Кашель у детей: современный подход к рациональной фармакотерапии | Николаева С.В., Каннер Е.В., Каннер И.Д., Максимов М.Л., Погорелова О.О., Шушакова Е.К., Хлыповка Ю.Н.

Введение

Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. С диагностикой, выявлением причины и лечением кашля в педиатрической клинической практике может столкнуться врач любой специальности, однако чаще всего пациенты обращаются за первичной медицинской помощью к участковому педиатру. В статье рассмотрена проблема кашля в педиатрической практике с точки зрения современных представлений об этиологии, патогенезе и подходах к лечению.

Виды кашля

Одним из наиболее важных критериев, определяющих диагностический поиск, является продолжительность кашля. В настоящее время принято выделять острый кашель с длительностью разрешения 1–3 нед., подострый, или затяжной, который длится от 3–4 до 8 нед., и хронический — более 8 нед. [1, 2]. Острый кашель в 90% случаев возникает вследствие острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей (ОРИ) и обусловливает до 35% обращений к врачу-педиатру [3]. Причиной подострого (постинфекционного) кашля часто является гиперреактивность бронхов, развитие трахеобронхиальной дискинезии вследствие перенесенной инфекции: вирусной, микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) или хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) [4, 5]. Хронический кашель чаще всего возникает как симптом различных бронхолегочных заболеваний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит) и обусловливает от 10% до 38% обращений за медицинской помощью к врачу-пульмонологу. Частой причиной хронического кашля у детей может служить гастроэзофагеальный рефлюкс. Также, преимущественно у детей школьного возраста, встречается психогенный кашель.

По характеру выделяют непродуктивный (сухой) и продуктивный кашель.

Существует большая группа различных патологических состояний, которые приводят к возникновению кашля (см. таблицу) [6–8].

У детей чаще всего причинами кашля становятся воспаление органов дыхания (инфекционного или неинфекционного генеза), аспирация инородного тела, пороки развития бронхолегочной системы, психогенные факторы и др. При этом у детей дошкольного возраста причинами кашля выступают инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (в 67% случаев), а у школьников — аллергические заболевания респираторного тракта [9].

Кашель: от патофизиологии к диагностике и лечению

Знание основных анатомических и функциональных различий дыхательных путей у детей и взрослых способствует пониманию различных респираторных симптомов и болезненных состояний в детском возрасте. Оно необходимо для диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний дыхательных путей. Недавно были идентифицированы дополнительные клеточные подтипы и функции, что в целом значительно улучшило понимание работы эпителия дыхательных путей в норме и во время болезни. Стало ясно, что внутри псевдомногослойного респираторного эпителиального барьера существует по крайней мере 7 субклеточных популяций с различными молекулярными программами и функциями (см. рисунок А) [10].

Динамическая многоклеточная структура эпителия дыхательных путей позволяет адаптироваться к окружающей среде. Дыхательный барьер должен обладать пластичностью при процессах развития и созревания, а также регенерации при повреждениях. Одним из важнейших компенсаторных процессов в эпителии является дифференцировка клеток-предшественников в реснитчатые или слизеобразующие клетки. Показано, что дифференцировка, основанная на реализации генетически обусловленной программы, определяет судьбу реснитчатых или бокаловидных клеток в зависимости от воздействия окружающей среды [11]. Например, цитокины типа 2 (в том числе интерлейкин (ИЛ) 13) или риновирусная инфекция способствуют дифференцировке бокаловидных клеток и увеличению продукции слизи (см. рисунок В).

Эпителий дыхательных путей означает гораздо больше, чем просто защитный клеточный слой. Идентификация множественных иммунных функций эпителия верхних и нижних дыхательных путей произвела революцию в нашем понимании респираторного иммунитета, особенно в отношении слизистого барьера [12, 13]. Было показано, что воздействие патогенов (вирусных или бактериальных) и/или аллергенов и раздражителей окружающей среды в раннем возрасте определяет риск многих респираторных заболеваний, включая астму, в более позднем возрасте [14–16]. В значительной степени этот риск зависит от структурной и функциональной целостности эпителия. Таким образом, продвижение в понимании его биологии представляет собой важный шаг в профилактике и лечении респираторных заболеваний [10, 17–19].

При обращении пациента с кашлем для уточнения диагноза необходимо выяснить анамнез вакцинации (проведение прививки против коклюша и время, прошедшее после вакцинации), анамнез предшествующих заболеваний (эпизоды риносинусита, крупа, бронхита, аллергологический и неврологический анамнез, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы), наследственный анамнез. Помимо этого, уточнить характер первых симптомов (острый или связанный с ОРИ), время появления кашля (утро, день, ночь, при физической нагрузке или в покое), симптомы, предшествующие или сопровождающие кашель (лихорадка, насморк, осиплость, одышка, дистанционные хрипы, изжога, боль в животе, поперхивание во время еды), а также эффективность лекарственных препаратов или определенного положения тела для облегчения кашля. Диагностическая тактика ведения пациента с кашлем включает также объективный осмотр, проведение лабораторных (в том числе этиологическая диагностика возбудителя) и инструментальных методов исследования.

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость индивидуального подхода при ведении пациента с кашлем. Выбор препарата носит персонифицированный характер и зависит от степени влияния кашля на состояние пациента, интенсивности, продуктивности и давности кашля, характера бронхиального секрета. Препараты для лечения кашля включают: противокашлевые лекарственные средства, мукоактивные препараты. Противокашлевые препараты по механизму действия обычно подразделяют на периферические и центральные. Периферические противокашлевые средства действуют вне центральной нервной системы (ЦНС) посредством подавления одного или нескольких сенсорных рецепторов блуждающего нерва. Центральные противокашлевые средства, попадая в ЦНС, оказывают свое действие непосредственно на центральные рефлекторные пути кашля. Назначение противокашлевых препаратов может быть целесообразно только при сухом кашле, который негативно влияет на качество жизни ребенка (нарушает сон, снижает дневную активность, сопровождается болевым синдромом).

Центральные противокашлевые препараты

К наиболее известным опиоидным противокашлевым средствам относят кодеин (3-метилморфин), который, действуя непосредственно на кашлевой центр в продолговатом мозге, подавляет кашлевой рефлекс. Согласно данным литературы эффективность кодеина при остром кашле у детей не подтверждается [20].

Более того, поскольку кодеин метаболизируется в морфин в печени с помощью цитохрома P450 2D6 (CYP2D6), профиль безопасности кодеина вызывает большие опасения, особенно у пациентов со «сверхбыстрым метаболизмом» CYP2D6, которые превращают кодеин в морфин быстрее, чем обычно. Кроме того, опиоидные препараты могут угнетать дыхательный центр из-за того, что их противокашлевое действие не является избирательным. Учитывая все вышеизложенное, в июле 2015 г. FDA запретило использование препаратов, содержащих кодеин, для лечения кашля и простуды у детей младше 18 лет из-за возможности серьезных побочных эффектов, включая замедленное или затрудненное дыхание [21]. В Российской Федерации по этой же причине с 1 июня 2012 г. прекращен оборот безрецептурных кодеинсодержащих препаратов. Чаще всего кодеинсодержащие препараты назначают при тяжелом непродуктивном кашле у онкологических больных (рак легкого, мезотелиома плевры и пр.).

Еще один центральный противокашлевой препарат — декстрометорфан — считается эффективным в лечении острого кашля, однако в педиатрической популяции его клиническая эффективность в настоящее время также не доказана. В четырех двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 327 детей, страдающих острым кашлем, не выявлено положительного влияния декстрометорфана на снижение частоты кашля, сон ребенка, а также показатели симптомов, зафиксированных родителями. Более того, по сравнению с плацебо прием декстрометорфана ассоциировался с серьезными побочными эффектами (дистония, анафилаксия при стандартных дозах; психоз, галлюцинации, атаксия, сонливость, периферическая невропатия, дегенерация мозжечка) [20].

В России зарегистрированы препараты линии Омнитус^® (международное непатентованное наименование — бутамират, таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, и сироп), продемонстрировавшие хорошую эффективность в клинических исследованиях. Их применение эффективно снижает выраженность сухого кашля, при этом, по данным клинического исследования [22], уже к 5-му дню от начала терапии усредненная выраженность данного симптома у группы пациентов (n=40) с сухим кашлем на фоне острой респираторной вирусной инфекции составила 0,45 балла по 3-балльной шкале (где 0 баллов означает отсутствие симптома, а 3 балла — его максимальную выраженность). При этом среднее значение выраженности сухого кашля до начала терапии составляло 2,4 балла.

К мукоактивным препаратам относят мукокинетики (влияют на реологические свойства — объем, вязкость, подвижность — преимущественно золевого компонента бронхиального секрета), муколитики (влияют на реологические свойства — вязкость, эластичность, адгезивность — преимущественно гелевого компонента бронхиального секрета), мукорегуляторы (изменяют продукцию бронхиального секрета и соотношение основных типов клеток в слизистой бронхов).

Несмотря на то, что научные знания о нейрофизиологических путях, участвующих в кашлевом рефлексе, значительно расширились за последние годы, в диагностике и лечении кашля сохраняются трудности. Поскольку вирусные ОРИ являются наиболее распространенными причинами острого кашля, в подавляющем большинстве случаев такие пациенты в лечении, как правило, не нуждаются. Этиотропная терапия ОРИ к лечению большинства респираторных вирусов не разработана, а антибиотики, как было неоднократно показано ранее, не влияют на течение респираторной вирусной инфекции и не предотвращают осложнений у пациентов без сопутствующей легочной патологии [23, 24].

Поэтому детей с острым кашлем можно лечить симптоматически, однако при патологически сильном кашле, когда возникают жалобы у самого больного и беспокойство у всей семьи, необходимо своевременное выяснение причин данного состояния и назначение соответствующей терапии. Большинство средств от кашля, используемых у взрослых, имеют ограничения по возрасту, неприемлемое соотношение риска и пользы, в связи с чем применение их в педиатрической практике невозможно. Кроме того, многие педиатры используют так называемую отвлекающую терапию, паровые ингаляции с эфирными маслами, немедикаментозную терапию с использованием горячих напитков, леденцов от кашля и т. п., но, к сожалению, эти подходы бывают малоэффективными. Поскольку кашель часто является крайне неприятным симптомом, оказывает значительное влияние на качество жизни (сон и повседневную активность детей и родителей), то, чтобы избежать неблагоприятного воздействия на самочувствие, следует отдавать предпочтение противокашлевым средствам периферического действия, таким как бутамират, из-за благоприятного профиля эффективности и безопасности, а также соотношения риска и пользы. Следует избегать назначения антибактериальной терапии, которая может вызывать побочные эффекты, способствует развитию антибиотикорезистентности, влечет за собой дополнительные медицинские расходы [25, 26]. Несмотря на то, что ОРВИ обычно протекает в легкой форме, быстро поддается лечению и купируется самостоятельно, тем не менее у 12% детей с острым кашлем могут развиваться осложнения (бронхит или пневмония), когда госпитализация требуется в 1–2% случаев. Хотя данных о прогностической ценности признаков и симптомов у детей с острым кашлем немного, исследования показали, что у детей с их наличием и лихорадкой вероятность осложнений составляет 18% и 28% соответственно [27].

Заключение

В настоящее время кашель остается социально значимой проблемой системы здравоохранения. В большинстве случаев, возникающий как симптом ОРИ, кашель не требует активных врачебных вмешательств, так как имеет доброкачественное и самокупирующееся течение. С другой стороны, это наиболее распространенная жалоба, с которой пациенты часто обращаются к врачу, тратят большие суммы денег на лечение, а при осложненном течении заболевания могут нуждаться в госпитализации. Часто необходимо симптоматическое лечение острого кашля противокашлевыми препаратами для улучшения качества жизни, восстановления физической и социальной активности, предотвращения развития затяжного и хронического кашля. Терапевтические возможности для лечения острого кашля у детей ограничены из-за побочных эффектов и опасений по поводу безопасности препаратов. Кроме того, часто пациенты применяют подход «сделай сам», самостоятельно используя безрецептурные препараты, большинство из которых не демонстрируют клинически доказанной эффективности и надежности, которые говорили бы в их пользу. Среди препаратов, используемых в настоящее время для симптоматического лечения кашля у детей, следует отдавать предпочтение противокашлевым препаратам периферического действия, таким как бутамират (Омнитус^®), который уменьшает частоту и интенсивность приступов сухого кашля, обладает благоприятным соотношением риска и пользы.

Сведения об авторах:

Николаева Светлана Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзо-

ра; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Каннер Екатерина Валерьевна — д.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3204-1846.

Каннер Илья Дмитриевич — студент 5-го курса МГУ имени М.В. Ломоносова; 119991, Россия, г. Москва, Ленинские горы, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4632-0547.

Максимов Максим Леонидович — д.м.н., главный внештатный специалист — клинический фармаколог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; декан факультета профилактической медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; профессор кафедры фармакологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8979-8084.

Погорелова Ольга Олеговна — к.м.н., научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-3346-1132.

Шушакова Екатерина Константиновна — младший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-2619-9110.

Хлыповка Юлия Николаевна — к.м.н., научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Контактная информация: Каннер Екатерина Валерьевна, e-mail: ekanner@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.09.2022.

Поступила после рецензирования 03.10.2022.

Принята в печать 26.10.2022.

About the authors:

Svetlana V. Nikolaeva — Dr. Sc. (Med.), leading researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal

Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Ekaterina V. Kanner — Dr. Sc. (Med.), senior researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3204-1846.

Il’ya D. Kanner — 5^th-grade student, Lomonosov Moscow State University; 1, Leninskie Gory, Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4632-0547.

Maksim L. Maksimov — Dr. Sc. (Med.), Chief outsource specialist — clinical pharmacologist of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Head of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; Dean of the Faculty of Preventive Medicine and Healthcare Organization, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Professor of the Department of Pharmacology of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8979-8084.

Olga O. Pogorelova — C. Sc. (Med.), researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3346-1132.

Ekaterina K. Shushakova — junior researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2619-9110.

Yulia N. Khlypovka — C. Sc. (Med.), researcher of the Clinical Department of Infectious Diseases, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Contact information: Ekaterina V. Kanner, e-mail: ekanner@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 08.09.2022.

Revised 03.10.2022.

Accepted 26.10.2022.