Клинико-фармакологические аспекты терапии болевого синдрома у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Е. В. Ших, доктор медицинских наук, профессор
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Боль — наиболее частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. По оценке большинства исследователей, распространенность боли в общей популяции составляет от 7% до 64%, а распространенность хронической боли — от 7,6% до 45%. Ведущим местом локализации боли являются спина и шея, также достаточно часто встречается головная боль и суставно-мышечные боли. Число людей, страдающих излечимой болью, но не получающих адекватной медицинской помощи, довольно велико [1].

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли.

Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома получили препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [3]. Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают НПВС. Около 20% больных в стационаре назначаются препараты этой группы.

В то же время применение лекарственных средств из группы НПВС может сопровождаться развитием целого ряда нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Наиболее изученной проблемой при назначении НПВС является их гастротоксичность. Известно, что неблагоприятные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диспепсии могут развиваться у 15- 20% пациентов, регулярно принимающих НПВС. При длительном приеме язвенное поражение желудка может развиться у 5- 8%, двенадцатиперстной кишки — у 3- 5% пациентов. Кровотечение, перфорация язвы, нарушение проходимости ЖКТ отмечаются у 1- 1,5% больных. Большие желудочно-кишечные кровотечения и перфорации желудка наблюдаются у лиц, принимающих НПВС, примерно в 5 раз чаще, чем у лиц, не принимающих лекарственные средства этой группы. Данные ряда исследований подтверждают, что даже незначительное повышение доз в рамках рекомендуемых терапевтических сопровождается заметным увеличением риска гастротоксических осложнений в случае применения традиционных НПВС (диклофенака) [2].

Более чем у 10% пациентов, получающих НПВС, отмечается изменение агрегационных свойств тромбоцитов, у 1% больных выявляются побочные эффекты со стороны ЦНС, гепатотоксичность, сыпь, почечная недостаточность и бронхоспазм [4].

Не менее значимыми являются кардио­васкулярные эффекты НПВС. В настоящее время установлено, что длительное применение препаратов данной группы у лиц старше 60 лет — независимый предиктор возникновения артериальной гипертензии (АГ) (относительный риск составляет 1,4), а у больных с АГ достоверно на 29% ухудшает возможности контроля уровня артериального давления (АД). Риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) возрастает в 2,2 раза, каждое пятое обострение у пациентов с декомпенсацией ХСН связано с НПВС.

В октябре 2004 г. с мирового фармацевтического рынка в связи с выявленной кардиотоксичностью был отозван препарат рофекоксиб.

По данным ряда исследований применение диклофенака и индометацина также ассоциируется с повышением риска развития сердечно-сосудистых событий (суммарный показатель относительного риска для индометацина — 1,3, для диклофенака — 1,4).

В октябре 2006 г. Европейским медицинским агентством был подготовлен пресс-релиз, в котором указывалось, что в настоящее время стали доступными новые данные, указывающие на увеличение риска развития тромбозов (в виде инфаркта миокарда или инсульта) при применении неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), особенно когда они применяются длительно в высоких дозах.

В США 103 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс. летальных исходов в 2004 г. были связаны с приемом НПВС, причем было установлено, что чем выше доза НПВС, тем больше риск развития НЛР [1].

Комитет по медицинским продуктам, использующимся у человека, Европейского медицинского агентства рекомендовал использование НПВС, в т. ч. и неселективных, в наименьших эффективных дозах, с наименьшей возможной продолжительностью лечения, достаточной для контроля симптомов заболевания.

В связи с этим постоянно проводится поиск способов применения НПВС в составе комбинированной терапии, для уменьшения дозировок НПВС и длительности их применения, с целью снижения риска развития нежелательных реакций. С этой точки зрения перспективным представляется комбинированное применение НПВС с лекарственным препаратом Зинаксин®.

Препарат Зинаксин® обладает противовоспалительным, обезболивающим и хондропротективным действиями без побочных эффектов, присущих НПВС. В одной капсуле препарата Зинаксин® содержится 150 мг экстракта Zingiber officinale, что соответствует 3000 мг сухого корневища и 15 мг экстракта Alpinia galanga, что соответствует 660 мг сухого корневища.

Компоненты Z. officinale, главным образом, (6)-гингерол, (6)- и (10)-дегидрогингердион и (6)- и (0)-гингердион, являются ингибиторами синтеза простагландинов с мощностью, аналогичной мощности индометацина. Считается, что их активность обусловлена, главным образом, наличием свободной гидроксильной группы. Механизм действия препарата представлен на рис. 1.

Диарилгептаноиды, имеющиеся в составе A. galanga, продемонстрировали в экспериментах ингибирующий эффект с точки зрения биосинтеза простагландинов. Ацетоксихавикол ацетат (АСА) обладает мощным ингибирующим эффектом на продукцию NO, опосредованную модулированием нескольких факторов транскрипции. Была выявлена взаимосвязь между оксидом азота и истощением хрящевой ткани при остеоартрите. Поскольку АСА подавляет продукцию оксида азота in vitro, экстракты A. galanga, возможно, могут обладать защитными свойствами в отношении ткани хряща [5, 6].

Препарат Зинаксин® — стандартизованное в соответствии с Европейскими требованиями лекарственное средство, которое выпускается в лекарственной форме капсулы с применением LipoCap™-технологии производства лекарственной формы, которая способствует повышению биодоступности активных компонентов препарата. Лекарственная форма имеет оболочку из диацетатов простых диглицеридов, обладающих стабильностью при низких pH среды, что предохраняет биокомплекс (имбирь + LipoCap™) от инактивации агрессивной средой желудка. Активное гидрофильное вещество (имбирь) заключено в оболочку из жировых субстанций (LipoCap™) для того, чтобы коабсорбироваться с жирами в лимфатическую систему.

В кишечнике под действием желчи жировая субстанция формирует липидные мицеллы, ядром которых является имбирь. Всасывание происходит в тонком кишечнике путем пассивной абсорбции при контакте липидных мицелл с клеточной мембраной ресничек кишечного эпителия, откуда транспортируется в лимфатический сосуд, далее в грудной лимфатический проток и попадает в кровеносное русло, избегая эффекта первого прохождения через печень. Экспериментальные исследования на животных показали, что такая LipoCap™-технология выпуска лекарственной формы позволяет увеличить биодоступность на 34%.

Препарат может быть использован в составе комплексной терапии болевого синдрома различного генеза (остеоартрит и дегенеративные заболевания суставов, болевой синдром при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, при спортивной травме, в период восстановительного лечения после спортивной травмы, для обезболивания в после­операционном периоде) (рис. 2) [7].

Одним из преимуществ препарата Зинаксин® является его безопасность при длительном применении, что открывает достаточно широкие перспективы в использовании препарата в период восстановительного лечения после травм и оперативных вмешательств.

Эффективность Зинаксина® подтверждена целым рядом клинических исследований, которые проводятся в Европе с 1995 г.

R. D. Altman и соавт. (2001) оценивали эффективность и безопасность экстракта двух представителей семейства имбиря в рандомизированном, двойном, слепом, плацебо-контролируемом, параллельном, многоцентровом (10 центров в США) 6 недельном исследовании на 261 пациенте с остеоартрозом коленных суставов. Достоверный обезболивающий эффект отметили к второй неделе приема Зинаксина®, а максимально выраженный эффект к шестой неделе (на 40% отличающийся по сравнению с плацебо). При оценке скованности по шкале WOMAC регистрировали постепенное уменьшение скованности к второй неделе приема Зинаксина®, а максимально выраженный достоверный эффект регистрировался к шестой неделе (на 31% по сравнению с плацебо). Таким образом, в данном клиническом исследовании показано, что клинически значимый эффект появляется к концу второй недели терапии и в период времени со второй по шестую неделю терапии клиническая эффективность нарастает, что вероятнее всего связано с нарастанием противовоспалительного действия препарата.

В. Н. Коваленко (2004) сравнивал эффективность Зинаксина® (1 капсула 2 раза в сутки) с диклофенаком (в суточной дозе 100 мг) при 3 месячной терапии. В исследование были включены по 30 больных гонартрозом II- III рентгенологической стадии (по Kellgren и Lawrence) в возрасте 50- 70 лет. Авторы отметили улучшение и значительное улучшение состояния у 76,6% больных, получавших Зинаксин®, и только у 20% получавших монотерапию диклофенаком. У больных, получавших Зинаксин®, отмечалась достоверно более выраженная анальгетическая и противовоспалительная активность к концу периода наблюдения.

Е. А. Якименко и соавт. в рандомизированном, двойном, слепом, плацебо-контролируемом исследовании показали эффективность Зинаксина® на 30 больных при применении в течение более длительного времени — 3 месяцев. Зинаксин® назначался пациентам на фоне терапии НПВС. При анализе динамики острофазовых показателей (СОЕ и С-реактивного белка (СРБ)) через 3 месяца лечения отмечали достоверную положительную динамику: снижение СОЕ и СРБ, что свидетельствует о противовоспалительной активности препарата. Улучшения разной степени выраженности были достигнуты у 90% больных. Отмечен явный положительный эффект в отношении основных проявлений заболевания, таких как боль, ограничение подвижности, затруднение в выполнении повседневной деятельности, уменьшение выраженности явлений синовита по данным УЗИ. Был отмечен явный положительный эффект со стороны основных проявлений болезни: боли, скованности, повседневной деятельности, явлений синовита по данным УЗИ.

В данном исследовании показано, что добавление экстракта имбиря к традиционной терапии НПВС позволило снизить дозы последних вдвое и, соответственно, уменьшить число нежелательных лекарственных реакций.

А. И. Дядык и соавторы опубликовали результаты клинического применения препарата Зинаксин® у 76 пациентов с остеоартрозом II- III ст. Применение Зинаксина® в суточной дозе 1- 2 капсулы оказало положительный клинический эффект у 88% пациентов. Статистически достоверно снизилась выраженность болевого синдрома по ВАШ и возросла подвижность суставов. Необходимость в дополнительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол) сохранялась только в течение первых 7 дней терапии у 10 пациентов.

Таким образом, сочетание препарата Зинаксин® с НПВС для перорального применения с первых дней терапии при выраженном болевом синдроме позволяет повысить безопасность проводимой терапии за счет возможности снижения доз НПВС или ограничения длительности их применения в соответствии с инструкций по применению данной группы лекарственных препаратов.

Проведено исследование, в котором оценена эффективность 8 недельного приема препарата Зинаксин® у пациентов, страдающих остеоартрозом коленного сустава (I- III стадии) с непереносимостью НПВС. Зинаксин® в дозе 2 капсулы дважды в день назначался в комбинации с приемом топических НПВС (мазь диклофенак 5%), контрольная группа пациентов использовала только мазь диклофенак 5%. Среди пациентов, включенных в исследование, подавляющее большинство составили пациенты с проявлениями нежелательных реакций со стороны ЖКТ (НПВС-гастропатии): с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе; с перфорацией язвы в анамнезе; с рецидивирующими НПВС-индуцированными язвами в анамнезе. В этом исследовании Зинаксин® заменил НПВС в терапии пациентов с бронхиальной обструкцией, вызванной приемом НПВС, и у пациентов с дигиталисной интоксикацией, вызванной конкурентными отношениями дигиталиса и нимесулида.

В ходе проведенного исследования установлено, что применение геля Диклофенак 5% дает более быстрый эффект, который практически достигает максимума к концу второй недели лечения. Клиническая эффективность препарата Зинаксин® развивается более медленно и становится значимой и сравнимой с эффектом Диклофенака к концу четвертой недели применения. На протяжении дальнейшего наблюдения клиническая эффективность препарата Зинаксин® продолжает нарастать, в то время как в группе пациентов, получавших топические НПВС, значимых изменений не происходит. К концу периода наблюдения (8 недель приема препарата) клиническая эффективность препарата Зинаксин® превосходит клиническую эффективность применения геля Диклофенак 5% при оценке анальгетического эффекта. Результаты данного исследования подтверждают возможность применения препарата Зинаксин® в качестве альтернативного средства лечения болевого синдрома у пациентов с непереносимостью НПВС.

Таким образом, имеющийся опыт применения препарата Зинаксин® позволяет определить его место в терапии болевого синдрома у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата:

1. Комбинированное применение препарата Зинаксин® с пероральными и/или парентеральными нестероидными противовоспалительными препаратами с целью снижения интенсивности болевого синдрома в острый период заболевания.
2. Комбинированное применение препарата Зинаксин® с пероральными НПВС с целью снижения используемой дозы НПВС и ограничением длительности их применения до 7- 10 дней в соответствии с инструкцией по медицинскому применению этой группы лекарственных средств с целью повышения безопасности фармакотерапии.
3. Длительное применение препарата Зинаксин® в виде монотерапии и в комбинации с топическими НПВС при необходимости длительной терапии хронического болевого синдрома у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
4. Терапия болевого синдрома препаратом Зинаксин® у пациентов с непереносимостью НПВС.

Применение в клинической практике препарата Зинаксин® позволяет специалистам в полной мере использовать преимущества препарата природного происхождения, изготовленного из стандартизованного экстракта имбиря с применением нанотехнологий, — высокую эффективность, мягкое терапевтическое действие, безопасность, возможность длительного применения в терапии хронического болевого синдрома.

Литература

1. Зырянов С. К., Нельга О. Н., Белоусов Ю. Б. Безопасность фармакотерапии боли: современное состояние проблемы // Трудный пациент. 2007, № 3.
2. Шварц Г. Я. Фармакотерапия остеопороза. Изд. МИА, 2002, с. 368.
3. Данилов А. Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы В или НПВП // Русский медицинский журнал. 2010, № 16.
4. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: 2006, с. 1645
5. Вайс Р. Ф., Финтельман Ф. Фитотерапия. Руководство. М.: Медицина, 2004. 552 с.
6. Barnes J., Anderson L., Phillipson J. Herbal Medicines, 2002, 2 ed.
7. European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP), 2003, 2 ed.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач