фракция выброса 68%. Легочная артерия расширена с регургитацией 1-й степени. Пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1-й степени. Пролапс митрального клапана 1-й степени с регургитацией 1-й степени. Диагональная трабекула в полости левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника: на серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2, в трех проекциях лордоз сохранен. Соотношение в атланто-аксиальном сочленении не нарушено. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны сохранена, сигналы от дисков шейного отдела по Т2 не изменены. Дорсальных грыж дисков не выявлено. Просвет позвоночного канала обычный, спинной мозг структурен, сигнал от него (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, МР-сигнал от костного мозга не изменен. Заключение: данных за патологические изменения в шейном отделе позвоночника не получено.

Выполнена стимуляционная ЭНМГ: признаков нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено. Антитела к АХР не обнаружены. Проведена медикаментозная проба с прозерином: результат слабоположительный.

Ребенок проконсультирован узкими специалистами.

Окулист: при исследовании глазного дна обоих глаз диск зрительного нерва розовый, чуть бледнее с назальной стороны, узкий миопический конус, контуры четкие. Сосуды не изменены. В макулярной зоне и на периферии без патологии. Эндокринолог: на момент обследования данных за патологию со стороны эндокринной системы нет. Кардиолог: дисплазия сердца — пролапс митрального клапана 1-й степени, пролапс трикуспидального клапана 1-й степени, феномен укороченного РQ. Нефролог: признаков почечного повреждения нет. Генетик: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение. В динамике дважды консультирован инфекционистом: инфекционное поражение ЦНС исключено.

С учетом клинической картины и результатов дополнительных методов исследования выставлен диагноз: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение. Начата антибактериальная терапия, гормональная терапия дексаметазоном (0,64 мг/кг/сут). На 4-е сутки госпитализации отмечена отрицательная динамика в виде полной утраты активных движений в конечностях, речи. При перемене положения тела произошла остановка спонтанного дыхания, в связи с чем ребенок переведен на аппаратную ИВЛ.

Продолжена терапия высокими дозами преднизолона внутривенно капельно (6 мг/кг/сут), вводился внутривенный иммуноглобулин человеческий в курсовой дозе 0,4 мг/кг/курс, также получал нейропротективную и антибактериальную терапию. На 12-е сутки госпитализации отмечена положительная динамика в виде увеличения объема движений в стопах, левой кисти. На 16-е сутки ребенок экстубирован, подведен увлажненный кислород через лицевую маску. Дыхание самостоятельное, адекватное. Увеличился объем движений: пишет левой рукой, переворачивается в постели. С 20-х суток ребенок разговаривает, удерживает предметы в руках. На 25-е сутки восстановились движения в коленных суставах и акт глотания, меняет положение головы. Самостоятельно глотает пищу и жидкость небольшими порциями, пища усваивается. На 28-е сутки в связи с положительной динамикой переведен из реанимационного отделения в неврологическое. В лечении продолжена терапия высокими дозами метилпреднизолона (2,5 мг/кг/сут) внутривенно капельно. С 30-х суток с согласия матери в терапию введен пиридостигмина бромид в таблетированной форме в стартовой дозировке 0,1 мг/кг/сут с последующим увеличением до 1 мг/кг/сут в 3 приема. На фоне лечения улучшился акт жевания и глотания, стала более внятной речь, начал сидеть с поддержкой, ходить с поддержкой за обе руки. На 45-е сутки госпитализации ребенок переведен для дальнейшей реабилитации на санаторное лечение. На контрольном осмотре у невролога через 6 мес. на фоне постоянного приема пиридостигмина бромида отмечено полное восстановление моторных и речевых навыков без каких-либо побочных реакций на прием препарата.

Обсуждение

Особенностью данного клинического наблюдения было тяжелое течение заболевания, а также быстрое прогрессирование симптомов на фоне отсутствия специфических изменений по результатам дополнительных методов исследования. В ходе обследования пациента был проведен дифференциальный диагноз с неопластическим синдромом головного и спинного мозга, рассеянным склерозом, инфекционным поражением ЦНС, синдромом Гийена — Барре.

Изменения в общем анализе крови и повышенный уровень прокальцитонина свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме, однако не являются специфичными признаками. Острое начало заболевания с появления неврологических расстройств, отсутствие общемозговой симптоматики, синдрома интоксикации, изменений в спинномозговой жидкости, а также развитие апноэ без предшествующих признаков дыхательной недостаточности — эти особенности указывали на отсутствие инфекционного поражения ЦНС. Проведение МРТ позволило исключить структурные изменения в шейном отделе спинного мозга, инфекционный и демиелинизирующий процессы. КТ органов средостения с внутривенным контрастированием исключила тимому, наличие которой может быть одной из причин развития аутоиммунного процесса при миастении. Отсутствие специфических изменений по результатам стимуляционной ЭНМГ также не позволило достоверно подтвердить диагноз.

В настоящее время в России диагностика и лечение детей с миастенией проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями Союза педиатров России 2016 г. Учитывая, что в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, в лечении применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным эффектом: глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины в высоких дозах. Однако долгосрочное лечение данными препаратами недопустимо из-за существенных побочных эффектов (избыточная масса тела, лейкопения, остеопороз, нарушения поведения и др.), поэтому они применяются для стабилизации состояния в острый период. Таким образом, препаратами выбора при долгосрочной терапии являются ингибиторы холин-эстеразы — пиридостигмина бромид и неостигмина метилсульфат, которые противопоказаны в возрасте до 18 лет и назначаются строго с согласия пациента или его официальных представителей.

В представленном клиническом наблюдении внутривенное введение иммуноглобулинов класса G и высоких доз глюкокортикостероидов позволило стабилизировать состояние пациента, а назначение специфической терапии ускорило его выздоровление и существенно повысило качество жизни после выписки из стационара.

Заключение

Ключевую роль в оказании помощи пациентам с миастенией играет ранняя диагностика. Знание клинического полиморфизма, грамотное проведение дифференциальной диагностики, а также применение дополнительных методов исследования позволяют сократить сроки до начала спе-цифической патогенетической терапии, что положительно влияет на исход заболевания.