Клинико-патогенетические особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста | Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А., Бабурин Д.В.

Статья посвящена клинико-патогенетическим особенностям гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста. Полученные в ходе работы результаты позволили выявить значимые факторы риска развития рака эндометрия. Создана математическая модель для рассчета степень риска развития рака и выбора эффективной тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.

    Введение

    Изучение различных аспектов клиники и патогенеза патологических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста является одной из актуальных задач гинекологии, что прежде всего обусловлено неуклонным ростом заболеваемости раком тела матки [1, 2].
    По данным ряда авторов, в 70% случаев раку тела матки предшествуют гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), а в 30–79% в течение 1–3 лет атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) переходит в рак [3, 4].
    В настоящее время, к сожалению, многие клинико-
патогенетические аспекты создания эффективной прогностической модели риска развития рака эндометрия (РЭ) недостаточно определены.
    Правильно выбранная комбинация иммуногистохимических маркеров отражает патобиологическую сущность ГПЭ и в комплексе с традиционным морфологическим методом может применяться в практической деятельности врача, расширяя представления о течении заболевания.
    Известно, что опухоль формируется различными популяциями гетерогенных типов клеток, а понимание их происхождения и роли является основой для разработки стратегии диагностики, терапии и профилактики [5].
    Присутствующие в опухолевой ткани клетки, обладающие свойствами side population (клетки «боковой популяции»), принято называть раковыми стволовыми клетками (Cancer Stem Cells — CSC) [6].
    CSC определяется как «клетка внутри опухоли, которая обладает способностью к самообновлению и дает начало различным линиям раковых клеток, составляющих опухоль» [7]. В настоящее время считается, что CSC играют ключевую роль в развитии и прогрессировании рака различных локализаций [6, 8]. CSC были описаны для нескольких видов опухолей человека, включая РЭ [9].
    Существуют убедительные данные в пользу того, что наличие лекарственной устойчивости и рецидивирование опухолей во многом могут быть обусловлены CSC. В связи с этим создание специфичных молекулярных маркеров CSC имеет чрезвычайно важное значение для выделения этих клеток и разработки новых подходов к терапии и профилактике опухолей [10, 11].
    Проведенный нами тщательный анализ современных данных литературы позволил выделить ряд наиболее перспективных маркеров CSC: ALDH1A1, Musashi1, Oct4, CD117, HOXA10, которые были исследованы в настоящей работе.
    Бурный рост молекулярных технологий диктует необходимость пересмотра концепций прогностической модели и патогенетической тактики ведения больных с патологическими процессами эндометрия. В связи с этим мы провели собственное исследование, целью которого явилось выявление клинического значения иммуногистохимических маркеров стволовых клеток у пациенток перименопаузального возраста при ГПЭ для научного обоснования тактики ведения.

    Задачи

    В соответствии с поставленной целью исследования были определены следующие задачи:
    Выявить наиболее значимые клинико-анамнестические факторы риска прогрессирования ГПЭ и развития злокачественной трансформации эндометрия у женщин перименопаузального возраста.
    Оценить иммуногистохимические показатели уровней экспрессий ALDH1A1, Musashi1, Octamer-binding transcription factor 4 (Oct4), CD117, HOXA10 при патологических процессах эндометрия.
    Разработать патогенетически обоснованный подход к формированию групп повышенного онкологического риска на основании аналитического сопоставления клинических и молекулярно-биологических показателей ГПЭ.
    Определить и обосновать дифференцированный подход к терапии больных с ГПЭ в перименопаузальном возрасте на основании выявления степени риска развития РЭ.
    Провести ретроспективный анализ эффективности стандартной терапии ГПЭ в сопоставлении с выявленными степенями риска злокачественной трансформации эндометрия.

    Материал и методы

    Пациенты

    Нами была обследована 191 женщина перименопаузального возраста (средний возраст — 47,3±4,4 года). Пациентки обратились в медицинские учреждения, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Сеченовского Университета, за период 2013–2016 гг. Критериями включения в исследование явились: перименопаузальный возраст, морфологически верифицированные случаи патологического процесса эндометрия. Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология (декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, тяжелый сахарный диабет (СД), почечная и печеночная недостаточность, острый тромбофлебит), злокачественные процессы (кроме РЭ), патологические образования яичников.
    После гистологического исследования эндометрия все обследованные пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от морфологического заключения. Полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические данные обработаны методом вариационной статистики. В 1-ю группу (контрольную) вошли 32 женщины без морфологических признаков гиперпластического или опухолевого процессов эндометрия, во 2-ю группу — 81 пациентка с гиперплазией эндометрия без атипии, в 3-ю группу — 55 женщин с гиперплазией эндометрия с атипией, в 4-ю группу — 23 пациентки с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия.

    Методы исследования

    Исследования по выявлению молекулярно-биологических особенностей патогенеза патологических процессов 
эндометрия осуществлялись путем иммуногистохимической оценки уровней экспрессии гена супрессора опухолевого роста PTEN и маркера плотных межклеточных контактов Claudin-3, а также маркера пролиферации Ki67 при гиперплазии эндометрия без атипии, гиперплазии эндометрия с атипией, высокодифференцированной аденокарциноме, а также в контрольном нормальном эндометрии. Также нами были исследованы маркеры ALDH1A1, Musashi1, Oct4, CD117, HOXA10.

    Статистическая обработка

    С целью повышения эффективности метода прогнозирования риска развития РЭ нами проанализированы суммарные клинико-молекулярные показатели. Был проведен корреляционный анализ Спирмена и/или Пирсона, определена степень зависимости развития РЭ (от 0 до 1) от клинико-анамнестических, диагностических и молекулярных факторов риска (показатель ОР по группам).
    Далее нами был проведен многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) с учетом полученных клинико-молекулярных показателей для оценки риска прогрессирования (прогнозирования) и злокачественной трансформации (переход в атипию и РЭ), в связи с чем была построена значимая модель (Хи-квадрат=140,22; p
    Используя метод бинарной логистической регрессии, мы определили вероятность развития онкопатологии у пациентки на основании клинико-анамнестических и молекулярно-биологических данных по формуле:
                                                           1
                                                     р = 1 + е-z , 
где: е — основание натурального логарифма и равно 2,71828182845904; z = –49,85 + 0,174 * Х₁ + 0,521 * Х₂ + 0,387 * Х₃ + 0,127 * Х₄ + 0,156 * Х₅ + 1,390 * Х₆ + 1,114 * Х₇ +0,622 * Х₈ + 0,508 * Х₉ + 0,518 * Х₁₀ + 0,304 * Х₁₁ – 2,543 * Х₁₂ –
1,750 * Х₁₃ + 0,578 * Х₁₄ + 0,105 * Х₁₅ + 2,083 * Х₁₆ + 1,164 * Х₁₇ +
0,637 * Х₁₈ + 0,473 * Х₁₉ 
    Для облегчения практического применения данной прогностической модели нами был разработан метод компьютерного расчета на основе Exel, в которую вводятся показатели в соответствии с обнаруженными факторами риска. В итоге мы получаем риск развития РЭ для конкретной пациентки (низкий, высокий). Низкая вероятность развития рака — p=0,0–0,49, высокая вероятность развития рака — p=0,5–1,0.

    Результаты и обсуждение

    Основные факторы риска прогрессирования гпэ

    В нашем исследовании было выявлено, что наиболее клинически и статистически значимыми факторами риска прогрессирования патологического процесса эндометрия, имеющими высокий показатель относительного риска (ОР) (больше 1) и доверительный интервал 95% (p

    Иммунногистохимические маркеры гпэ

    Мы установили, что уровень экспрессии гена плотных межклеточных контактов Claudin-3 снижается в эпителии мембран клеток и повышается его цитоплазматический уровень в ряду: гиперплазии без атипии (3,5±0,6 и 0,7±0,1), гиперплазии с атипией (2,5±0,7 и 1,5±0,6), РЭ (0,7±0,1 и 3,5±0,8) (p
    Нами выявлено, что уровень экспрессии гена супрессора опухолевого роста PTEN снижается как в строме, так и в паренхиме в ряду: гиперплазии без атипии (82,7±9,2% и 82,2±10,1%), гиперплазии с атипией (46±2,8% и 45±2,4%), РЭ (10±3,2% и 7±2,1%) (p
    При оценке показателя Кi67 нами было выявлено его возрастание как в строме, так и в паренхиме в ряду: гиперплазии без атипии (21,3±3,4% и 34,9±5,5%), гиперплазии с атипией (45,1±3,7% и 55±4,3%), РЭ (47,2±4,1% и 88,1±4,9%) (p
    Согласно полученным результатам наших исследований, в ткани эндометрия в ряду от простой гиперплазии до РЭ отмечено стабильное возрастание уровня экспрессии ALDH1A1, наиболее ярко эта тенденция видна в иммуногистохимических препаратах на примере окрашивания эпителиальных ядер. При гиперплазии эндометрия без атипии доля окрашенных ядер составляет менее 0,5%, а по мере прогрессирования клеточной и тканевой атипии этот показатель повышается до 20,2% (в группе атипической гиперплазии), при РЭ составляет 18,4%. В ряде других исследований было выявлено, что высокий показатель ALDH1 — независимый фактор неблагоприятного прогноза при заболевании эндометрия [16, 17].
    Было установлено, что в исследованных препаратах ткани эндометрия уровень экспрессии маркера Musashi1 в ядрах стабильно возрастал при появлении клеточной (вместе с тканевой) атипии. Так, в контрольной группе и при гиперплазии эндометрия без атипии его уровень был близок к 0, а в группе атипической гиперплазии составлял 4,3%, резко возрастая при РЭ (составлял в среднем 23%). Согласно данным литературы, в эндометриоидной аденокарциноме показатель Musashi1 значительно увеличивается и имеет более широкое распространение [18, 19]. Высокая экспрессия Musashi1 в эмбриональном эндометрии и клетках эндометриоидной аденокарциномы предполагает, что Musashi1-положительные клетки обладают некоторыми свойствами, характерными для стволовых клеток, такими как высокий пролиферативный потенциал и мультипотентность [18]. Роль Musashi1 в CSC может быть связана с аномальными механизмами клеточного цикла и апоптоза, как показали Gotte et al. [20]. Эти новые исследования свидетельствуют о Musashi1 как о новой интересной мишени воздействия и открывают широкие перспективы для терапии РЭ.
    Иммуногистохимический анализ ткани эндометрия всех пациенток выявил стабильное увеличение уровня экспрессии Oct4 в группах сравнения. В ядрах эпителия в контрольной группе этот показатель составил 0,13%, в группе ГПЭ эндометрия без атипии он был приближен к 1%, в группе атипической гиперплазии эндометрия отмечено его резкое возрастание до 18%, а при РЭ окрашенных клеток было в среднем 17,5%. Аномальная экспрессия генов Oct4 в карциномах эндометрия была отмечена и в других работах [21–23].
    Было выявлено стойкое увеличение уровня экспрессии CD117 в ряду от пролиферативного эндометрия до рака, отмечено значительное увеличение фокусов окрашивания в ядрах эпителия (0,67±0,7%, 0,23±0,45%, 18,3±17,3%, 17,6±2,4% в 1–4 группах соответственно). В другой работе, посвященной исследованию CD117 в гиперплазированном эндометрии, было установлено, что его иммуногистохимическое выражение было локальным и слабым в нормальном эндометрии, а при простой и сложной гиперплазии эндометрия — сильным и диффузным [24]. Опухолевые стволовые клетки эндометрия рассматриваются в качестве потенциальной терапевтической мишени, а маркер CD117 может быть использован для их идентификации [25].
    Экспрессия HOXA10 в тканях эндометрия была подвержена следующей тенденции: ее уровень постепенно возрастал в ряду от пролиферативного эндометрия к атипической гиперплазии, несколько снижаясь при раке. Наиболее выраженные различия в уровне экспрессии этого белка были выявлены в ядрах эпителия. В группе сравнения и при гиперплазии без атипии экспрессия HOXA10 была близка к нулю, резко возрастая при атипической гиперплазии (20,9±15,3%), а при аденокарциноме процент окрашенных клеток имел тенденцию к небольшому снижению, составляя в среднем 18,5±7%. В другом исследовании также была изучена экспрессия HOXA10 в нормальном и патологически измененном эндометрии: никаких существенных различий в выражении HOXA10 между нормальным и гиперплазированным эндометрием обнаружено не было, а количество HOXA10 было снижено в эндометрии аденокарциномы по сравнению с нормальным эндометрием [26]. Другими авторами было обнаружено, что снижение экспрессии HOXA10 в эндометрии сильно коррелирует с увеличением степени злокачественности опухоли и связано с метилированием промотора HOXA10. Принудительная экспрессия HOXA10 в клетках карциномы эндометрия ингибирует инвазивный рост опухоли у мышей [27].
    Следует отметить, что в целом направление таргетной терапии при заболеваниях эндометрия находится еще на начальном этапе развития, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований, подтверждающих ее эффективность [28–30]. В то же время оценка молекулярных показателей в прогнозировании течения патологических процессов эндометрия требует внедрения уже в настоящее время.
    Мы полагаем, что на современном этапе определяющее значение в выборе лечебной тактики должно иметь морфологическое заключение, подкрепленное данными молекулярно-биологических исследований, которые нивелируют возможную ошибку патоморфолога при оценке степени тяжести тех или иных морфологических изменений, а также в ряде случаев опережают эти изменения.
    Именно интегральный анализ данных клинического, морфологического и иммуногистохимического исследований дает результативную возможность ранней диагностики заболевания, прогнозирования его развития 
и характера течения.
    Дальнейшая прогностическая оценка позволила выявить, что низкая степень риска развития РЭ имела место у 30 женщин из 1-й группы, 65 пациенток из 2-й группы и у 4 больных из 3-й группы. А высокая степень риска развития РЭ имела место у 2 женщин из группы сравнения, 16 больных из 2-й группы и у 51 женщины из 3-й группы.
    Таким образом, полученные результаты клинико-патогенетических особенностей в исследуемых группах больных позволяют эффективно определить степень риска прогрессирования патологического процесса и злокачественной трансформации эндометрия, что, несомненно, представляет особый интерес для проведения дифференцированной тактики ведения пациенток с заболеваниями эндометрия в перименопаузальном возрасте.

    Тактика ведения и результаты лечения

    Всем исследованным пациенткам было проведено консервативное и/или оперативное лечение. Объем и варианты оперативных вмешательств у обследованных женщин оказались следующими: экстирпация матки с маточными трубами выполнена 55 пациенткам. Вопрос об удалении яичников каждый раз решали индивидуально, что определялось состоянием яичников, а также выраженностью экстрагенитальных заболеваний и рядом других факторов. В этом контексте заслуживают внимания данные Г. М. Мамаевой [31], свидетельствующие, что в 92,3% случаев ГПЭ сочетается с гормонально-активным патологическим субстратом в гонадах, который в 76,3% может быть выявлен только морфологически, т. е. ни клинические, ни инструментальные методы исследования не дают возможность диагностировать подобную патологию [32].
    К применению абляции эндометрия относились настороженно, т. к. многими исследователями доказаны возможность асимптомного существования остаточных участков эндометрия и вероятность их последующей малигнизации после проведенной абляции [33]. Однако ввиду наличия у пациенток серьезного экстрагенитального заболевания либо настойчивого желания женщины сохранить матку 3 пациенткам была проведена абляция эндометрия. Существует мнение, что правильно проведенное резектоскопическое лечение может быть альтернативой гистерэктомии у женщин с атипической гиперплазией эндометрия, которые отказываются от проведения гистерэктомии или подвергаются высокому риску при ее проведении [33].
    Пациенткам, у которых был выявлен ГПЭ без атипии (2-я группа), проводилась консервативная терапия препаратами прогестерона в непрерывном режиме (медроксипрогестерон в дозе 10–20 мг/сут или норэтистерон 10–15 мг/сут; дидрогестерон 10–20 мг/сут; микронизированный прогестерон 200 мг/сут либо применялась левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная сис­тема (ЛНГ-ВМС) не менее 6 мес. Длительность лечения варьировала от 6 до 12 мес. согласно рекомендациям Guideline № 67 [34].
    В случаях атипической гиперплазии эндометрия применяли пероральные прогестагены, ЛНГ-ВМС, ингибиторы ароматазы и агонисты ГнРГ (в дозе 1 ампула 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней в течение 6 мес.) [34, 35].
    В нашем исследовании после лечения всем пациенткам выполнялась аспирационная пайпель-биопсия эндометрия каждые 3 мес. до достижения гистологических критериев отсутствия признаков ГПЭ. К критериям излеченности ГПЭ без атипии относили исчезновение клинической симптоматики заболевания и отсутствие признаков ГПЭ при УЗИ (не более 12 мес. терапии), при условии отсутствия рецидивов заболевания в течение всего периода наблюдения.
    В случае проведения консервативной терапии при атипической гиперплазии эндометрия критериями эффективности лечения считали исчезновение клинических проявлений заболевания, отсутствие УЗ-признаков ГПЭ (с обязательным допплерометрическим измерением скорости кровотока, пульсового индекса и индекса резистентности) и получение 2-х последовательных отрицательных результатов биопсии эндометрия (проводилась каждые 3 мес.) после успешно проведенного консервативного лечения (не более 12 мес.). При отсутствии рецидивов заболевания в течение всего периода наблюдения контрольные исследования проводились каждые 3—6 мес. в течение первых 2-х лет, далее — каждые 6—12 мес. Аналогичная тактика рекомендована в последнем международном руководстве по ведению пациенток с гиперплазией эндометрия [34].
    Критериями неуспешного консервативного лечения ГПЭ являются прогрессирование патологического процесса — переход гиперплазии эндометрия к атипии и раку, а также если спустя 12 мес. терапии отсутствует гистологическая регрессия гиперплазии; есть рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения; сохраняются маточные кровотечения; женщина отказывается от наблюдения, проведения исследований и выполнения медицинских рекомендаций. Аналогичная тактика рекомендована в Guideline № 67, опубликованном в 2016 г. [34].
    Ретроспективный анализ стандартной терапии ГПЭ в сопоставлении с выявленными степенями риска злокачественной трансформации эндометрия выявил следующие особенности тактики ведения и лечения больных. Консервативная терапия оказалась эффективной, не было отмечено рецидивов за все время наблюдения у 64 из 65 пациенток с ГПЭ без атипии с выявленным низким риском злокачественной трансформации. Консервативная терапия оказалась неэффективной у 14 из 16 женщин с ГПЭ без атипии с выявленным высоким риском малигнизации, в связи с чем им было рекомендовано оперативное лечение.
    Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (n=51) у женщин с атипической гиперплазией выявлен высокий риск малигнизации, отмечено всего 4 случая низкого риска онкотрансформации процесса. Интересен тот факт, что у 2 пациенток с атипической гиперплазией и выявленным низким риском, которые отказались от радикальных методов лечения, консервативная терапия оказалась эффективной.
    Итак, ретроспективный анализ сопоставления выявленных групп риска развития злокачественной трансформации и исходов лечения позволил определить, что ни у одной из пациенток с рассчитанным низким риском злокачественной трансформации патологического процесса эндометрия за все время наблюдения не было выявлено прогрессирования гистологической картины заболевания в сторону рака: все пациентки были излечены, а у женщин, подвергшихся оперативному лечению, гистологическая картина соответствовала той же стадии, что и при первом обращении к врачу. У большинства пациенток с высоким риском злокачественной трансформации было выявлено прогрессирование процесса либо развитие РЭ.

    Выводы

    На основании полученных результатов исследования были сформулированы следующие выводы:
    Наиболее клинически и статистически значимыми факторами риска прогрессирования патологического процесса эндометрия являются: рецидивирование ГПЭ, ожирение, выраженный кровоток при УЗИ с ЦДК, СПКЯ, патологические образования яичников в анамнезе, бесплодие (первичное и вторичное), СД 2 типа, сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз), наследственная отягощенность онкозаболеваниями, гипертоническая болезнь, возраст 50 лет и старше.
    Показатели экспрессий ALDH1A1, Musashi1, Oct4, CD117, HOXA10 возрастают в ряду от простой до атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия, что свидетельствует о вовлеченности дифференцирования стволовых клеток эндометрия в прогрессирование патологического процесса и злокачественной трансформации эндометрия.
    Сочетанное определение клинических и молекулярно-биологических особенностей с использованием многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии позволило разработать способ определения степени риска прогрессирования патологического процесса эндометрия и научно обоснованно сформировать группы пациенток с низкой и высокой степенью онкологического риска.
    Дифференцированный подход к тактике ведения больных с ГПЭ в перименопаузальном возрасте базируется на выявлении степени риска развития РЭ (низкая, высокая) и соответствующем выборе медикаментозной или хирургической тактики лечения.
    Таким образом, полученные результаты исследования позволяют утверждать, что на современном этапе развития науки в алгоритм диагностики ГПЭ должно быть включено определение уровней иммуногистохимических маркеров с последующим осуществлением прогнозирования степени риска развития РЭ и, соответственно, дальнейшего дифференцированного подхода к лечению.

1 * — умножение; Х1 — ожирение; Х2 — СПКЯ; Х3 — рецидивирование ГПЭ; Х4 — патологические образования яичников; Х5 — бесплодие (первичное и вторичное); Х6 — УЗИ с ЦДК — выраженный

кровоток; Х7 — гипертоническая болезнь; Х8 — СД 2 типа; Х9 — сочетанная патология матки (миома и/или аденомиоз); Х10 — наследственная отягощенность онкозаболеваниями; Х11 — возраст 50

лет и старше; Х12 — Claudin-3 (мембранный эпителий); Х13 — PTEN (суммарно — паренхима и строма); Х14 — Ki-67 (суммарно — паренхима и строма); Х15 — ALDH1A1; Х16 — Musashi1; Х17 — Oct4;

Х18 — CD117; Х19 — HOXA10.

Поделитесь статьей в социальных сетях