Клинический случай глоссодинии в практике врача-гастроэнтеролога

Д.Д.Мухаметова¹, Д.И. Набиуллина¹, Т.А. Хафизова^2
1 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
² Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация: Мухаметова Диляра Дамировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 237-32-61, e-mail: muhdilyara(a)gmail.com

В статье представлен клинический случай пациентки с глоссодинией, которая наблюдалась у гастроэнтеролога консультативной поликлиники ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». Глоссодиния часто протекает под масками других заболеваний, что усложняет постановку диагноза и вынуждает пациента ходить от специалиста к специалисту. Обзор литературы данной патологии показывает, что причины возникновения заболевания окончательно не установлены. Поэтому изучение данной проблемы весьма актуально. В статье описаны все этапы диагностического поиска, к которым приходится прибегать для постановки диагноза глоссодинии, а также современные методы коррекции данного заболевания.

Ключевые слова: глоссодиния, клинический случай, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

(Для цитирования: Мухаметова Д.Д., Набиуллина Д.И., Хафизова Т.А. Клинический случай глоссодинии в практике врача- гастроэнтеролога. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 67-70) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-67-70

На сегодняшний день глоссодиния остается загадочным, до конца непонятым и недооцененным болезненным состоянием. Она представляет собой хроническое заболевание, ведущим проявлением которого является орофациальная боль или жжение. При этом, как правило, отсутствуют видимые изменения со стороны слизистой оболочки полости рта и языка. Симптомы, связанные с глоссодинией, сильно ухудшают качество жизни пациентов. Имеются определенные трудности при постановке диагноза, так как данное состояние является диагнозом исключения, а каких-либо универсальных диагностических методов не существует [1].

Клиническое наблюдение

Пациентка Ф., 43 года, в октябре 2018 года обратилась к гастроэнтерологу консультативной поликлиники ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» с жалобами на постоянное жжение языка и полости рта; ощущение кислого во рту, не купирующееся приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП); дискомфорт в эпигастральной области, независимо от приема пищи; тревожность и эмоциональную лабильность.

Из анамнеза известно, что впервые привкус горечи во рту пациентка отмечает с января 2017 года. Принимала омепразол ― без эффекта. Появление симптомов пациентка связывает с сильным стрессом ― смертью отца вследствие рака желудка. Сейчас отмечает страх перед возможностью заболеть онкологическим заболеванием.

В августе 2017 года пациентка стала отмечать привкус кислоты во рту. Применение различных ИПП и препаратов H2-гистаминовых рецепторов (омепразол, эзомепразол, рабепразол, ранитидин) эффекта не дало.

При объективном осмотре ротовой полости выявлены гиперемия и сухость языка, участки атрофии сосочков (рис. 1). Живот симметричен, при пальпации мягкий, определялся дискомфорт в эпигастральной области. Печень 9х8х7 см, не увеличена. Селезенка 8х6 см, не пальпировалась.

Анализы крови клинический и биохимический были в норме.

Заключение по эзофагодуоденоскопии от 03.10.2018: недостаточность кардиального жома, признаки поверхностного эзофагита, эрозивный гастрит, H. pylori ― отрицателен, гиперацидное состояние. УЗИ гепатобилиарный системы от 04.10.2018: холестероз желчного пузыря, холестериновый полип 3 мм.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, инструментальных исследований был установлен диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): поверхностный эзофагит. Хронический эрозивный гастрит, неассоциированный c H. рylori, в стадии обострения. Холестероз желчного пузыря. Холестериновый полип 3 мм. Астено-тревожное расстройство. Было рекомендовано: нормализовать вес, избегать переедания, прекращать прием пищи за 2 ч. до сна, 3-4 разовое питание. Медикаментозная терапия: пантопразол 40 мг в день 1 месяц; итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день 1 мес., висмута субсалицилат по 2 таблетки 2 раза в день до еды 2 нед. После наступления ремиссии ― урсодезоксихолевая кислота по 750 мг на ночь, в течение 3 месяцев. Дополнительно для дообследования были назначены импеданс-рН-метрия, манометрия пищевода высокого разрешения, исследование уровня гастрина в крови, консультация невролога и психотерапевта.

Таблица 1. Результаты суточной импеданс-рН метрии

Результат суточной импеданс-рН метрии пищевода показал наличие жидких и смешанных, кислых и слабокислых рефлюксов в пищеводе, с длительным снижением рН менее 4 (табл. 1, рис. 2), что явилось подтверждением выставленного диагноза ГЭРБ.

Рисунок 1. Осмотр языка при первичном осмотре. Отмечается гиперемия, сухость языка и участки атрофии сосочков.

Рисунок 2. Результаты суточной рН-метрии. Выявлены эпизоды длительных кислых рефлюксов со снижением pH менее 4.

Рисунок 3. Манометрия пищевода высокого разрешения.

Рисунок 4. Осмотр языка при повторном осмотре. Отсутствует гиперемия и участки атрофии сосочков языка, имеется небольшой желтый налет.

Результаты манометрии высокого разрешения пациентки представлены на рисунке 3. Заключение: Пищеводно-желудочное соединение в состоянии покоя. Расстояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС) от крыльев носа 38,5 см. Давление покоя НПС 13 мм рт. ст. (норма 10-25 мм рт. ст.). Морфология пищеводно-желудочного соединения: тип 2. Вариант нормы.

Уровень гастрина в сыворотке крови составил 58 мкЕД/мл (норма 13-115 мкЕД/мл), что исключает гипергастринемию.

Пациентка также была консультирована психотерапевтом, диагностировано тревожное расстройство, для купирования которого был назначен нейролептик сульпирид 100 мг/сут. На фоне терапии у пациентки через 2 недели после приема развилась галакторея, что является побочным эффектом данного лекарства, препарат был отменен.

Несмотря на лечение ИПП и прокинетиками, улучшение не отмечалось, продолжало беспокоить жжение языка и чувство кислого во рту. К диагнозу: Глоссодиния. При повторной консультации психотерапевта был назначен селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин 20 мг/сут. На фоне двух месячной терапии данным препаратом состояние пациентки значительно улучшилось: купировано жжение языка, при объективном осмотре отмечалось отсутствие гиперемии и атрофии сосочков (рис. 4), появился небольшой желтый налет на языке. Учитывая наличие холестероза и холестерозного полипа, назначена урсодезоксихолевая кислота 750 мг на ночь на 3 мес.

Обсуждение

В настоящее время проблема глоссодинии является весьма актуальной. Распространенность глоссодинии среди взрослого населения, по данным ряда авторов, составляет 1,5-5%. Для определения данного болевого симптома в полости рта используют различные термины ― синдром жжения полости рта, глоссалгия, глоссодиния, стомалгия, синдром «пылающего языка», «пылающего рта». По данным различных авторов, эта патология у женщин встречается в семь раз чаще, чем у мужчин [2].

На сегодняшний день этиология глоссодинии неизвестна, патогенез до конца не ясен. Обсуждается роль нейровоспаления, выявлено увеличение уровня провоспалительных цитокинов; также имеются данные об увеличении числа пуринергических рецепторов во вкусовых сосочках языка [3].

Данный клиничеcкий случай интересен тем, что у пациентки имеется несколько возможных причин развития глоссодинии. Это и соматические заболевания ― наличие ГЭРБ, эрозивный гастрит, также связь со стрессовыми ситуациями ― возникновение первых признаков болезни после смерти отца. Учитывая данное, было необходимо проведение системного обследования для исключения органической природы заболевания. Были применены современные методы диагностики, исключены болезни нервной системы и внутренних органов, эндокринные заболевания, хронические инфекции, лекарственная ятрогения, что является наиболее частыми причинами вторичной глоссодинии [4]. Диагностированы ГЭРБ и эрозивный гастрит, однако прием антисекреторной терапии в течение 6 месяцев не дал эффекта.

Добавление антидепрессантов показало высокую эффективность в снижении выраженности глоссодинии. Традиционные подходы к лечению глоссодинии предусматривают применение различных психотерапевтических методик. Применение именно антидепрессантов в литературе описано как наиболее предпочтительный вариант терапии, что улучшало не только клинические проявления, но и снижало выраженность нейровоспаления при глоссодинии [5]. В некоторых случаях может потребоваться индивидуальный подбор лекарственных препаратов данной группы. Так, на фоне терапии сульпиридом у пациентки развилась галакторея, что связано с блокированием дофаминовых рецепторов вследствие гиперпролактинемии. Данный побочный эффект препарата часто встречается в экспериментальных моделях и в клинической практике [6]. После смены препарата побочный эффект нивелировался, наступило клиническое улучшение.

Таким образом, глоссодиния является диагнозом исключения, что требует активного диагностического поиска, а также комплексного лечения пациента совместно с психотерапевтами и неврологами.

Литература

1. Klasser G.D., Grushka M., Su N. Burning Mouth Syndrome // Oral Maxillofac Surg. Clin. North Am. ― 2016. ― №28 (3). ― Р. 381-396.
2. Тиунова Н.В., Вдовина Л.В. Вопросы и пути решения терминологии синдрома «пылающего рта» в стоматологии // Dental forum. ― 2017. ― №4. ― С. 73-74.
3. Kishore J., Shaikh F., Mirza S. et al. Cytokine levels and their role in the etiopathogenesis of Burning Mouth Syndrome: A systematic review // Cephalalgia. ― 2019. ― doi:10.1177/0333102419854052.
4. Thoppay J., Desai B. Oral burning: local and systemic connection for a patient-centric approach // EPMA J. ― 2019. ― №10 (1). ― Р. 1-11.
5. Miyauchi T., Tokura T., Kimura H. et al. Effect of antidepressant treatment on plasma levels of neuroinflammation-associated molecules in patients with somatic symptom disorder with predominant pain around the orofacial region // Hum Psychopharmacol. ― 2019. ― doi: 10.1002/hup.2698.
6. Mostafapour S., Zare S., Sadrkhanlou R.A. et al. Sulpiride-induced hyperprolactinemia in mature female rats: evidence for alterations in the reproductive system, pituitary and ovarian hormones // Int. J. Fertil Steril. ― 2014. ― №8 (2). ― Р. 193-206.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru