Кишечные и внекишечные проявления при рецидивирующем течении иерсиниоза у детей

Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук, доцент
З. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент
Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Иерсиниоз (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) широко распространен во многих регионах России. Клинические проявления заболевания, вызванного иерсиниями, разнообразны и зависят от массивности инфицирования пациента, возраста ребенка, состояния его реактивности, а также от отягощенности фоновыми заболеваниями детей к моменту инфицирования иерсиниями [10]. Вариабельность клинических проявлений иерсиниоза и недостаточные возможности лабораторной диагностики создают дополнительные трудности для распознавания заболевания [11].

Полиморфизм клинических черт иерсиниозной инфекции с вирусными и протозойными возбудителями приводит к большому числу диагностических ошибок, несвоевременному и неэффективному лечению, возникновению хронических гастроэнтерологических заболеваний [6]. Значительные затруднения в диагностике иерсиниоза возникают у врача в связи с наслоением инфекции на предшествующую гастроэнтерологическую патологию (хронический гастродуоденит, синдром мальабсорбции и др.). Создается возможность принять ухудшение в состоянии пациента как очередное обострение хронического заболевания органов пищеварения. Это нередко уводит клинициста в сторону от правильного диагноза, что предрасполагает к формированию негладкого течения иерсиниоза с последующим развитием рецидивирующих форм болезни и длительной персистенцией иерсиний [9].

Нередко причинами рецидивов иерсиниозной инфекции у детей являются легкие или абортивные формы, перенесенные детьми в острый период инфекции, и, как следствие, воздержание от назначения этиотропной терапии или использование антибиотиков, к которым первично нечувствительны микробы. Достоверно чаще возникают рецидивы иерсиниозной инфекции у детей дошкольного возраста, у пациентов с неблагополучием преморбидного состояния: протозойная инвазия, дисбактериоз кишечника, вторичный иммунодефицит и др. [2, 1]. Смена клинической доминанты, наблюдающаяся при рецидивирующем течении иерсиниоза, появление внекишечных признаков данной инфекции (узловатой эритемы, лимфаденита, реактивного артрита, увеита и др.) отвлекают мысль педиатра от правильного диагноза. Все это в совокупности и определяет позднюю диагностику и неадекватность лечения иерсиниоза у детей [5].

Материал и методы обследования. В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных, анализы клинического минимума, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с проведением хелпил-теста и дыхательные пробы (хелик-тест), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с кишечными и иерсиниозными диагностикумами, полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала на ДНК иерсиний. По показаниям проводилось исследование крови, иммуноферментный анализ (ИФА), на антитела к вирусам герпеса (HV 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и ПЦР на маркеры ДНК к вирусам семейства герпеса в двух биосубстратах (секрет из носоглотки и кровь). Исследование крови на инвазию лямблий проводилось методом формалин-эфирного обогащения. У больных с длительной персистенцией возбудителей оценивались показатели микробиоценоза кишечника.

Под наблюдением в условиях дневного стационара находилось 83 пациента в возрасте от 3 до 11 лет с рецидивирующим течением иерсиниозной инфекции. У 46 детей (из 83) возникновению иерсиниоза предшествовал хронический гастродуоденит (ХГД), у 17 — хронический гастрит (ХГ), у 15 — пищевая аллергия и у 14 — протозойная инвазия.

Результаты. При клинико-эндо­скопическом обследовании у 34 (из 46) детей с ХГД был поверхностный тип изменений СОЖ (74%) и у 12 — нодулярный или эрозивный тип (26%). У детей с ХГ у 14 (из 17) были поверхностные изменения слизистой (82,4%) и у 3 детей — эрозивный тип (17,6%).

Особенностью клинических проявлений иерсиниозной инфекции у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения была стойкость абдоминальных болей с эпицентром в правой подвздошной области. Боль не стихала после приема пищи, не исчезала от приема антацидных препаратов (Маалокс, Фосфалюгель) или спазмолитиков (Но-шпа, Бускопан), не облегчалась и после дефекации. Абдоминальная боль затухала постепенно и полностью исчезала после курса антибактериальной терапии. У больных при рецидиве иерсиниозной инфекции в разных сочетаниях определялись симптомы, свойственные сапрозоонозной инфекции: десквамативный глоссит, симптом «штопора», полиадения, уплотнение и боль при пальпации по ходу пупочных сосудов, увеличение в размерах печени и селезенки, артралгии или явления реактивного артрита, шелушение кожи на теле или на ладонях и стопах. При пальпации брюшной полости, кроме болезненности в зоне эпигастрия, определялась выраженная боль в илеоцекальной области, выявлялись положительные симптомы Падалки, Образцова, Штернберга. У половины наблюдаемых больных отчетливо пальпировались увеличенные в размерах мезентериальные лимфатические узлы в правой подвздошной области и резкая боль в проекции мезентерия.

Диспептические расстройства у больных при рецидиве иерсиниозной инфекции характеризовались упорной тошнотой, появлением повторных приступов рвоты, снижением аппетита, неустойчивым характером стула с примесью в нем слизи. В копрограмме определялись признаки илеоцекального синдрома, слизь, лейкоциты от 5 до 15 в поле зрения.

На основании анамнестических сведений, где в недалеком прошлом были указания на острое начало заболевания с повышением температуры, выраженного энтерального синдрома и характерной кишечной симптоматики, свойственной рецидиву болезни, — упорные абдоминальные боли, боль при пальпации илеоцекальной зоны, положительные симптомы Падалки, Образцова, увеличение мезентериальных узлов, устанавливался диагноз терминального илеита и мезаденита иерсиниозной этиологии. Однако, несмотря на выраженность вышеперечисленных симптомов, диагноз илеита и мезаденита у больных до поступления в стационар не был установлен ни у одного больного. Не было придано диагностического значения и внекишечным проявлениям болезни. У 32 детей в анамнезе отмечалось пластинчатое шелушение кожи на кистях и стопах, у 17 детей были проявления узловатой эритемы, у 20 детей были лимфоаденопатии, из них у 7 пациентов было оперативное пособие по поводу лимфаденита, упорные артралгии и артриты были у 23 детей, увеиты — у 5 больных.

У 59 (71%) детей при первичном обследовании серологические тесты при иерсиниозной инфекции были негативными, но в дальнейшем в различные сроки на фоне комплексного лечения наблюдалось появление титра антител в РНГА с иерсиниозными диагностикумами (сероштаммы иерсиний «03» и «09»). Высокий процент серонегативных форм заболевания, когда диагностика ограничивается только этим монометодом, и обусловливает гиподиагностику иерсиниоза у детей, неадекватность лечения и, как следствие, формирование персистирующих ее форм. Однако при использовании ПЦР на маркеры ДНК иерсиний в испражнениях удалось подтвердить у всех детей диагноз иерсиниоза.

Проведенная диагностика инфекции Helicobacter pylory (НP) у больных с заболеваниями желудка показала НP(+)-ассоциации у 35 из 46 больных ХГД и у 12 из 17 пациентов ХГ, что составило 76% и 70% соответственно. НP-негативных пациентов с ХГД было 11 и с ХГ — 5 больных. Лямблиозная инвазия при рецидивирующих формах иерсиниоза была обнаружена у 30 детей (из 83), что составило 36,1%.

У детей с заболеваниями желудка (ХГД и ХГ) при рецидиве иерсиниозной инфекции чаще всего обнаруживались ассоциации иерсиний с хеликобактерами и лямблиями — у 28 детей из 63 (44,4%).

В связи с указанием в анамнезе наблюдаемых детей на часто переносимые респираторные заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ангинами, лимфоаденопатиями или повторными герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках, им назначалось вирусологическое тестирование с целью выявления возможного персистирования у них вирусных инфекций [3, 8]. Известно, что вирусы обладают иммунодепрессивным действием, могут вызывать иммунопатологические реакции, тем самым способствуя у ослабленных детей персистенции в их организме бактериальных возбудителей.

У детей с заболеваниями желудка при рецидиве иерсиниозной инфекции методом ИФА сыворотки крови и ПЦР-тестами с двумя биосубстратами (секрет из носоглотки и кровь) обнаруживались микст-формы персистенции иерсиний с вирусами семейства герпеса в различных сочетаниях у 24 детей из 63, что составило 38,1%. Ассоциации иерсиний с ВЭБ-инфекцией наблюдались у 12 детей, иерсиний с ВЭБ и HV 1-го, 2-го типов — у 9 детей и иерсинии с ВЭБ, HV 1-го типа и ЦМВ — у 3 детей. Значительно реже обнаруживались ассоциации иерсиний с моновирусами: иерсинии с HV 1-го типа были у 3 детей (4,7%).

Таким образом, выявление ассоциативных форм возбудителей при рецидивирующем течении иерсиниоза вносит смысл в понимание измененной иммунологической реактивности детей и диктует необходимость патогенетического лечения пациентов с учетом приоритета патогенетических нарушений в организме.

При двойном и тройном инфицировании пациентов (иерсинии, герпесвирусы, НP-инвазия) антибактериальная и антивирусная терапия должна предшествовать назначению эрадикационных схем [8]. Выбор антибиотиков должен быть дифференцированным, с высокой чувствительностью к ним иерсиний (Гентамицин, Амикацин, Аугментин, Левомицетин), длительность курса не менее 2 недель. В связи с длительным пребыванием бактерий в макрофагах и незавершенностью в них фагоцитоза корригирующая пробиотическая поддержка и нормализация дисметаболических нарушений должна быть пролонгированной с учетом длительности жизненного цикла макрофагов.

В восстановительный период болезни при диспансерном наблюдении за больными необходимо уделять максимальное внимание режиму жизни детей, функциональному питанию, использованию метаболической и энерготропной терапии (Эссенциале форте H, Элькар, Кудесан, Магне В6, Лецитин) с обязательным продолжением биокоррекционной поддержки (Примадофилус Джуниор, Примадофилус Детский и др.). Показано также применение натуропатических препаратов.

Приведем клинические иллюстрации.

Пример 1. Денис М., 10 лет, направлен на обследование в связи с повышением уровня трансаминаз в течение 7 месяцев с диагнозом «стеатогепатит».

Анамнез болезни. Заболел в летние месяцы на выезде на отдых в Крым, появилась лихорадка до 40 °С, держалась 5 дней одновременно с дисфункцией кишечника, стул был жидкий, 4–5 раз в день. Был на госпитализации в г. Симферополь, получил в больнице капельное введение глюкозосолевых растворов и Амоксиклав в течение 5 дней. Состояние улучшилось, выписан на 6?й день болезни. Прием препаратов был прекращен. После возвращения домой стали возникать боли в животе, стул был неустойчивый. В сентябре в школе по контакту с гепатитом было выявлено увеличение АСТ и АЛТ до 300 ед. Маркеры гепатита оказались отрицательными. Повышенные уровни трансаминаз и увеличение печени в размерах по данным УЗИ объясняли стеатогепатитом, так как у пациента была избыточная масса тела (ИМТ — 25). Назначались гепатопротекторные препараты, но положительного эффекта не было.

Анамнез жизни. От первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекали нормально. Родился доношенным, масса тела 3750 г/52 см. Выписан из роддома на 5-й день жизни. Грудное вскармливание с рождения до 10 месяцев жизни. Прикормы вводились по возрасту, адаптация к ним была хорошая. Весовые прибавки были избыточные, в 1 год — масса 11 800 г, длина 77 см. В дошкольном возрасте респираторными заболеваниями болел редко, перенес ветряную оспу в 4 года и в 5 лет — острый бронхит. Избыточная масса тела с рождения, индекс массы тела (ИМТ) в 10 лет — 25.

Объективно: повышенное питание, тургор тканей пастозный. Кожа чистая, повышенной влажности. Дермографизм белый, разлитой, держится долго. Полиадения. Язык десквамативный, положительный симптом «штопора». Миндалины гипертрофированы, лимфоидные гранулы по задней стенке глотки. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот вздут, выраженный метеоризм, болезненность при пальпации в эпигастрии, боль при надавливании на пупок, эпицентр боли при пальпации в правой илеоцекальной области, положительный симптом Образцова, определяются увеличенные мезентериальные узлы (2,0–2,5 см), боль при пальпации, по ходу проекции мезентерия флебит пупочных сосудов. Печень +3,0 см, край мягкий, закругленный, малоболезненный при пальпации селезенки у края реберной дуги.

В анализе крови — лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, СОЭ — 18 мм/час. Анализ мочи без патологии. В копрограмме — полуоформленный стул, синдром нарушенного желчеотделения, энтеральный синдром. В биохимическом анализе крови — диспротеинемия, синдром цитолиза и холестаза.

Обследование: УЗИ брюшной полости — увеличение размеров печени, выраженность сосудистого рисунка, желчный пузырь с перегибом в области шейки, признаки холестаза. Селезенка, поджелудочная железа и почки — без отклонений от нормы. Фиброгастродо­уденоскопия (ФГДС) — пищевод и кардия не изменены, слизистая оболочка желудка (СОЖ) диффузно гиперемирована, в теле желудка и в антруме — эрозии от 1 до 10 мм в диаметре. СОДПК умеренно гиперемирована, хелпил-тест (++). Гистология биоптата СОЖ — в СОЖ имеет место картина капиллярита с вторичными сосудистого генеза изменениями. Вирусологическое обследование: ИФА крови на антитела к ВЭБ — анти-ВЭБ IgM — отрицательный, IgGEA — положительный, IGGNA — положительный > 0,5 ед. ИФА на HV — IgM и IgG — отрицательный. ПЦР крови и слизи из носоглотки выявляет маркеры ДНК ВЭБ, маркеры ДНК HV 1-го, 2-го типов не обнаружены. ПЦР кала на ДНК иерсиний — положительная. РНГА с иерсиниозными диагностикумами положительная с Y. enterocolica «03» в титре 1:360.

Таким образом, анамнестически и клинико-лабораторно у пациента выявлен терминальный илеит и мезаденит, иерсиниозной этиологии. Реактивный гепатит. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НP-инфекцией и ВЭБ, эрозивный тип. Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей (на почве деформации желчного пузыря). Избыточная масса тела. Дисбактериоз кишечника.

Больному назначено лечебное питание (стол 1), комплекс витаминов (Алфавит), Галстена, Эссенциале форте H и Хилак форте. Антибактериальная терапия терминального илеита, мезаденита проводилась гентамицином в течение 7 дней и Аугментином 8 дней. Антивирусное лечение проводилось препаратом Реаферон-ЕС-Липинт в течение 4 недель. В программу эрадикационной терапии включались омепразол, Флемоксин Солютаб и Макмирор в сочетании с Циклофероном внутрь по прерывистой схеме. Через 1 месяц от начала антибактериальной и гепатопротекторной терапии уровень АЛТ и АСТ нормализовался. ПЦР кала на маркеры ДНК иерсиний была негативной. Контрольная ФГДС, выполненная через 1,5 месяца после эрадикационной схемы лечения, выявила поверхностные изменения СОЖ в антруме, эрозии не обнаруживались, хелпил-тест отрицательный. Вирусологическое тестирование через 3 месяца от начала антивирусной терапии не выявило маркеров ДНК ВЭБ в секрете из носоглотки, в ИФА крови — обнаружены IgGNA.

Последующее наблюдение за пациентом в течение полугода — стойкая ремиссия.

Пример 2. Настя Л., 4 лет, поступила на госпитализацию с диагнозом «острый гастроэнтерит» в июне 2011 года с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту и однократно жидкий стул.

Анамнез болезни. Заболела остро, появилась тошнота, боли в животе в околопупочной области, рвота и жидкий стул. Температура была нормальной. В первые сутки болезни госпитализирована с диагнозом «острой гастроэнтерит». Последняя дисфункция кишечника с болями в животе четвертая по счету. Первые две дисфункции были в октябре и декабре 2010 г., наблюдалась амбулаторно. В октябре 2010 года обследовалась у хирурга, так как было подозрение на аппендицит, в декабре 2010 г. — у инфекциониста, была кожная сыпь, подозрительная на краснуху. Посевы кала не проводились. Лечение было симптоматическим (Смекта, Энтерол). В марте 2011 г. была госпитализирована в кишечное отделение с болями в животе, повторными рвотами и жидким стулом. За 10 дней госпитализации был уточнен диагноз, по данным РНГА был положительный титр антител 1:600 с Y. enterocolica. Проведено лечение цефотаксимом в течение 7 дней, состояние улучшилось, больная выписана на амбулаторное наблюдение.

Анамнез жизни. Пренатальный анамнез благополучный, вес при рождении — 3560 г, рост 52 см. Грудное вскармливание до одного года, прикормы введены с 6 месяцев. Физическое развитие по возрасту, с 3 лет посещает детский сад. Простудные заболевания редкие.

Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,8 градусов. Аппетит снижен. Кожа чистая. Язык густо обложен белым налетом. Пульс 106 в минуту, дыхание — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации болезненность в околопупочной и пилородуоденальной области, урчание в илеоцекальной зоне. Положительные симптомы Мерфи, Керра и Ортнера. Печень +1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий со слизью. Предварительный диагноз: «острый гастроэнтерит».

Данные обследования: анализ крови от 07.06.11 — гемоглобин 123 г/л, эритроциты — 4,3 × 10¹²/л, лейкоциты — 8,0 × 10⁹/л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 34%, лимфоциты — 61%, моноциты — 3%, СОЭ — 16 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Копрограмма — признаки нарушения полостного пищеварения, слизь (+), лейкоциты — 5–6 в поле зрения, единичные лямблии, яйца глистов не обнаружены. УЗИ брюшной полости: печень — обычной эхогенности, увеличение размеров правой доли печени, перегиб в области шейки желчного пузыря, поджелудочная железа и селезенка — без особенностей. Биохимия крови: общий белок — 69,8 г/л, альбумины — 59,7%, альбумины/глобулины — 1,4, альфа1-глобулины — 4%, альфа2-глобулины — 14,2%, бета-глобулины — 12,8%, гамма-глобулины — 13,8%, глюкоза — 4,1 ммоль/л, сывороточное железо — 14,2 мкмоль/л, билирубин — 10 мкмоль/л.

РНГА от 07.06 положительная в титре 1:1600 с Y. enterocolica «03», с дизентеритным и паратифозным дагностикумами отрицательная. В результате проведенного обследования установлен диагноз: рецидивирующий илеоколит, иерсиниозной этиологии. Лямблиоз.

Лечение проводилось диетой (стол 4), левомицетин внутримышечно, Эссенциале форте H, сорбент — Энтеросгель, пробиотик — Бифидум БАГ 791.

Анализируя течение заболевания, видно, что дошкольник (4 лет) переносит несколько рецидивов иерсиниозной инфекции. При первичном заболевании была «маска» острого аппендицита, при повторении кишечной симптоматики в декабре 2010 г. — «маска» краснухи, третий приступ абдоминальных болей с дисфункцией кишечника в марте 2011 г. был оценен как иерсиниоз. Однако проводимый комплекс лечения был неадекватным (в восстановительном периоде болезни не проводилась иммунотропная и пробиотическая терапия), в связи с чем возникла четвертая атака иерсиниозной инфекции с топикой поражения кишечника (илеоколит). Антибактериальная терапия четвертого рецидива иерсиниозной инфекции, дополненная противолямблиозной терапией с пролонгированным курсом пробиотиков (Примадофилус Детский в течение 30 дней) в сочетании с Ликопидом, привела к стойкой ремиссии.

Литература

1. Аминова А. И., Акатова А. А., Яковлева А. С., Минченко Е. Ю., Толмачева О. Г. Новые подходы к лечению лямблиоза в детском возрасте // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели. М., 2009. С. 117.
2. Бехтерева М. К., Иванова В. В., Пуринь В. И., Петрова Н. В. Фаза инфекционного процесса — основа дифферециальной диагностики иерсиниозов и их осложнений / Материалы II научно-практической коференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». СПб, 2008. С. 17.
3. Волынец Г. В., Беляев Д. Л., Виноградова Т. В. и др. Подходы к лечению аутоиммунного гастрита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007. Т. 52. № 6, с. 73–81.
4. Гордеец А. В., Савина О. Г., Шарикова В. А. и др. Влияние иммуноориентированной терапии на тяжесть течения мононуклеоза у детей / Материалы II Всероссийской научно-практической коференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». СПб, 2008. С. 34.
5. Долгих Т. И., Соколова Т. Ф., Турок Н. Е., Носкова Ф. В. Клинико-лабораторные параллели герпесвирусных инфекций, сопряженных с лимфаденопатиями у детей // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 70–72.
6. Лазебник Л. Б., Сагынбаева В. Э. Yersinia enterocolica в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Материалы 13?го Международного Славяно-Балтийского научного форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. № 2–3. С. 50.
7. Леонтьева Л. И., Грачева Н. И., Щербакова И. Т. и др. Клинико-лабораторная оценка эффективности метаболических пробиотиков и пребиотиков и их влияние на биоценоз кишечника у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с хеликобактерной инфекцией // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. № 4. С. 23.
8. Новикова В. П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте. Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб, 2009. С. 14–15, 34.
9. Сазонова Н. Е., Хохлова Н. М. и др. Особенности хронических заболеваний желудка и ДПК у детей, имеющих в сыворотке крови маркеры ВЭБ-инфекции Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. С. 126.
10. Ценева Г. Я. Иерсиниоз и псевдотуберкулез (Пособие для врачей). СПб, 1992. С. 28–29, 3.
11. Шестакова М. Д., Ревнова М. О., Воскресенская Е. А. Боли в животе при иерсиниозной инфекции у детей. Материалы 13-го Международного Славяно-Балтийского научного форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. № 2–3. С. М102.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач