Коморбидность костно-мышечных заболеваний у пациентов старших возрастных групп | Ховасова Н.О., Наумов А.В., Ткачева О.Н., Рузанова В.И.

Введение

Коморбидность — это наличие двух и более хронических заболеваний у одного пациента [1]. Распространенность коморбидности неодинакова и зависит от континента, страны проживания, возраста, индивидуальных факторов риска, в том числе генетических, и образа жизни. Россия занимает лидирующие позиции по распространенности коморбидной патологии, которая достигает 90% у лиц 80 лет и старше [2–4]. Отмечено, что с возрастом увеличивается и количество пациентов с множественными заболеваниями. Так, в 50 лет 3 заболевания имеет около 50% пациентов, а в 90 лет — более 80% [5].

В пожилом возрасте, помимо хронических неинфекционных заболеваний, в структуре коморбидности важное место отводится гериатрическим синдромам, которые значимо влияют на автономность, инвалидизацию и смертность [6]. Выделяют разные модели коморбидности. В большинстве моделей самым распространенным заболеванием является артериальная гипертензия (АГ) как составляющая компонента кардиоваскулярной коморбидности [7, 8].

Однако старение популяции привело к тому, что не менее значимой моделью коморбидности в пожилом возрасте становится модель костно-мышечной коморбидности, при которой сочетаются возраст-ассоциированные заболевания костно-мышечной системы (КМС) (остеоартрит (ОА), остеопороз (ОП), хроническая боль) и гериатрические синдромы, влияющие на мобильность (саркопения, падения, старческая астения) [9].

Наличие одновременно нескольких заболеваний КМС объясняется множеством общих этиологических, патогенетических, морфофункциональных механизмов, ведущий из которых — хроническое системное воспаление низкой активности — инфламэйджинг (inflammaging). Доказано, что избыточный синтез провоспалительных цитокинов играет ключевую роль в формировании и прогрессировании ОА, саркопении, хронического болевого синдрома [10, 11].

В современной литературе достаточно публикаций, посвященных отдельным заболеваниям КМС у пациентов пожилого возраста [12–14]. Однако аспект оценки гериатрического статуса (совокупность гериатрических синдромов и их влияние на функциональный статус) у пациентов с заболеваниями КМС освещен скудно. В связи с этим было выполнено данное исследование.

Цель исследования: оценить распространенность, структуру гериатрических синдромов у пациентов с костно-мышечной коморбидностью.

Материал и методы

В исследование включено 1003 пациента в возрасте 60 лет и старше (в среднем 77,6±8,2 года), находившихся на плановом лечении в гериатрическом отделении. Пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 25 от 17.06.2019).

Большая часть участников — женщины (n=801, 79,9%); 481 (48%) участник имел инвалидность; 579 (57,7%) жили одиноко; 513 (51,1%) были вдовцами/вдовами. Курили на момент исследования 84 (8,4%) пациента, частый прием алкоголя (2 и более раз в неделю) отметили 23 (2,3%). Указали, что регулярно занимаются физическими упражнениями 103 (10,3%) пациента, тогда как у 424 (42,3%) выявлено снижение физической активности.

У всех пациентов проведены сбор жалоб, анамнеза, общетерапевтический осмотр, оценено наличие возраст-ассоциированных заболеваний КМС, выполнена комплексная гериатрическая оценка (КГО) согласно протоколу, описанному в клинических рекомендациях «Старческая астения» [15].

Все пациенты имели хронические заболевания (табл. 1). Индекс коморбидности Чарльсона составил 5,82±1,8 балла.

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Вид распределения количественных переменных анализировали при помощи одновыборочного критерия Колмогорова — Смирнова. Количественные данные, соответствующие нормальному распределению, представлены как M±SD, где M — среднее, SD — стандартное отклонение; данные, не соответствующие нормальному распределению, — как Ме (25%; 75%), где Ме — медиана, 25% и 75% — 25-й и 75-й процентили. Качественные данные представлены как абсолютные частоты и проценты. Для межгрупповых сравнений использовали критерий Манна — Уитни для количественных переменных и точный тест Фишера для качественных. Статистически значимыми считали различия при двустороннем значении р<0,05.

Результаты исследования

Имели как минимум 1 заболевание КМС 823 (82,1%) пациента, включенных в исследование. Структура и распространенность этих заболеваний представлены на рисунке.

Установлено, что 77 (9,4%) пациентов имели одно заболевание КМС из перечисленных выше. У 460 (55,9%) пациентов диагностировано сочетание двух заболеваний КМС, у 286 (34,7%) — трех и более заболеваний.

У всех пациентов с заболеваниями КМС в ходе КГО диагностированы гериатрические синдромы (табл. 2).

Среди наиболее часто диагностируемых гериатрических синдромов были нарушения равновесия, зависимость в повседневной жизни, полипрагмазия, старческая астения, падения и страх падений.

Как и костно-мышечные заболевания, так и некоторые гериатрические синдромы снижают мобильность. К последним относятся падения. В ходе исследования мы отдельно проанализировали этот гериатрический синдром у пациентов с заболеваниями КМС.

Падения случились у 386 пациентов, 256 (66,3%) пациентов в течение 1 года упали 2 и более раз. Пациенты падали дома (154 (40%)), на улице (158 (41%)), реже — как на улице, так и дома (74 (19%)). У 59 (15,3%) пациентов последствий падений не обнаружено. У 283 (73,3%) пациентов имелись легкие травмы (ушибы, ссадины и др.), у 44 (11,4%) диагностированы тяжелые травмы (переломы и черепно-мозговые травмы). Из них у 6 (13,6%) пациентов были диагностированы вертебральные переломы, у 8 (18,2%) — переломы проксимального отдела бедренной кости, в остальных (n=30, 68,2%) случаях — другие невертебральные переломы.

Для оценки влияния падений на гериатрический статус пациентов с костно-мышечными заболеваниями были выделены пациенты с ОА, которых в зависимости от падений разделили на 2 группы: 1-я группа — с падениями (n=350), 2-я группа — без падений (n=347). В ходе сравнительного анализа результатов КГО для ряда тестов были получены значимые отличия (табл. 3). По результатам кистевой динамометрии у мужчин не было выявлено статистически значимых различий.

Обращает на себя внимание тот факт, что результаты тестов, оценивающих мобильность (тесты «Встань и иди», скорость ходьбы, тандемные тесты, краткая батарея тестов физического функционирования), у пациентов с ОА и падениями были хуже, чем у пациентов с ОА и без падений.

Обсуждение

Одним из показателей здоровой жизни в пожилом возрасте является жизнь без ограничения активности. Однако даже в благополучных странах пожилые люди в старости проводят около 10 лет своей жизни по крайней мере с некоторыми ограничениями активности. Значимой причиной ограничения активной жизни являются заболевания КМС [16].

Мы проанализировали частоту встречаемости возраст-ассоциированных заболеваний КМС и увидели, что самыми распространенными из них являются хроническая боль и ОА. Такие же данные получены в японском исследовании. В этом же исследовании авторами показано, что наличие боли в пояснице и/или ОА увеличивают годы жизни с ограничением активности. Авторы делают вывод, что устранение боли в пояснице и ОА являются ключевыми факторами увеличения продолжительности здоровой жизни [16].

Надо отметить, что больше половины (55,9%) наших пациентов имели сочетание двух заболеваний КМС, а в трети (34,7%) случаев — трех и более заболеваний. Кроме того, у пациентов были и другие хронические заболевания, среди которых самыми распространенными стали АГ, ИБС, ожирение, сахарный диабет 2 типа, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Такое сочетание заболеваний в структуре коморбидности продемонстрировано в большинстве исследований, посвященных данной теме [17–20].

Помимо высокой коморбидной отягощенности (индекс Чарльсона 5,82±1,8 балла) наши пациенты имели и множество гериатрических синдромов. Обращает на себя внимание высокая распространенность падений — 46,9%. Известно, что распространенность падений у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 30% [21].

При оценке влияния падений на гериатрический статус у пациентов с ОА было показано, что факт падения значимо ухудшает мобильность у этих больных. Полученные данные свидетельствуют, что для сохранения мобильности в пожилом возрасте необходимо включать мероприятия для профилактики падений в комплексное лечение заболеваний КМС в целом и ОА в частности.

Ряд современных исследователей считают, что терапия как монопатологии КМС (ОА, ОП, саркопении и пр.), так и их сочетаний должна включать комплексные программы воздействия на хроническое воспаление низкой интенсивности [22], включающие подбор оптимального уровня физической активности, коррекцию диеты и пищевых привычек (потребление достаточного количества белка — 1,2–1,5 г на 1 кг массы тела, снижение воспалительного потенциала диеты за счет исключения продуктов с высоким гликемическим индексом, легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, потребление пре- и пробиотических продуктов и пр.), коррекцию биомеханических перегрузок суставов, позвоночника и скелета в целом, коррекцию психоэмоциональных расстройств (дистрессы, тревожные и депрессивные состояния).

Обзор основных научных и клинических исследований, связанных с ОА, за прошедший год выделяет основной тренд интереса к использованию в терапии костно-мышечных заболеваний определенных нутриентов, витаминов и диеты, подчеркивая их потенциал в снижении активности хронического воспаления низкой интенсивности, включая воспалительный молекулярный ландшафт в структурах суставов, костей и мышечно-связочного аппарата [23].

С данной точки зрения представляет интерес использование в комплексной терапии костно-мышечных заболеваний комплексных нутрицевтических продуктов, включающих коллагеновые пептиды 2-го типа. В последние годы резко возрос исследовательский интерес к данным веществам [24], появляется все больше клинических доказательств их эффективности в реальной клинической практике [25].

Механизм действия пептидов коллагена связан с эффективной защитой сустава от потери хряща путем стимулирования выработки протеогликана хондроцитами в поврежденных суставах; установлено увеличение количества хондроцитов при применении коллагеновых пептидов 2-го типа, возможно, за счет ингибирования апоптоза в этих клетках; более того, продемонстрировано, что связанная с повреждением синовиальная гиперплазия также снижается и этот эффект возникает в сочетании со снижением синовиальной экспрессии фактора некроза опухоли α [26].

Сетевые метаанализы оценки эффективности нутриентов и добавок к питанию в терапии ОА отчетливо обозначают значительные преимущества гидролизованного коллагена (пептидов коллагена 2-го типа) как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе симптом-модифицирующей активности, в сравнении с целым рядом известных нутриентов, используемых в терапии данного заболевания [27]. Самый последний систематический обзор (2022 г.) 4 рандомизированных исследований оценки результативности использования пептидов коллагена продемонстрировал, что за период наблюдения произошла редукция общего балла по WOMAC более чем на 50% в большинстве случаев [28].

Стоит отметить, что коллагеновые пептиды 2-го типа (т. е. продукты гидролизирования нативного коллагена) имеют существенные преимущества перед нативным коллагеном, поскольку, в отличие от последнего, помимо противовоспалительного эффекта обладают и анаболическим эффектом, связанным с возможностью стимулировать синтез коллагена в структурах сустава. Данные эффекты не описаны для нативного коллагена [29].

Особый интерес в настоящее время вызывает Картилокс — комплексное средство, содержащее коллагеновые пептиды 2-го типа, куркумин (95% куркуминоид), экстракт Boswellia serrata (босвеллиевая кислота), гиалуронат натрия, экстракт черного перца. Доказано, что куркумин как в монотерапии, так и в комбинации с босвеллиевыми кислотами приводит к достоверному снижению боли и улучшению функций суставов [30, 31]. Результаты метаанализа [32] демонстрируют, что препараты куркуминоидов и босвеллии могут быть ценным дополнением к схемам лечения ОА коленного сустава за счет уменьшения боли и улучшения функции, а также снижения риска побочных эффектов.

Как следует из представленной информации, отдельные компоненты Картилокса и их комбинации за счет синергического эффекта имеют надежные доказательства эффективности в отношении снижения интенсивности боли, уменьшения скованности и улучшения функций суставов. В одном из недавних исследований оценивалось воздействие физических нагрузок и применения Картилокса на степень выраженности болевого синдрома у больных ОА коленных и тазобедренных суставов, при болях в нижней части спины. На фоне приема Картилокса отмечено статистически значимое уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение функционального статуса пациентов. Ни в одном случае не были зарегистрированы нежелательные явления. Изменения уровня биохимических показателей крови (глюкоза, печеночные ферменты) и уровня АД не были зафиксированы [33].

Таким образом, в комплексной терапии костно-мышечной коморбидности наряду с немедикаментозными и медикаментозными методами лечения можно использовать Картилокс с целью повышения эффективности терапии и снижения потребности в лекарственных средствах (НПВП и пр.).

Заключение

Коморбидность у пожилых пациентов — гетерогенное состояние, включающее хронические заболевания и гериатрические синдромы. Один из распространенных видов коморбидности у лиц пожилого возраста — это костно-мышечная коморбидность, включающая ОА, ОП, саркопению, остеосаркопению, падения и их последствия. Падения — значимый фактор ухудшения мобильности у пациентов с ОА. Комплексное лечение ОА должно включать не только медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, но и мероприятия по профилактике падений.