Место ультразвуковой диагностики при псориатическом артрите у
детей

С. Н. Чебышева, кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Мелешкина, кандидат медицинских наук
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Я. Шевченко
А. А. Леонтьева
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Заболевания опорно-двигательного аппарата характеризуются широкой
распространенностью в популяции. Большинство из них дебютирует в детском
возрасте и имеет тенденцию к хроническому течению. Судьба человека с ювенильным
артритом (ЮА), начавшимся в раннем возрасте, нередко решается уже на этапе
детства или подросткового возраста. Хронический, прогрессирующий характер
течения ЮА обуславливает социальную значимость этой проблемы, так как нередко
уже в детском и подростковом возрасте приводит к инвалидизации. По этой причине
к данной проблеме привлечено пристальное внимание врачей, ученых и медицинской
общественности [1].

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание
суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом [1–3]. ПсА у
взрослых относится к группе серонегативных спондилоартритов. По классификации
1998 г. Дурбан ПсА у детей относится к ювенильному идиопатическому артриту.

При артритах, в частности ПсА, в воспалительный процесс вовлекаются многие
ткани сустава, однако начало его часто связано с экссудативным синовитом. В
дебюте заболевание выражается отеком синовиальной оболочки, пролиферацией и
гипертрофией ворсин. Позднее в процесс включаются периартикулярные мягкие ткани,
а суставной хрящ пока остается интактным. В подострой фазе заболевания
пролиферация соединительно­тканных элементов выступает на передний план [4, 5].

У большинства больных ПсА отсутствует четкая хронологическая зависимость
между поражением кожи и суставов, хотя артрит чаще встречается у больных тяжелым
псориазом. У детей, как правило, артрит предшествует появлению псориаза. Однако
даже при наличии у ребенка симптомов этого дерматоза он обычно не столь явно
выражен, как у взрослых, поэтому нередко просматривается врачами. Чаще
заболевание начинается с моно-, олигоартрита суставов кистей. В последующем у
40–80% детей процесс постепенно распространяется на другие суставы, хотя и в
этом случае может носить асимметричный характер [1–3].

У детей классические проявления псориаза — эритематозные папулы, покрытые
серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки различной формы. Чаще всего
поражается кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы. При
постановки диагноза псориаза существенны два симптома: признак «стеарина» (при
отторжении одной чешуйки появляется белое пятно из-за сухости и ломкости
покрова) и признак «Аuspits» (появление точечного кровотечения после соскоба
чешуйки слой за слоем из-за дермического папиломатоза). Поражаются также и
ногтевые пластинки. Ключом к диагнозу является локализация и характер поражения
суставов (например, асимметрия поражения, наличие дактилита, поражение
дистальных межфаланговых суставов), которые являются основанием для тщательного
осмотра паховой области, пупка и волосистой части головы с целью выявления
псориатических поражений [1–3].

В 70% случаев ПсА проявляется асимметричным моно-, олигоартритом
(асимметричность — характерная черта этого заболевания). ПсА свойственно также
вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового
сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью
ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или
осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей,
что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными
суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или
багрово-синюшную окраску. Но интересно, что болезненность такого сустава, в том
числе и пальпаторная, обычно небольшая [1–3].

Классическая рентгенография в настоящее время еще остается основным методом
диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.
Рентгенографическое исследование позволяет хорошо визуализировать и оценить
изменения в костных структурах, но мягкотканные элементы малодоступны ей,
поэтому в последние годы в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата
широкое применение нашло ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод высокой
достоверности, информативности, неинвазивности (в отличие от артроскопии),
доступен и экономичен (по сравнению с КТ и МРТ). Он не имеет противопоказаний,
дает возможность проводить многократные повторные исследования, помогает выявить
ранние патологические процессы, определить стадию заболевания и осуществлять
дифференциальную диагностику заболеваний суставов [4, 5].

В отечественной и зарубежной литературе наиболее освещено УЗИ-исследование
ревматоидного артрита (РА). Эхографически в дебюте заболевания обнаруживается
увеличение толщины суставного хряща вследствие его набухания, наличие в нем
жидкости, выявляются мелкие кисты и эрозии в области субхондральной пластины.
При прогрессировании заболевания наблюдаются относительно равномерное истончение
суставного хряща, нарастание количества кист и эрозий. При РА довольно часто
отмечается увеличение супрапателлярной сумки с избытком жидкости, но количество
ее обычно больше, чем при остеоартрозе, она чаще неоднородна, обычно более
эхогенна, синовиальная оболочка утолщена до 2–5 мм [4, 5].

На ранних стадиях псориатического артрита изменения прежде всего происходят в
мягкотканных структурах, в частности в гиалиновом хряще, синовиальной оболочке.
В литературе эти изменения больше всего описаны уже при выраженных проявлениях
ПсА, когда уже клинически и рентгенологически относительно легче могут быть
определены соответствующие симптомы заболевания. Практически нет работ,
связанных с УЗИ-исследованием ПсА в детской практике. Цель нашей работы оценить
и изучить возможности УЗИ в диагностике ПсА у детей.

Ультразвуковое исследование проводилось 18 пациентам с ПсА в возрасте от 1 до
17 лет, 11 из них составляли девочки.

9 пациентов заболели в возрасте до 6,5 лет, остальные в подростковом
возрасте. Средний возраст начала заболевания 7,4 года (минимальный 4 месяца,
максимальный 14 лет). Средняя длительность заболевания составляла 4,4 года.

У 5 наблюдаемых нами детей заболевание началось с поражения кожи (поражение
суставов у этих пациентов развилось в среднем через 2,4 года), а у 13 в дебюте
наблюдался суставной синдром (поражение кожи у этих детей присоединилось в
среднем через 3,9 года).

В дебюте заболевания у 2 пациентов отмечалась системная форма с отсроченным
суставным синдромом, у 9 в дебюте отмечался полиартикулярный суставной синдром,
включающий шейный отдел позвоночника, мелкие суставы кистей, тазобедренные
суставы, а у 7 детей олигоартикулярный, иногда асимметричный суставной синдром,
причем процесс начинался с поражения голеностопных, коленных, проксимальных
межфаланговых кистей и тазобедренных суставов.

Мы проводили УЗИ коленных, тазобедренных и голеностопных суставов, с
использованием УЗИ прибора экспертного класса (Vivid E9) с высокочастотным
линейным датчиком. Была проведена артросонография 78 суставов различной
локализации. Коленные суставы были вовлечены в процесс у 18 детей, тазобедренные
— у 12, голеностопные — у 9 пациентов.

Результаты проведенного исследования показали (табл.), что у больных ПсА
выявляется поражение всех анатомических структур сустава с разнообразной
ультразвуковой картиной. Наиболее распространенными изменениями в суставах были
увеличение количества внутрисуставной жидкости и пролиферация синовиальной
оболочки. Появление жидкости в суставах определялось у подавляющего числа
пациентов (90%), и только у 10% наблюдаемых детей жидкость в суставной полости
отсутствовала. В нашем исследовании преобладал однородный выпот в полость
сустава (82%). Неоднородность структуры (18%) была обусловлена выявлением на
фоне анэхогенного содержимого гиперэхогенных включений (фибрин). Увеличение
синовиальной оболочки в виде диффузного утолщения выявлено в 90% суставов (рис.
1–3). В 11,5% случаях имело место истончение хряща (выявлено у пациентов с
длительностью заболевания от 5 лет и более), которое в ряде наблюдений
сопровождалось изменением контуров в виде неровности и нечеткости, а в ряде
случаев — изменением нормальной эхоструктуры.

Ряд авторов полагает, что первичной мишенью при ПсА является не синовиальная
оболочка, а костная ткань и воспаленные энтезы [4, 5]. Ультразвуковая картина
изменений связок и сухожилий включала в себя энтезопатии собственной связки
надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра и теносиновиты [4, 5].

В литературе описано, что при энтезопатиях собственных связок надколенников и
сухожилий квадрицепсов преобладает утолщение связки в месте прикрепления, потеря
типичной слоистой структуры, появление мелких гиперэхогенных включений. Возможны
изменения со стороны кости при энтезопатиях в виде неровности кортикального
слоя, а также значительное снижение эхогенности собственной связки надколенника
в месте прикрепления кости, с потерей типичной структуры [4, 5]. Обычно это
пациенты с высокой активностью заболевания. В нашей группе исследуемых детей
таких не встречалось.

Нам удалось выявить теносиновиты сгибателей пальцев, сгибателей и
разгибателей кистей у 4 пациентов. У всех детей появление жидкости в
синовиальном влагалище сухожилия сочеталось с сохранением нормальной
эхоструктуры самого сухожилия.

Костные эрозии по данным ультразвукового исследования не были нами выявлены,
хотя в литературе описаны случаи обнаружения эрозий и большей чувствительности
эхографии в выявлении эрозий по сравнению с классической рентгенографией.

Заключение: выставить диагноз псориатического артрита не сложно, если у
ребенка имеется поражение кожи. Для диагноза имеет значение асимметричный моно-,
олигоартрит, особенно с поражением пальцев кистей или стоп, аксиальный артрит,
вовлечение в процесс в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов или
суставов-исключений, асимметричный сакроилеит. Определенные трудности возникают
при отсутствии у больных кожного процесса. В этих случаях следует тщательно
обследовать пациента с целью поиска даже минимальных проявлений псориаза [1–3].
Для постановки диагноза используются Ванкуверовские диагностические критерии
ювенильного псориатического артрита (1989).

Определенный ювенильный ПсА:

• • артрит и типичная псориатическая сыпь или
• • артрит и наличие хотя бы трех из следующих «малых» признаков:
  а) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);
  б) псориаз у родственников 1-й или 2-й степени родства;
  в) псориазоподобная сыпь;
  г) дактилит.

Вероятный ювенильный ПсА:

• артрит + хотя бы 2 из малых признаков.

Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в постановке
диагноза ПсА, позволяющим выявить широкий спектр морфологических изменений в
суставах больных псориатическим артритом (отмечается корреляция между
выраженностью УЗИ-симптомов и тяжестью течения артрита), что позволяет проводить
мониторирование и коррекцию терапии. Этот метод может быть использован и как
скрининговый для исследования суставов у больных псориазом для выявления
начальных симптомов артрита.

Литература

1. Чебышева С. Н. Псориатический артрит. В кн: Руководство по
   детской ревматологии. Под ред. Геппе Н. А., Подчерняевой Н. С., Лыскиной Г. А.
   М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 720 с.
2. Бунчук Н. В., Бадокин В. В., Коротаева Т. В. Псориатический
   артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Насонова Е.
   Л., Насоновой В. А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
3. Чебышева С. Н., Жолобова Е. С., Геппе Н. А., Мелешкина А. В.
   Диагностика, клиника и терапия псориатического артрита у детей // Доктор Ру.
   2012. № 9 (77). С. 28–33.
4. Абдуллаев Р. Я., Олейник И. А., Спузяк М. И. Возможности
   ультразвуковой диагностики при псориатическом артрите // Международный
   медицинский журнал. 2008. № 4. С. 95–98.
5. Мач Э. С., Пушкова О. В. Ультразвуковая характеристика артрита
   коленного сустава при ревматических болезнях // Визуализация в клинике. 2001.
   № 19. С. 18–21.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач