Клинико-патогенетическая характеристика эрозивных поражений гастродуоденальной зоны у мужчин призывного возраста

Коробейникова Е.Р., Шкатова Е.Ю.
ФГБОУ «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск

В последние годы наблюдается рост заболеваемости эрозивными гастритами (ЭГ) и эрозивными дуоденитами (ЭД) у лиц молодого возраста, что требует необходимости углубленного изучения клинико- патогенетических особенностей эрозивных поражений гастродуоденальной зоны (ЭПГДЗ). Было обследовано 104 призывника: 60 с ЭГ и 44 – с ЭД. Средний возраст обследованных пациентов в первой группе составил 21,0±0,7 года, во второй группе – 19,3±0,9 года. В группу сравнения вошли 32 практически здоровых призывника в возрасте 20,1±0,7 года. Для оценки клинико-патогенетических особенностей ЭПГДЗ использованы клинические, функциональные и иммуноферментные методы исследования, включающие изучение сиаловых кислот, желчных кислот в желудочной слизи и гормонов. Показано, что у большинства лиц призывного возраста обострение заболевания клинически характеризуется выраженным болевым синдромом. У каждого пятого призывника регистрировались жалобы на тошноту, горечь во рту, тяжесть в эпигастральной области. У них выявлен высокий уровень кислотопродуцирующей функции желудка при статистически значимом повышении уровня кортизола в крови, особенно у пациентов с ЭД. Уровень желчных кислот в желудочном соке превышал показатели группы сравнения у пациентов с ЭГ в 4 раза, у пациентов ЭД в 3 раза. При эрозивных поражениях у призывников снижены протективные свойства слизистой оболочки желудка, что подтверждает повышение уровня ССК (свободных сиаловых кислот) и ОССК (олигосвязанных сиаловых кислот) при ЭГ и ЭД, при снижении уровня БССК (белковосвязанных сиаловых кислот) при ЭГ. Клинико-патогенетическая характеристика ЭПГДЗ у призывников имеет следующие особенности: при ЭГ чаще наблюдается инфицирование Нelicobacter pylori (НР), неэффективное слизеобразование при высоком уровне желчных кислот в желудочной слизи; у пациентов с ЭД при менее выраженных изменениях желудочного содержимого отмечен высокий уровень в периферической крови кортизола.

Ключевые слова: эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, призывники, желчные кислоты, сиаловые кислоты

Актуальность комплексного изучения здоровья мужчин призывного возраста обусловлена снижением призывного ресурса страны, который обеспечивает не только обороноспособность страны, но и экономическое благополучие государства и здоровье его будущих поколений [1]. В структуре основных заболеваний, послуживших причиной освобождения и отсрочки от призыва на военную службу, заболевания органов пищеварения составляют 6,4-10,6% [2; 3]. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются наиболее часто выявляемой патологией гастродуоденальной зоны [4].

На сегодняшний день изучены многочисленные звенья патогенеза эрозивных поражений желудка и ДПК, включающие кислотно-пептическую агрессию, рефлюкс желчных кислот, нарушение клиренса антродуоденальной зоны и микроциркуляции, контаминацию слизистой оболочки желудка НР, прием больными ульцерогенных препаратов и алкоголя, угнетающих синтез эндогенных простагландинов [5]. Рост заболеваемости в юношеском возрасте свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этиологии и патогенеза данной патологии, разработки новых подходов к терапии.

Цель исследования: дать клинико-патогенетическую характеристику эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин призывного возраста.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено обследование 104 призывников с ЭПГДЗ, включавшее клинические, функциональные и иммуноферментные методы исследования. Первую группу составили 60 призывников с ЭГ, средний возраст обследованных – 21,0±0,7 года, вторую группу – 44 призывника с ЭД, средний возраст – 19,3±0,9 года. В группу сравнения вошли 32 практически здоровых призывника в возрасте 20,1±0,7 года. Исследование проводилось с информированного согласия пациентов с соблюдением этических норм.

Для исследования инфицированности слизистой оболочки желудка HР использовали серологический метод, быстрый уреазный тест, иммуноферментный анализ по выявлению антигена НР в кале. Эзофагогастродуоденоскопию проводили при помощи гибкого фиброскопа японской фирмы Olympus. Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом многоэтажной интрагастральной рН-метрии (Ю.И. Налапко и соавт., 2013), используя ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03-1 (АГМ-03) ТУ 9441-006-13306657-2003 («Исток-Система») с пероральными зондами оригинальной конструкции с тремя измерительными сурьмяными и накожным хлорсеребряным электродами. Наличие и степень дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) оценивали по уровню желчных кислот (ЖК) в тощаковой порции желудочного сока спектрофотометрическим методом в модификации Г.Г. Иванова (1978). Слизеобразующая функция желудка оценивалась по уровню фракций сиаловых кислот с использованием тиобарбитуратовой методики П.Н. Шараева (1993). Изучение гормонов (гастрин, инсулин, кортизол, трийодтиронин — ТЗ, тироксин — Т4, тиреотропин — ТТГ) проводилось с помощью стандартных наборов французской компании Cis bio international.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета программ Microsoft® Office Excel, 2007; с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение. Болевой синдром различного характера выявлен у 95,9 и 91,2% призывников с ЭГ и ЭД соответственно. Чаще боль локализовалась в эпигастральной области у 80,0 и 75,0% пациентов, носила ноющий (у 91,7 и 90,9%) и распирающий характер, (у 48,3 и 56,8%), имела чаще всего умеренную интенсивность (75,0 и 86,4%) и возникала периодически (70,0 и 72,2%). Помимо болевого синдрома, у всех обследованных констатированы те или иные диспепсические жалобы: изжогу отмечала половина призывников (40,0 и 47,7% соответственно), у пятой части пациентов регистрировались жалобы на тошноту (20,0 и 22,7%), горечь во рту (21,6 и 25,0%), тяжесть в эпигастральной области (20,0 и 27,2%). Каждый второй отмечал снижение аппетита (46,6 и 43,2%) и отрыжку (58,3 и 61,3%). Симптомы кишечной диспепсии выявлены почти у половины пациентов (42,5 и 42,8%), снижение веса – у 63,5 и 60,0% обследованных соответственно. В большинстве случаев как при поражении желудка (95,0%), так и при поражении ДПК (93,2%) наблюдалось сочетание двух и более симптомов.

При объективном обследовании у 65,0 и 68,0% пациентов выявляли обложенность языка белым налетом. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области определялась у 70,0 и 87,5% призывников соответственно. Положительный симптом Менделя выявлен у 26,0 и 13,0% пациентов обследуемых групп.

Инфекция HP является одной из ведущих причин развития заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. В нашем исследовании НP-позитивными были 61,7% призывников с ЭГ и 38,6% – с ЭД, что свидетельствует о данной инфекции как важном факторе патогенеза. Повышение кислотообразующей функции желудка установлено у 80,6 и у 86,1% пациентов, снижение – у 8,3 и 5,6%, нормоацидность выявлена у 11,1 и 8,5% призывников соответственно.

Анализ показателей кислотопродуцирующей функции желудка у призывников показал, что в пилороантральном отделе желудка уровень рН у них выше (2,0±0,4), чем у здоровых лиц (4,6±0,4; р<0,05). Та же картина отмечалась в кардиальном отделе желудка – 2,8±0,5 и 4,8±0,4 (р<0,05). В области тела желудка уровень рН идентичен и составлял у призывников с ЭПГДЗ – 1,5±0,2, у здоровых молодых людей – 1,6±0,1. Если эрозии желудка у призывников выявлялись чаще единичными (63,3%), множественными – у 36,7% призывников, то эрозии двенадцатиперстной кишки чаще диагностировались множественными – у 54,5%, чем единичными – у 45,5% обследованных. У двух третей пациентов эрозии локализовались в антральном отделе желудка (70,0%), у каждого пятого (21,7%) – в пилорическом отделе. У остальных 5 больных эрозии выявлялись в теле желудка (10,0%). Размеры эрозий у более половины призывников диагностировались до 0,3 см (63,5 и 56,7% соответственно), от 0,4 до 0,6 см (у 19,9 и 29,6%), более 0,6 см (у 16,6 и 13,7%). Острые эрозии выявлялись у 65,0% призывников с ЭГ и у 91,0% с ЭД, хронические у 35,0 и 9,0% соответственно. В настоящее время не потеряло своей актуальности рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, особенно при подозрении на моторно-эвакуаторные нарушения (табл. 1). Наиболее часто при рентгенологическом исследовании у призывников с ЭГ выявлялись признаки гастродуоденита, каскадного желудка, ДГР и рефлюкс-эзофагита, у пациентов с ЭД – признаки ДГР и рефлюкс-эзофагита.

Таблица 1. Показатели данных рентгенологического исследования

Примечание: * – статистически значимые изменения между группами пациентов с ЭГ и ЭД (р<0,05).

Проведенное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка показало, что хронические эрозии желудка диагностировались на фоне поверхностного гастрита у 58,3% пациентов, атрофического гастрита – у 25,0%, смешанного гастрита – у 16,7%. По данным морфологического исследования, активность воспаления у больных с хроническими эрозиями желудка была минимальной у 27,3±2,7%, умеренной – у 54,5±4,0%, выраженной – у 18,2±3,6%.

В механизме эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки важное значение придается нарушению баланса агрессивно-протективных факторов. Протективные функции, осуществляемые защитным барьером слизистой оболочки желудка, предохраняют ее от агрессивного воздействия кислотно-пептического фактора. Большое влияние на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка и ДПК оказывают факторы нейрогуморальной регуляции, в частности интестинальные гормоны, а также ДГР. Физиологическая активность главных и париетальных клеток желудочных желез повышается также под влиянием гормонов гипофиза (кортикотропина, соматотропина), надпочечных (гликокортикоиды), щитовидной и околощитовидных желез, инсулина [5].

Концентрация ЖК в желудочном соке превышала показатели группы контроля у пациентов с ЭГ в 4 раза, у пациентов ЭД – в 3 раза (табл. 2). Учитывая детергентное воздействие ЖК на слизистую оболочку желудка, проведено биохимическое исследование показателей компонентов слизистого геля. При эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны у лиц призывного возраста выявлены значительные изменения в его составе. При повышении концентрации желчных кислот в желудке у пациентов с эрозивным гастритом происходит интенсивный распад слизистого геля при снижении его синтеза, о чем свидетельствует высокий уровень свободных сиаловых кислот при снижении белковосвязанных сиаловых кислот. При эрозивном дуодените синтез слизистого геля страдает в меньшей степени в ответ на разрушающее действие желчных кислот. Об этом можно судить по высокому уровню олигосвязанных и белковосвязанных сиаловых кислот у пациентов данной группы.

Таблица 2. Показатели слизеобразующей функции желудка и желчных кислот у пациентов обследуемых групп

Примечание: * – статистически значимые изменения по отношению к группе сравнения (р<0,05).

Нами проведен анализ зависимости признаков на основе таблиц сопряженности. При эрозивном гастрите выявили отрицательную связь средней силы между концентрацией ЖК в желудочном содержимом и степенью обсемененности НР (r= -0,53) и возрастом пациентов (r= -0,53). Вероятно, ДГР можно рассматривать как защитный механизм на контаминацию организма НР. Несмотря на заброс желчных кислот, являющихся мощными детергентами и приводящими к ощелачиванию содержимого желудка, уровень кислотности в желудке остается стабильным, а степень инфицированности НР снижается. Данная гипотеза подтверждается рядом исследователей [6-8].

Изучение гормонального статуса показало, что уровень кортизола в крови повышен в обеих группах (табл. 3). На основании литературных данных, кортизолемия может приводить к нарушению баланса агрессивно-защитных факторов слизистой оболочки. С одной стороны, кортизол усиливает кислотопродуцирующую функцию желудочного сока, с другой — тормозит синтез белка, и даже может ускорять его распад, разрушая свойства слизистого геля, чем снижает протективные его возможности. Следует отметить, что глюкокортикостероиды являются ингибиторами глюкозаминсинтетазы и угнетают биосинтез предшественников сиаловых кислот желудочной слизи — глюкозаминов. Кроме того, избыток эндогенных кортикостероидов оказывает расслабляющее действие на мускулатуру органов [9; 10].

Одновременно отмечено повышение содержания в крови инсулина, оказывающего анаболическое действие. Гиперинсулинемия является одним из факторов, оказывающих непосредственное влияние на функциональное состояние гастродуоденальной области. Так, по данным исследователей, повышение уровня инсулина сопровождается повышением рН желудочного сока и снижением уровня гликопротеинов желудочной слизи [11].

Уровни гастрина, инсулина, ТЗ, Т4, ТТГ не имели статистически значимых отличий от показателей группы сравнения (табл. 3). Гормоны щитовидной железы активно влияют на трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулируют секреторную и кислотообразующую функции желудка. С одной стороны, они усиливают протеолитическую активность желудочного сока и базальную секрецию соляной кислоты, с другой – подавляют синтез мукополисахаридов желудочной слизи. В генезе гастродуоденальных эрозий роль гастрина как стимулятора кислотно-пептической активности несомненна [11]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых отличий в уровне гастрина у призывников изучаемых групп, это объясняется тем, что реализация действия гастрина осуществляется эндокринным, паракринным и нейрокринным путем.

Таблица 3. Базальный уровень гормонов у лиц обследуемых групп (M±m)

Примечание: * – статистически значимые изменения по отношению к группе сравнения, (р<0,05), ** – статистически значимые изменения между группами пациентов с ЭГ и ЭД.

Заключение. Клиническая картина эрозивных поражений гастродуоденальной зоны у призывников характеризуется выраженным болевым синдромом при менее выраженных диспепсических симптомах. Важным фактором развития ЭПГДЗ у лиц призывного возраста является усиление агрессивных механизмов: гиперсекреция соляной кислоты, гиперкортизолемия (более выраженная при ЭД), высокий уровень желчных кислот в желудочном содержимом, инфицирование НР в 61,7% (при ЭГ) и 38,6% (при ЭД); а также ослабление защитных механизмов в виде низкоэффективного слизеобразования, особенно при ЭГ. Выявленные тенденции в слизеобразовании и в уровне желчного компонента ДГР указывают на различия в патогенезе эрозивных поражений желудка и ДПК.

Учитывая полученные данные, необходимо разработать комплексный подход в лечении, с акцентом на повышение репаративных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК.

Список литературы

1. Ефимова С.В. Комплексная оценка состояния здоровья, образа и качества жизни лиц призывного возраста, проживающих в крупном городе: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Оренбург, 2012. – 26 с.
2. Кузьмин С.А., Смирнов С.В. Анализ состояния здоровья призывников, проживающих в сельской местности Оренбургской области // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015. – Т. 10. — Вып. № 1. – С. 80-83.
3. Булавин В.В., Кальманов А.С., Панюшин К.А. и др. Состояние здоровья подростков, допризывников и призывников и организация мероприятий по его укреплению // Военно-медицинский журнал. – 2014. — Т. 335. – № 3. – С. 56-58.
4. Януль А.Н., Григуть А.Т., Саевич Н.И. Эндоскопические и микроморфологические особенности верхних отделов пищеварительного тракта у мужчин с синдромом желудочной диспепсии при призыве на срочную военную службу // Семейный доктор. – 2014. – № 1. – С. 22-26.
5. Григорян Т.М Эрозивный гастродуоденит у подростков // Современные проблемы подростковой медицины и репродуктивного здоровья молодежи: сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции. – 2017. – С. 218-224.
6. Колесникова И.Ю. Почему не возникает язва двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом? / И.Ю. Колесникова, В.С. Волков, Е.К. Лукашева // Российские медицинские вести. — 2012. — Т. XVII. — No 3. — С. 69-72.
7. Hanninen M.L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 10. — P. 515-518.
8. Sjоvall H. Meaningful or redundant complexity- mechanisms behind cyclic changes in gastroduodenal pH in the fasting state // Acta Physiol (Oxf). — 2011. — Vol. 201. — No 1. — P. 127-131.
9. Поплавец Е.В. Оценка показателей трансформирующего фактора роста бета 1 и кортизола в сыворотке крови юношей и молодых мужчин при гастродуоденальной патологии // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2017. – Т. 16. – Вып. № 1. – С. 33-43.
10. Шкатова Е.Ю. Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения: автореф. дис. … докт. мед. наук (14.00.05) / ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ. – Москва, 2008. – 48 с.
11. Буторина Н.В., Запруднов А.М., Вахрушев Я.М. Изучение гормонального статуса у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2013. – № 9. – С. 9-13.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru