Комплексное лечение трофических язв и ран у больных с синдромом диабетической стопы | Ступин В.А., Мантурова Н.Е., Горюнов С.В., Привиденцев А.И., Алиев С.Р.

Введение

Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, сопровождающееся развитием сосудистых осложнений. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире СД болеют 285 млн человек. Прогнозы показывают, что к 2025 г. количество больных СД достигнет 380 млн человек, а к 2035 г. — 600 млн. В настоящее время в России количество больных СД составляет 3 121 318 человек, из них 40–60% уже имеют поздние осложнения [1–3]. Известно, что СД является фактором риска для множества хронических заболеваний и одной из ведущих причин инфарктов, инсультов, почечной недостаточности, слепоты, долго не рубцующихся ран и ампутации нижних конечностей [4]. Если сегодня осложнения СД ежегодно являются причиной не менее 1,6 млн смертей в мире [5], то через 10 лет эта цифра удвоится. В России смертность от СД 1 типа составляет 2,1 на 100 тыс. населения, при СД 2 типа — 60,3 на 100 тыс. [1].

Лидирующее положение среди всех осложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), встречающемуся у 20–80% больных в возрасте от 20 до 75 лет. Актуальность медико-социальной проблемы СД связана с высокой прогрессирующей распространенностью, инвалидизацией и возрастающей смертностью этих больных [1, 2, 6, 7].

В связи с актуальностью лечения хирургической инфекции больных СД СДС выделен в качестве самостоятельной нозологии (доклад исследовательской группы ВОЗ 1997 г. по теме «Сахарный диабет»). СДС — это патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Чаще всего осложнениям СДС предшествуют язвенные поражения. Наибольшая частота язв стоп зафиксирована в возрасте 45–64 лет, язвенно-некротические формы, нередко приводящие к ампутациям, развиваются в 15% случаев СДС [6].

Лидирующей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей является СДС, составляющий 50–70%. Гнойно-некротические процессы на стопе развиваются еще чаще, достигая 15% у больных СД [8, 9]. Длительно незаживающие язвы или раны становятся причиной развития гнойно-воспалительных осложнений, повторных госпитализаций и оперативного лечения [9–11]. В результате хирургического лечения у больных с СДС остаются различные раневые дефекты, которые переходят в длительно незаживающие язвы [12].

Факторы, влияющие на результат лечения язвенных и раневых дефектов стоп при СДС (ишемия, нейропатия, инфекция), имеют невысокое прогностическое значение [3, 13–16].

Лечение инфицированных ран ног составляет ¼ всех диабетических госпитализаций в США и Великобритании. Ориентировочная стоимость первичного лечения СДС в США составляет 4595 долл. и почти 28 тыс. долл. в течение 2 лет после постановки диагноза [17].

В результате консервативного лечения добиться первичного заживления язвенного дефекта удается в 63–81% случаев, необходимость ампутации при длительном лечении на различных уровнях конечности возникает у 14–24% пациентов, летальность достигает 5–13%. Эти цифры говорят об актуальности проблемы повышения эффективности лечения больных СД, имеющих хронические раны и язвы нижних конечностей [17, 18].

На заживление язвенных дефектов стоп у больных СД влияет множество факторов: периферическая нейропатия (сенсорная, моторная, автономная); факторы, предрасполагающие к нарушению макроциркуляции: метаболизм (нарушение липидного обмена, гипергликемия, повышение уровня свободных радикалов, гиперкоагуляция, гипер­инсулинемия, протеинурия), зависимость от конституции (возраст, пол, ожирение, наследственность), курение, хроническая почечная недостаточность (гемодиализ), прием таких лекарственных препаратов, как β-блокаторы, тиазидные диуретики; нарушение микроциркуляции; инфекция; длительность течения СД; наличие длительно незаживающего язвенного дефекта; предшествующая ампутация [12, 14, 19]. Частота заживления в зависимости от типа дефектов варьирует от 57 до 94% [20].

Большинство авторов придерживаются консервативного подхода к лечению СДС, однако длительность такой терапии составляет долгие месяцы. По мнению многих авторов, стандартные схемы местной медикаментозной терапии раневых и язвенных дефектов малоэффективны. Требуется всесторонняя оценка эффективности использования современных перевязочных средств для местной терапии хронических ран и язв у больных с СДС [5, 6, 12, 17, 18].

Разнообразные клинические исследования показали высокую эффективность препаратов на основе ионизирующего серебра в лечении гнойно-некротических осложнений при СДС. Местная терапия в лечении хронических ран и язв сульфатиазолом серебра основана на высокой противомикробной активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, различных резистентных к антибиотикам микроорганизмов, активизации регенераторных процессов в ране [18, 21, 22]. В России единственным препаратом с данным действующим веществом является Аргосульфан^® [23].

Улучшение результатов комплексного консервативного лечения раневых и язвенных дефектов стопы при СД в настоящее время связывают с сохранением опорной функции пораженной конечности.

Цель работы — оценить эффективность местного лечения сульфатиазолом серебра раневых и язвенных дефектов у больных с СДС перед реконструктивными пластическими операциями.

Материал и методы

В исследование включили 120 пациентов, у которых воспалительный процесс на стопе в результате комплексного лечения имел благоприятное течение с формированием анатомических и функциональных дефектов, находящихся во второй и третьей стадиях раневого
процесса.

Основную группу составили 58 (48,3%) пациентов, которым назначали сульфатиазол серебра в монотерапии. 62 (51,7%) пациента, которым назначали антибактериальные и дезинфицирующие мази на водорастворимой основе, составили контрольную группу. Сульфатиазол серебра наносили на поверхность раны или язвы тонким слоем 2–3 мм под окклюзионную повязку 1 р./сут.

В исследуемых группах СД 2 типа выявлен у 94 пациентов (78,3%), СД 1 типа — у 26 больных (21,7%). Средние сроки заболевания до момента диагностики СД составили 7,6+2,3 года. Возраст пациентов варьировал от 15 до 84 лет, основная часть больных (72,6%) — трудоспособного возраста (от 25 до 65 лет). Женщин было 63,3% (76 больных), мужчин — 36,7% (44 больных). Средний возраст — 55,6±3,8 года. В обеих группах большинство составили пациенты с нейроишемической формой СДС (НИФ СДС) — 87 человек (72,5%), нейропатическая форма СДС отмечена у 33 (27,5%) пациентов. Сопутствующая патология в виде ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, патологии опорно­-двигательного аппарата, ожирения наблюдалась у 45% больных.

Со 2-й степенью поражения стопы по F.W. Wagner наблюдали 52 (43,3%) больных, с 3-й степенью — 68 больных (56,7%). Средняя площадь поражения составила 38,35+11,5 см².

Комплексная консервативная терапия включала антибактериальные препараты, аналоги простагландина Е₁, антикоагулянты или низкомолекулярные гепарины, разгрузку пораженной конечности и местное лечение. Всем пациентам, как оперированным по поводу осложнений СДС, так и получавшим консервативное лечение, назначали инсулинотерапию. Для лечения использовали инсулин короткой и средней продолжительности действия.

В клинической практике применялась классификация University Texas San Antonio (UTSA) (Frykberg R.G., Zvonis T., Armstrong D.G., 2006) (табл. 1), которая связывает глубину поражения с ишемией и инфекцией. UTSA-классификация используется во многих международных диабетических центрах, т. к. учитывает все важные элементы патогенеза диабетической язвы: инфекцию, ишемию и глубину гнойно-некротического процесса.

У всех больных при первичной хирургической обработке гнойного очага проводили посев отделяемого на микрофлору, определяли уровень микробной обсемененности и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Повторяли посевы из раны через каждые 3–5 сут, а также во время повторных хирургических обработок, перед выполнением кожно-пластической операции.

Одновременно с посевом при необходимости осуществляли микроскопическое исследование мазков-отпечатков из глубины раны, окрашенных по Граму.

Результаты исследования

Реконструктивным сосудистым операциям подверглись 52 (43,3%) пациента с НИФ СДС: из них 37 (30,8%) проведена реваскуляризация пораженной нижней конечности путем баллонной ангиопластики, 10 (8,3%) — стентирование пораженных артерий. Только медикаментозная коррекция критической ишемии проводилась у 5 (4,2%) пациентов.

При первичных бактериологических исследованиях получена полимикробная флора с преобладанием грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), бактерий семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. и др.) и анаэробов, обсемененность ран составила 10⁵–10⁸ КОЕ/г у 87% больных. Моноинфекции, представленные грамположительными бактериями (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), выявлены в 13% случаев.

После проведения курса противовоспалительной антибактериальной терапии совместно с местным лечением микробиологическая картина менялась в обеих группах исследуемых (табл. 2).

Мы изучили качественный и количественный состав микрофлоры после комплексного лечения, перед выполнением кожной пластики, опираясь на данные, полученные до и во время вы­полнения пластического закрытия раны. Количество Pseudomonas spp. до кожной пластики составило 10,7%, Proteus spp. — 2,4%, Acinetobacter spp. — 8,3%, Klebsiella spp. — 3,1%, анаэробы не определялись. Как видно, количество в посевах грамотрицательной флоры заметно преобладало. Так, Pseudomonas spp. высевалась у 14,1% оперированных из основной группы, Proteus spp. — у 3,7%, Acinetobacter spp. — у 10,4%, Klebsiella spp. — у 5,2%, анаэробы не определялись. Число посевов с отрицательным результатом увеличилось до 27,4%. Микробные ассоциации были выявлены только у 8% больных. Результаты бактериологического анализа у больных контрольной группы оценивали на момент полного разрешения гнойно-воспалительного процесса. После купирования воспалительного процесса уровень микробной обсемененности раневой поверхности в большинстве случаев не превышал 10⁵ микробных тел в 1 г ткани и в среднем составлял lg 3,86+1,04.

В 1-е сут стационарного лечения у 80 больных (66,7%) преобладал воспалительный тип цитограммы. С начала использования в местной терапии сульфатиазола серебра очищение раневых и язвенных дефектов от некрозов и появление воспалительного типа цитограммы у больных основной группы отмечено на 4,8+0,8 сут (р<0,05). Сульфатиазол серебра поддерживал на поверхности раневых и язвенных дефектов умеренно влажную среду. У пациентов в основной группе появление грануляций отмечено к 9,6+0,9 сут (р<0,05) лечения. У пациентов группы сравнения сроки формирования грануляционной ткани были значительно дольше и составили 13,4+1,4 сут (р<0,01).

У пациентов группы сравнения, получавших стандартную местную терапию, воспалительный тип цитограммы зарегистрирован на 7,5+0,6 сут (р<0,05) стационарного лечения. По мере разрешения воспалительного и ишемического процесса, при комплексном консервативном лечении цитологическая картина менялась. На фоне лечения гнойно-воспалительного процесса сменялись фазы раневого процесса — из первой во вторую. К моменту проведения кожной пластики у 83 (69,2%) больных наблюдались регенераторные типы цитограмм, у 37 (30,8%) больных выявлен воспалительно-регенераторный тип (р<0,048) (табл. 3).

После купирования воспаления, очищения раневых и язвенных дефектов у 13,8% (n=8) больных в основной группе язвенные и раневые дефекты зажили самостоятельно в сроки 28,8+7,5 сут (р<0,05). В группе сравнения у 22,5% больных (n=14) сроки заживления ран и язв составили 54,8+4,7 сут (р<0,05). Средняя площадь раневых дефектов достигла 11,8+3,5 см².

Остальным 81,7% (n=98) пациентов с раневыми и язвенными дефектами разной локализации на стопе были выполнены реконструктивно-восстановительные операции.

Пластика раны с помощью только местных тканей выполнена 39 (39,8%) больным. Пластика местными тканями с перемещением кожных лоскутов выполнена большинству пациентов — 27 (27,5%). Остальным 14 (14,3%) больным закрывали дефекты с помощью ротационных кожных лоскутов, дермотензии. Средняя площадь дефекта составила 30,25+9,6 см². Оптимальными условиями для пластики местными тканями мы считали кровоток магистрального и измененного магистрального типа; показатели тканевой перфузии краев раны — более 1 пф. ед., ТсрО₂ ≥ 30 мм рт. ст.

Пластика раневых и язвенных дефектов свободным кожным лоскутом выполнена 18 (18,4%) больным. Площадь раневого дефекта в среднем составила 14+8,4 см².

При изолированной андрогензависимой дермопатии полное приживление свободного кожного лоскута отмечено у 15 (83,3%) из 18 больных. Лизис до 50% площади кожи выявлен у 2 (11,1%) пациентов, лизис больше 50% площади лоскута — у 1 (5,5%). Частичное отторжение кожного лоскута наблюдалось у 2 (11,1%) больных.

Несмотря на развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, хороший результат лечения был отмечен у 93 (77,5%) пациентов. В результате пластики местными тканями удалось сформировать плотный рубец, что позволило сохранить опорную функцию стопы у 32 (82,0%) из 39 больных, у которых применялся данный способ кожной пластики.

Вторичные дефекты сформировались у 14 (14,2%) больных. Нагноение раны выявлено у 5 (5,1%) больных, расхождение швов — у 4 (4,0%), ишемия лоскута с развитием краевого некроза — у 4 (4,0%), полный некроз лоскута — у 1 (1,0%) пациента. Частичное заживление ран, не требующее повторной кожной пластики, отмечено у 7 (7,1%) больных. Из них 5 (5,1%) пациентов выписаны с открытыми дефектами, которые самостоятельно зажили в сроки от 7 до 23 дней.

Количество осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде, зависело от степени компенсации микрокровотока. При компенсированном кровотоке нам удалось получить малое количество осложнений, которые были отмечены у 3 (3,0%) больных, при субкомпенсированном кровотоке — большее количество осложнений, при котором отмечалось худшее заживление ран и приживление лоскутов, — у 16 (16,3%) больных.

В группе больных, получавших сульфатиазол серебра, отмечено сокращение сроков стационарного лечения перед кожно-пластическими операциями на 3,8+0,5 сут, уменьшение площади раневых и язвенных дефектов.

У 2 (1,6%) больных, получавших сульфатиазол серебра, отмечено появление аллергической реакции в виде крапивницы и зуда, что послужило поводом для отмены данного препарата у больных.

Заключение

Развитие осложнений после кожно-пластических операций связано с пролонгированной ишемией. Местное применение сульфатиазола серебра в комплексном лечении язвенных и раневых дефектов стопы, развившихся в результате тяжелых гнойно-­некротических поражений на фоне СДС, ускорило регенераторно-репаративный процесс в ранах, сократило сроки госпитализации, позволило в ранние сроки подготовить раны и язвы к пластике, восстановить опорную функцию конечности. Это создает предпосылки для скорейшей физической и социальной реабилитации больного и значительно снижает затраты на лечение.

Благодарность

Компания «Валеант» поддерживала техническую редак­цию статьи и обеспечивала взаимодействие между авто­рами настоящей публикации.