Метод интегративной доклинической диагностики обострения эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

Н.С. Альтман
ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

Хроническое заболевание гастродуоденальной локализации является весьма распространенным, сопровождается частым рецидивированием и недостаточной эффективностью проводимой терапии. Актуальность проблемы в значительной степени определяется сложностью сочетания факторов, способствующих формированию заболевания. Причины, приводящие к развитию хронического эрозивного гастродуоденита (ХЭГ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ( ЯБДПК) у детей, остаются недостаточно изученными, а опубликованные в литературе данные о роли отдельных предикторов противоречивы. Проведенные исследования позволили обосновать собственную концепцию этиопатогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, основанную на совокупном действии определяющих, предрасполагающих и усугубляющих факторов. Разработанная модель формирования эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ послужила обоснованием в разработке и внедрении неинвазивного клинико-инструментального метода доклинической диагностики (Рофэс-диагностики).

Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, язва двенадцатиперстной кишки, диагностика.

Актуальность. За последние десятилетия в РФ уровень хронической патологии органов пищеварения среди детей увеличился в 2-2,5 раза и достиг критических цифр (с 2002 по 2010 г. от 300 до 760 на 1000 детского населения) [Щербаков П. Л., 2007; Вельтищев Ю. В., 2008; Игнатова М. С., 2010; и др. Cheng H., Hu F. L.,2005]. В структуре общей заболеваемости детей до 14 лет болезни органов пищеварения занимают второе место, уступая заболеваниям органов дыхания [Цветкова Л. Н., Мельникова И. Ю., Бельмер C. B., 2009; Baglan P. H., Bozdayi G., Ozkan M., 2006; Cheon J. H., Kim N., Lee D. H., 2006]. Важность своевременного выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта определяется их распространенностью, глубиной поражения, сложностью проводимой терапии, высоким уровнем инвалидизации и социальной дезадаптации при их осложненном течении, а также необходимостью применения инвазивных методов диагностики и дорогостоящего медикаментозного лечения [Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 2010; Kusters J. G., van Vliet A. H., Kuipers E. J., 2006; Sgouros S. N., Bergele C., 2006]. Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме хронического эрозивного гастродуоденита (ХЭГ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), свидетельствует о несвоевременной их диагностике, поскольку установлено, что в структуре патологии пищеварительной системы, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50-60% [8].

Поздняя диагностика ХЭГ и ЯБДПК во многом объясняется малоинформативным клиническим началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы, сложностью инструментального обследования ребенка. В этих условиях несомненную значимость приобретают неинвазивные диагностические методы.

Хронические заболевания органов пищеварения (гастродуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, желчнокаменная болезнь, заболевания кишечника) характеризуются полиморфизмом клинических симптомов и рецидивирующим течением с периодами обострения, вызванным многофакторным воздействием и периодами ремиссии. Использование инвазивных диагностических методик, в частности, эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС – с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ректосигмоскопия – RRS – и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки нисходящего отдела толстой кишки, дуоденальное и желудочное зондирование) доступно только для специализированных отделений. Следует учитывать, что эндоскопия является обременительной манипуляцией и несет определенную угрозу инфицирования вирусами гепатита и другими микроорганизмами [6, 7].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) неприемлема не только для детей дошкольного и младшего школьного возраста, но и довольно часто более старших возрастных группах детей (10-15 лет), поскольку нередко вызывает негативную реакцию, за которой следует отказ в проведении указанного инструментального исследования [4, 7]. В этих условиях особую значимость приобретает использование скрининг-диагностики заболеваний гастродуоденальной локализации, к числу которых следует отнести скрининг-диагностику с помощью аппаратно-програмного комплекса электропунктурной диагностики Рофэс. В основе аппаратно-диагностического комплекса Рофэс лежит методика Риодораку, согласно которой существует тесная взаимосвязь между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением в точках, расположенных по линиям соответствующих меридианов [1].

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) – это хронические полиэтиологические рецидивирующие заболевания, в механизме возникновения которых лежат сложные трансформации нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [4]. По мнению Ю. В. Васильева (2001, 2002), причина кроется в генетической предрасположенности, нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты, а также инфицировании Helicobacter pylori (H.b.pylori). Сам по себе отдельный фактор риска не приводит к развитию заболевания. Тот или иной комплекс факторов риска, в одних случаях, может инициировать, в других случаях, не способствовать к возникновению или рецидиву ЯБДПК (ЯБЖ). Одно из представлений в патофизиологии об альтерации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сложилось на основе учения о роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа [2]. В формировании такого взгляда основную роль сыграла концепция И. П. Павлова «о трофической функции нервной системы», учение Л. А. Орбели «об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы» [5]. По мнению ряда ученых [2, 6], в патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. В механизмах развития язвенной болезни, по мнению ряда авторов [2], значение имеет не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики функционирующей слизистой оболочки желудка [3]. Есть основание полагать, что формирование патологического процесса отражает общебиологические закономерности развития, которые характеризуются вначале процессами адаптации и компенсации, затем – дезорганизации регуляции, относительной стабилизацией на количественно более низком уровне при ограничении резервов и, наконец, грубыми морфологическими изменениями и резким угнетением функции органа [Игнатова М. С. 2010; Ehrich J., 2010].

Цель исследования. На основе разработанной патогенетической модели формирования хронического заболевания гастродуоденальной локализации, предложить авторский метод доклинической диагностики.

Материалы и методы. Для более полного понимания обоснованности применения аппаратно-диагностического комплекса Рофэс у детей с ХЭГ и ЯБДПК, нами проведено исследование и анализ результатов динамического наблюдения за 487 детьми. Дети распределились на 3 группы – основную (287 больных), сравнения (77 пациентов), контрольную (123 ребенка). Наблюдаемые в контрольной группе не состояли на диспансерном учете у гастроэнтеролога и не имели указанной патологии. Исключены из исследования: дети с поверхностным гастритом (гастродуоденитом), нормальной слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. В возрастной структуре язвенной болезни дошкольники составили 7%, дети 7-10 лет – 37% и 11-17 лет – 56%. Установлено многократное преобладание больных в возрасте от 10 до 15 лет (75,8%), как среди пациентов хроническим эрозивным гастритом, так и среди детей с язвенной болезнью (84,3%). Проведен анализ длительности заболевания гастродуоденальной локализации.

Для каждого пациента основной группы подбиралась пара в группу сравнения – больной, сопоставимый по полу, возрасту, длительности и тяжести ЭГД и ЯБДПК. Клиническое обследование больных, поступающих в стационар, начинали с детализации жалоб и данных анамнеза, используя историю развития ребенка (учетная форма 112) и сведения, полученные при опросе родителей. Разработанная карта содержала 300 вопросов, 156 из которых относились к анамнестическим данным.

Больным было назначено стандартное одномоментное обследование, составными частями которого стали: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка (565 исследования), анализ желудочного сока (446 исследований), УЗИ органов пищеварения (442 исследования), общеклиническое обследование – анализ крови и мочи. У наблюдаемых детей (85 пациентов) исследовали показатели мембрано- дестабилизирующих процессов, к числу которых относятся: содержание конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ), мембран клеток-малоновый диальдегид и вероятный инициатор активности ПОЛ – R-белки.

Изучено состояние вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалографии (КИГ). Для оценки электрофизиологических характеристик биологических активных точек (БАТ) проведена Рофэс-диагностика. Данный метод основан на оценке ЭКС в БАТ.

Результаты и обсуждение. Проведенное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка позволило установить эрозивный и язвенный характер повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологическими исследованиями биопсийного материала подтверждена высокая степень воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка, как у больных ХЭГ (III-ст. воспаления в 62,5%; II-ст. воспаления 37,5%), так у детей с ЯБДК (III-ст. воспаления в 58,6%; II-cт. воспаления у 41,4%). По результатам внутрижелудочной pH-метрии у 58,5% больных хроническим гастродуоденитом и 56,9% детей с язвенной болезнью кислотность желудочного сока была нормальной или умеренно повышенной.

При исследовании вегетативного статуса было установлено, что у всех больных с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью регистрировалась дисфункция вегетативной нервной системы ( ВНС). Этот феномен нами рассматривается как один из ведущих патогенетических факторов неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний, как результат истощения защитных адаптационных резервов.

Симпатикотонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) в 2 раза чаще регистрировался у больных хроническим эрозивным гастритом (рис. 1). Эйтония выявлена лишь у части больных (20,7%); p<0,05 с хроническим эрозивным гастритом. Ваготонический ИВТ имел другие соотношения у детей с язвенной болезнью; эйтонический, ваготонический и симпати-котонический ИВТ отмечены в равных пропорциях у больных ЯБ. Очевидным механизмом формирования гастродуоденальной патологии, по нашему мнению, является превалирование симпатического влияния, приводящее к нарушению секретно-моторной функции желудка. Нарушение трофики слизистой оболочки желудка объясняется снижением активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

Рис. 1. Исходный вегетативный тонус у наблюдаемых детей при ХЭГ и ЯБ

Представленные показатели вегетативной реактивности у наблюдаемых детей демонстрируют статистически значимое напряжение компенсаторных возможностей. Гиперсимпатикотония при ХЭГ возникает как один из компенсационных механизмов организма, а их снижение при ЯБ, как результат его истощения. Мы обнаружили, что период обострения у наших детей сопровождался длительным напряжением вегетативного тонуса, мембранодестабилизирующими процессами с высоким содержанием МДА и R-белков (83,0% и 60,4% соответственно); p<0,05. При сопоставлении показателей ПОЛ в период обострения, у больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью мы отметили избыточное содержание R-белков (83,3% и 70,0% соответственно) в обеих группах больных. У большинства больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью были найдены низкие показатели АОА (74,2% и 87,5% соответственно), избыточное содержание СОД эритроцитов (74,2% и 65% соответственно).

Таким образом, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь) сопровождаются мембрано-дестабилизирующими процессами, характерным признаком которых являются накопление отдельных продуктов ПОЛ, в частности, R-белков и нарушения антиокислительной системы в виде значительного, почти в 2 раза, снижения активности АОА и существенного повышения СОД эритроцитов. Концентрация мембранных рецепторов (R-белков) рассматривается как наиболее чувствительный признак нарушения биологического равновесия клеток и тканей организма и выступает в качестве универсального эндогенного медиатора патологического процесса. Можно предположить, что их количество значительно увеличивается именно при острых воспалительных процессах. Учитывая значимость R-белков, как показателей катаболического расщепления клеточных мембран, не исключается, что их повышение отражает изменение электрокожного сопротивления (ЭКС) в зоне биологически активных точек соответствующих меридианов (Е-желудка; Ig-тонкого кишечника) у больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью, установленным нами при проведении Рофэс-диагностики.

На основании анализа антенатального и перинатального периодов жизни у наблюдаемых больных и полученных клинико-лабораторных данных сформировалось собственное понимание этиопатогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Это позволило разработать способ доклинической диагностики обострения и метод сочетанной физиопунктуры. Концепция предлагаемой доктрины основывается на том, что для повышения чувствительности детского организма к разнообразным этиологическим причинам требуется совокупное действие определяющих, предрасполагающих и усугубляющих факторов. Они вызывают снижение адаптационного потенциала, срыв саморегулирующих механизмов, обеспечивающих автоматизм функционирования организма. При этом запускается целый каскад универсальных механизмов, сопровождающихся накоплением недоокисленных продуктов обмена, изменением реактивности вегетативной нервной системы, сложнейшими трансформациями нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительное преобладание тонуса блуждающего нерва, у наших больных, инициировало спастическое сокращение сосудов и мускулатуры в результате чего возникала ишемия, активизировались мембрано-дестабилизирующие процессы, понижение сопротивляемости тканей и изменение электрокожного сопротивления (ЭКС). Исходя из выше сказанного, становится понятно, что для предупреждения развития заболевания необходимо сохранить равновесие ВНС (симпатического, парасимпатического звена), адаптационного потенциала, это позволит саморегулирующей системе справиться с провоцирующими факторами.

Учитывая обозначенные обстоятельства, а именно, что изменение ЭКС и тонуса ВНС начинаются, возможно, одновременно и задолго до морфологических изменений в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нами предложен метод регистрации этих изменений путем интегральной оценки текущего физиологического состояния больного. С этой целью проводилась Рофэс-диагностика, позволяющая выявить взаимосвязь между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением в акупунктурных точках у больных с ХЭГ и ЯБ. Эти исследования оригинальны, подтверждаются (Пат. № 2368403, Пат. № 2373918, Пат. 32411905). Установлено, что у больных хроническим эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта величина электрокожного сопротивления (ЭКС) в биологически активных точках некоторых меридианов изменяется в среднем от двух-трех недель до клинических проявлений. При обострении эрозивно-язвенного процесса отмечено снижение показателей ЭКС в меридиане толстой кишки (Gis 33,7±0,5; Gid 32,6±0,6), желудка (Es 24,1±0,6; Еd 22,9±0,7), тонкой кишки (iGs 34,0±0,6; iGd 33,4±0,6), желчного пузыря (VBS 31,2±0,5; VBd 30,5±0,5), печени (Fs 29,8±0,7; Fd 31,2±0,7) р<0,05. Нормальные значения ЭКС для всех выше перечисленных измерений, были найдены в контрольной группе, и соответствовали 40±2,5 у. е. При анализе цифрового выражения ЭКС в биологически активных точках у больных эрозивным гастродуоденитом наблюдались наименьшие цифры в меридиане толстой кишки (Gis 32,9±0,4; Gid 32,0±0,5) и желудка (Es 23,4±0,4; Еd 22,6±0,4), а у больных язвенной болезнью - в меридиане тонкой кишки (iGs 34,0±0,6; iGd 33,4±0,6) р<0,05.

Эти же значения ЭКС на рисунке рофограммы больных язвенной болезнью и эрозивным гастритом (гастродуоденитом) имели следующий вид (рис. 2, 3).

На рисунках 2 и 3 стрелкой указано «западение» круговой рофограммы в меридианах тонкой кишки (iG), толстой кишки (Gi) а также меридианов перикарда (МС), тройного обогревателя (Тг), желчного пузыря (VB) и печени (F). На основании полученных данных мы заключили, что процесс обострения сопровождается снижением ЭКС в биологически активных точках изучаемых меридианов, Gi, E, iG, TR, VВ, F, как своеобразных маркеров вегетативно — трофических расстройств при эрозивно-язвенном поражении желудочно-кишечного тракта у больных детей. В соответствии с поставленной задачей нашего исследования -проанализировать результат сочетанного применения авторской методики лечения (КВЧ и СКЭНАР-терапия) больных хроническим эрозивным гастритом (гастродуоденитом) и язвенной болезнью, нами было принято решение, наряду с медикаментозной терапией, больным основной группы назначить физиотерапию в виде сочетанной физиопунктуры — биорезонансную (СКЭНАР-терапия) и мультирезонансную терапию (КВЧ-терапия).

Рис. 2. Рофограмма больного Д., 10 лет. D.S. – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Рис. 3. Рофограмма больного Б., 15 лет. D.S. – хронический эрозивный гастродуоденит

Применяя этот метод, представляется возможным восстановить нормальную электропроводность в определенных участках тела, называемых биологически активными точками (БАТ) и тем самым восстановить вегетативно–трофические расстройства. Для этой цели использовали аппарат «Скэнар-97» (Баньков В. И. 2003; Бастрыкова Ф. В., Малахов В. В. 2003; Альтман Н. С. 2009).

Благодаря синхронизирующему воздействию КВЧ-терапии, происходит нормализация спектра и мощности колебаний пораженного органа, свойственного здоровому организму (Мочалов Ю. А., Гроздова Т. Ю., Токарева Л. В., 2000; Альтман Н. С., 2009). В группе сравнения, помимо медикаментозной терапии, больные получали стандартную физиотерапию ( лекарственный электрофорез, электросон, импульсные токи, магнитотерапию и пр.).

Результаты клинико-инструментального обследования мы проанализировали через 6-8 недель после выписки детей из стационара. Все больные были выписаны в состоянии ремиссии, что подтверждалось заживлением язвенного дефекта, отсутствием колонизации Н.b. pylori. Показатели внутрижелудочной ph-метрии указывали на нормальную кислотность желудочного сока ( аппарат «Гастроскан-24»), при этом были зарегистрированы единичные гастро-эзофагеальные рефлюксы. Оценку эффективности предлагаемого метода реабилитации проводили через один год после пребывания в стационаре. В разработку были взяты 95 больных хроническим эрозивным гастродуоденитом и 45 детей с язвенной болезнью (140 б-х основной группы) в группе сравнения 77 детей (с ХЭГ – 65, ЯБ – 12). У всех больных основной группы сохранялась ремиссия хронического эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни, отсутствие Н.b. pylori по данным ХЕЛИК-ТЕСТА. Были отмечены морфологические признаки поверхностного гастрита при нормальных показателях желудочной ph-метрии. Несмотря на повторно проводимую эрадикационную терапию с использованием ингибиторов протонной помпы у всех больных хроническим эрозивным гастродуоденитом (группа сравнения) выявлялась колонизация Н.b. pylori, преимущественно II и III степени (46,7% и 14,2%). Наряду с этим сохранялась высокая степень воспаления II-III стадии активности (52,1% и 20,7%) и атрофия слизистой оболочки различной степени выраженности; p<0,05. У детей основной группы так же сохранялась колонизация Н.b. pylori II и III степени (4,1% и 6,8%), и редко воспаление (11,4%, 14,3%), атрофия слизистой оболочки не регистрировалась; p<0,05. В течение первого года наблюдения риск повторной госпитализации в основной группе составил (1,1%, против 16,8% группы сравнения; p<0,05). На втором году наблюдения необходимость в повторной госпитализации в основной группе составила (4,5%, против 37,7% группы сравнения; p<0,001). Проведенный Рофэс-контроль в период клинико-лабораторной ремиссии не выявил электрокожных изменений в БАТ, круговая рофограм-ма приобрела следующий вид (рис. 4).

Рис. 4. Профиль ЭКС на круговой Рофограмме у детей с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью в период клинико-лабораторной ремиссии

Полученные нами результаты проспективного наблюдения разрешают сделать вывод о том, что наряду с традиционным диспансерным наблюдением детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применение скрининг-диагностики (Рофэс-диагностика) позволяет: – выявить доклинические формы до обострения; – контролировать течение язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита (гастродуоденита), не используя ФГДС; – целенаправленно проводить профилактику; – сократить число госпитализаций для этой диспансерной группы; – существенно сократить медикаментозную нагрузку; – снизить затраты как на дорогостоящую диагностику, так и лечение, что очень важно в педиатрической практике.

Указанные методы лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют круглосуточного пребывания больных, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют избежать полипрагмазии. Последнее особенно важно для улучшения качества здоровья детей с хронической гастродуоденальной патологией, вынужденных получать длительную противорецидивную медикаментозную терапию.

Заключение. Таким образом, внедрение в педиатрическую, гастроэнтерологическую практику меридианной Рофэс-диагностики позволяет с помощью скринирующих программ диагностировать обострения болезни у 82,0% детей на доклинической стадии. Это позволит:

• контролировать течение язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита (гастродуоденита), не используя ФГДС; – целенаправленно проводить профилактику; – сократить число госпитализаций этой диспансерной группы; – существенно сократить медикаментозную нагрузку; – снизить затраты как на дорогостоящую диагностику так и лечение.

Предлагаемая методика (СКЭНАР и КВЧ терапия) восстанавливает автономную систему саморегуляции, позволяет обеспечить ремиссию заболевания в 96,4% случаев в течение двух лет, подтверждая достигнутый результат клиническими данными, показателями pH-метрии и эндоскопического исследования. Указанные методы диагностики и лечения особенно привлекательны в амбулаторно-поликлинических условиях, в дневных стационарах, не требуют пребывания больных в круглосуточном стационаре, не нарушают привычного стереотипа общения детей с родителями и позволяют ограничить лекарственную нагрузку.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru