Изменения мочевыводящей системы у детей, больных сахарным
диабетом 1-го типа

Н. В. Болотова*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Шутрова*,
Н. Ю. Райгородская*, кандидат медицинских наук
О. В. Компаниец*, кандидат медицинских наук
Н. В. Николаева**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
** Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева, Саратов

Сахарный диабет (СД) является одной из самых значительных медицинских и
социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом
численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [1]. Среди
осложнений СД особо важным и грозным является диабетическая нефропатия (ДНФ).
При длительности заболевания более 5 лет у детей и подростков ДНФ
диагностируется у 10–15%, свыше 10 лет — у 48–50% [2].

ДНФ — осложнение, приводящее к ранней инвалидизации больных и их гибели от
терминальной почечной недостаточности [3], которое характеризуется
персистирующей альбуминурией, артериальной гипертензией, снижением скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) и кардиоваскулярной патологией. Несмотря на это,
диабетическая нефропатия — прогнозируемое осложнение, развивающееся, в первую
очередь, при неудовлетворительной компенсации, что требует свое­временной
диагностики и адекватного лечения [2].

Наряду с ДНФ у больных СД часто встречаются другие варианты почечной
патологии (диабетический гломерулосклероз, инфекция мочевыводящих путей,
хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, атеросклеротический стеноз
почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и т. д.), имеющие различные
механизмы развития, динамику прогрессирования, методы лечения, что также
представляет собой проблему для больных СД, поскольку их частое сочетание носит
взаимно отягощающий характер [4] и обуславливает развитие хронической болезни
почек (ХБП).

Хроническая болезнь почек — это стадийный процесс, который формируется при
воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в
прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. Заболевание
классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и
риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых
осложнений [5].

Для ранних стадий ХБП (1–3) характерно бессимптомное течение, а уже явные
изменения клинических и лабораторных показателей, как правило, указывают на
далеко зашедший процесс. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня
альбуминурии занимает центральное место в первичной диагностике ренальной
патологии, и поэтому эти показатели используются для определения прогноза,
контроля течения и темпов прогрессирования на фоне проводимой терапии [4].

Последние годы ознаменовались драматическим ростом в мире числа больных СД и
ХБП. Эти две большие медицинские проблемы тесно взаимо­связаны, поскольку диабет
занял лидирующие позиции среди причин развития почечной патологии [4]. В
настоящее время имеющиеся в России методы лечения хронической почечной
недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) для
больных сахарным диабетом ограничены. Это связано с низкой выживаемостью больных
вследствие их тяжелого общесоматического состояния, а также с финансовыми
проблемами. Поэтому основной задачей эндокринологов и нефрологов является
преду­преждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное
удлинение додиализного периода у больных сахарным диабетом [3].

Целью исследования явилась оценка состояния мочевыделительной системы (МВС) у
детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, выявление ранней стадии ХБП и ДНФ.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с сахарным
диабетом 1-го типа в возрасте от 1 года до 17 лет в стадии субкомпенсации и
декомпенсации обменных процессов, проходивших обследование и лечение в отделении
пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии КБ им. С.
Р. Миротворцева. Выделены две группы наблюдения: 1-я группа (74 ребенка) с
длительностью заболевания до 5 лет; 2-я группа — 64 ребенка с длительностью
заболевания более 5 лет. Критерием включения пациентов в исследование являлось
отсутствие состояния острой декомпенсации обменных процессов СД.

У всех детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы
генетические карты на наличие у ближайших родственников патологии
мочевыделительной системы и сахарного диабета. Всем пациентам проводилась оценка
объективного статуса. При оценке физического развития использовались таблицы
центильного распределения массы и длины тела с последующим сопоставлением
соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам,
разработанных для детей.

Параклиническое обследование включало оценку общеклинических лабораторных
исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий
белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин), общего анализа мочи и
пробы Нечипоренко для определения характера мочевого синдрома, суточной
протеинурии. Проводилось бактериологическое исследование мочи для определения
характера и степени бактериурии. Проводилась оценка анализа мочи на наличие
оксалурии и уратурии (N > 17 ммоль/л и > 6,5 ммоль/сут). Оценка состояния
углеводного обмена проводилась в соответствии с критериями Международной
федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), уровень
гликированного гемоглобина (НbА_1c) определялся на анализаторе для
определения гликозилированного гемоглобина D-10 (BIO-RAD, США).

Функциональное состояние почек оценивали по комплексу параметров: величине
скорости клубочковой фильтрации (формула Schwartz 38 × рост (см)/креатинин крови
(мкмоль/л)), уровню мочевины в сыворотке крови. Микроальбуминурия определялась с
помощью «Микраль-тест» в диапазоне 30–300 мг/сут. Концентрационная способность
почек оценивалась по пробе Зимницкого.

Для изучения степени расстройств мочеиспускания проводилась оценка ритма
спонтанных мочеиспусканий с помощью таблицы Е. Л. Вишневского «Таблица оценки
мочеиспусканий». На основании таблицы устанавливалась степень расстройств
мочеиспусканий в баллах: легкая (2–10 баллов), средняя (11–20 баллов), тяжелая
(> 20 баллов), с учетом возраста и пола ребенка на основании дневника ритма
спонтанных мочеиспусканий, который заполнялся пациентом либо его родителями в
течение суток с учетом выпитой и выделенной жидкости по часам и учетом жалоб.
Для оценки степени расстройств мочеиспускания согласно таблице Е. Л. Вишневского
использовались следующие параметры: максимальный объем мочевого пузыря (V_max),
увеличение и уменьшение максимального объема мочевого пузыря; средний
эффективный объем мочевого пузыря, увеличение и уменьшение данного показателя;
частота мочеиспусканий.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «SanolineG40». Всем
детям по показаниям проводилась сцинтиграфия почек на аппарате «BrightView»
g-калибра двухдетекторная. Для оценки внутрипочечной гемодинамики проводилось
допплерографическое исследование почек на аппарате «SaoteMyLab 15», с
использованием абдоминальных датчиков в 3,5 и 10 МГц.

Полученные результаты обработаны с помощью прикладной программы XLStats (R.
Carr, 1998) и представлены в виде медианы с указанием 95-процентного
доверительного интервала (Ме [ДИ]). Для тестирования межгрупповых различий
соотношения в долях использован критерий χ². Достоверным считался
уровень значимости при р ≤ 0,05.

Результаты исследования

При определении степени компенсации обменных процессов у детей 1-й и 2-й
группы было установлено, что средний показатель НbА_1c в 1-й группе
составил 8,15% ± 2,0%, во 2-й группе — 9,2% ± 2,0%, что соответствовало
состоянию субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов.

Основными жалобами у пациентов 1-й группы явились нестабильные показатели
гликемии от 2,3 до > 20 ммоль/л. Дети 2-й группы, в основном, предъявляли жалобы
на нестабильные показатели гликемии, боли в ногах при физической нагрузке,
периодические головные боли. Анализ анамнеза настоящего заболевания показал, что
дебют СД у детей начинался с классических симптомов (похудание, полиурия,
полидипсия), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным
заболеванием либо психоэмоциональной травмой. При оценке показателей физического
развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического
развития. Анализ объективных данных также показал, что в 1-й группе у 20% детей
было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ), у 3% детей — малые
аномалии развития сердца (МАРС), у 20% детей — дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП).
Во 2-й группе детей ДУЩЖ выявлено у 12,5%, МАРС — у 1,5%, ДЖВП была установлена
у 53% детей.

При изучении генетических карт было установлено, что у 11% детей в 1-й группе
имелась отягощенная наследственность по заболеваниям мочевыделительной системы
(хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, онкологические заболевания почек), во
2-й группе это количество составило 23%; отягощенная наследственность по СД 1-го
и 2-го типа отмечалась как в 1-й, так и 2-й группах в практически одинаковом
процентном соотношении — 11% и 13% соответственно.

По данным общего анализа мочи признаки метаболических нарушений (наличие
оксал- и уратурии) были выявлены у 10,8% детей 1-й группы и у 17,1% детей 2-й
группы.

Микроальбуминурия наблюдалась у 8,1% детей 1-й группы и у 26,9% детей 2-й
группы. При анализе суточной мочи у 3,1% детей 2-й группы был выявлен стойкий
характер протеинурии, что свидетельствовало о развитии 4-й стадии ДНФ.

При оценке пробы по Зимницкому нарушение концентрационной способности почек
было выявлено в 1-й группе — у 26,9% детей, во 2-й группе — у 31% детей. У 10,8%
детей 1-й группы и у 21,8% детей 2-й группы отмечалась никтурия,
свидетельствующая о функциональном нарушении мочевыделительной системы.

Особое внимание привлекли результаты СКФ. Анализ полученных данных показал,
что у 3% как в 1-й, так и во 2-й группе выявлено повышение СКФ (выше 120
мл/мин/1,73 м²), такие показатели СКФ относятся к 1-й стадии ХБП. У
21% детей 1-й группы и у 37% детей 2-й группы отмечалось снижение СКФ (менее 80
мл/мин/1,73 м²), характеризующее формирование 2-й стадии ДНФ и 1-й
стадии ХБП.

При исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий у всех детей 1-й группы была
выявлена средняя степень расстройств мочеиспускания. Во 2-й группе у 60% детей
установлена легкая степень расстройств моче­испускания, у 13% детей средняя
степень расстройств мочеиспускания. Анализ полученных данных указывает на
наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, развивающейся у детей со
стажем заболевания менее 5 лет, в то время как во 2-й группе детей преобладают
симптомы гипоактивного мочевого пузыря, с последующим развитием более тяжелых
нарушений. Эти изменения характерны для диабетической нейропатии мочевого пузыря
[7].

При проведении допплерографического исследования сосудов почек оценивались
скоростные показатели междолевых (МА), магистральных (МПА), сегментарных (СА)
почечных артерий, магистральных почечных вен (ПВ).

Как видно из табл. 2, в 1-й группе у 66,7% детей имелись нарушения
внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной скорости
кровотока на уровне междолевых и сегментарных артерий. Кроме того, отмечалась
тенденция к повышению индекса периферического сосудистого сопротивления во всех
исследуемых артериях.

Во 2-й группе нарушения внутрипочечной гемодинамики диагностированы у 80%
детей в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне междолевых,
сегментарных и магистральных почечных артерий.

При анализе данных ультразвукового исследования почек было установлено, что
пиелоэктазии наблюдались в 1-й группе у 15% детей, во 2-й группе — у 30% детей;
наличие конкрементов в почках было выявлено у 6% детей 2-й группы.

Радиоизотопная сцинтиграфия в 1-й группе проведена у 27% детей, изменения в
виде замедления выведения контрастного вещества из обеих почек были выявлены
лишь у 10% детей 1-й группы. Во 2-й группе радиоизотопная сцинтиграфия проведена
у 37% детей, из них в 83% случаев выявлено замедление выведения контраста из
обеих почек.

Таким образом, было установлено, что формирование у детей с сахарным диабетом
1-го типа ХБП (1–2 стадии) и ДНФ начинается уже в первые 5 лет от начала
заболевания и характеризуется гипоизостенурией, снижением скорости клубочковой
фильтрации, микроальбуминурией, протеинурией и снижением скорости кровотока по
данным допплерографического исследования почек. Эти данные свидетельствуют о
необходимости уже в первые годы заболевания сахарным диабетом 1-го типа у детей
проводить комплексное обследование мочевыделительной системы, проведение
профилактических и лечебных мероприятий, с целью предотвращения и предупреждения
развития ДНФ и ХБП.

Анализ полученных данных показал, что уже в первые 5 лет от дебюта СД 1-го
типа развиваются изменения мочевыделительной системы: данные ритма спонтанных
мочеиспусканий указывают на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого
пузыря с последующим формированием гипоактивного мочевого пузыря и развитием
более тяжелых нарушений. Эти изменения являются проявлением не только
диабетической нефропатии, а также диабетической нейропатии мочевого пузыря.

Данные допплерографического исследования сосудов почек и радио­изотопной
сцинтиграфии свидетельствуют о поражении всех звеньев микроциркуляции.

Обсуждение

В последние десятилетия в нефрологию прочно вошло понятие «хроническая
болезнь почек» для привлечения внимания к ранним признакам хронизации процесса,
независимо от нозологических форм заболеваний [8]. Не явилась исключением и
проблема поражения почек при сахарном диабете, при котором кроме развития
характерного для СД нефросклероза отмечаются и другие изменения почек, зависящие
от присоединения инфекционного процесса, метаболических нарушений, аномалии
развития мочевыводящих путей и др., что определяет необходимость выделения не
только ранних признаков диабетической нефропатии, но и ранних признаков
хронической болезни почек.

Данной проблеме в педиатрической практике уделено меньше внимания, чем у
взрослых. А. А. Вялкова и соавт. считают, что критерием хронической болезни
почек у детей с СД 1-го типа является наличие структурных или (и) функциональных
изменений, выявляемых по данным визуализирующих и морфологических исследований,
а также патологических изменений в анализах мочи и/или биохимическом анализе
крови [5, 10, 11], в виде лейкоцитурии, протеинурии, повышения или снижения
креатина крови. Эти данные согласуются с данными нашего исследования, в котором
установлено что гипоизостенурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и
снижение скорости кровотока по данным допплерографического исследования почек
встречаются уже у 17,5% детей со стажем заболевания СД менее 5 лет и у 45,3%
детей со стажем более 5 лет.

На нарушение фильтрационной функции почек у больных СД 1-го типа уже в дебюте
заболевания указывают и Г. А. Леженко, А. Е. Пашкова, которые также указали на
наличие утолщения паренхимы почек у детей с СД 1-го типа, которое отмечается уже
в первые 5 лет заболевания [12]. Появление артериовенозного сброса крови
свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и
одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Кроме того, на фоне
длительного существования высокого гидравлического давления гипертрофированная
сосудистая стенка начинает дилатироваться, что может сопровождаться снижением
скорости внутрипочечной гемодинамики, возникающим, в первую очередь, на уровне
мелких почечных артерий и по мере прогрессирования ДН затрагивающим артерии
среднего и крупного калибра [6].

В нашем исследовании большое внимание было уделено изучению ритма спонтанных
мочеиспусканий, для установления степени их расстройств. При анализе полученных
данных было установлено, что у детей со стажем СД 1-го типа менее 5 лет имеется
средняя степень расстройств мочеиспусканий, согласно таблице Е. Л. Вишневского.
В группе детей со стажем заболевания более 5 лет было выявлено прогрессирование
данных нарушений, у 60% детей была установлена легкая степень расстройств
мочеиспусканий, а у 13% детей средняя степень. Е. Л. Вишневский и О. А.
Джерибальди считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря
нарушение его иннервации, расстройство его кровообращения и развивающуюся
тканевую гипоксию. Существует причинно-следственная связь между снижением
снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация
органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной
активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения. Поэтому в
первые годы развития СД полиурия, метаболические изменения и явления тканевой
гипоксии ведут к компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, однако в
дальнейшем, с развитием полинейропатии, симптомы гиперактивности нивелируются,
что у части больных проявляется мнимым благополучием, у других создается
впечатление более легкой степени нарушения моче­испускания. Таким образом,
исследование ритма спонтанных мочеиспусканий можно считать одним из важных
методов обследования мочевыделительной системы у детей с СД 1-го типа,
указывающих на прогрессирование автономной нейропатии, которая приводит к
хронизации процесса ХБП и развитию ДНФ.

Углубленное обследование мочевыделительной системы при СД 1-го типа, начиная
с дебюта заболевания, позволяет выявить ранние признаки ХБП и ДНФ у детей уже на
сроке заболевания менее 5 лет, что согласуется с данными американских
исследователей M. E. Lascano и P. Hovind. Эти авторы рассматривают различные
факторы, способствующие потере почечной функции, и предлагают агрессивный
многофакторный подход, направленный на снижение артериального давления и
альбуминурию, диетическое ограничение белка в пище и улучшение гликемического
контроля [13, 14].

Литература

1. Руководство по детской эндокринологии / Под ред. Ч. Г. Д. Брука, Р. С.
   Браун: пер. с анг. под ред. В. А. Петерковой. М.: Издательство «ГЭОТАР-Медиа»,
   2009. 249–281 с.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. М.:
   Универсум Паблишинг, 2000. 240 с.
3. Бондарь И. А., Климонтов В. В., Надеев А. П., Богатова Н. П.
   Начальные изменения в почках у больных сахарным диабетом 1-го типа // Проблемы
   эндокринологии. 2007. № 5. С. 53.
4. Сахарный диабет (острые и хронические осложнения) / Под ред. И. И. Дедова,
   М. В. Шестаковой. Изд-во МИА, 2012. 141–151 с.
5. Вялкова А. А. Актуальные вопросы детской нефрологии. В кн.:
   Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии. Сб. науч. тр. Оренбург,
   2010. С. 63–71.
6. Ткачева Е. Н. Ранняя диагностика и коррекция сосудистых нарушений
   у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов:
   Сар. ГМУ им. В. И. Разумовского, 2011. 62–78 с.
7. Вишневский Е. Л., Белоусова И. С. Элькар при расстройствах
   мочеиспускания у детей // Практика педиатра. 2007; № 1, с. 61–66.
8. Егорочкина М. С. Характеристика хронической болезни почек у детей
   Оренбургской области. Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2013. 7–10 с.
9. Державин В. М., Вишневский Е. Л., Абдурахманов Х. И. и соавт.
   Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Бишкек, 1991.
10. Вишневский Е. Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних
    мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дисс. доктора
    мед. наук. М. 20–25 с.
11. Вялкова А. А., Ушакова Ю. В. Актуальные вопросы детской
    нефрологии. В кн.: К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у
    детей. Сб. науч. тр. Оренбург, 2010. С. 113–130.
12. Леженко Г. А., Пашкова А. Е., Чакмазова А. Н., Борисенко Т. В.,
    Каменщик А. В. Формирование диабетической нефропатии у детей, больных
    сахарным диабетом 1-го типа, в динамике заболевания // Запорожский
    государственный медицинский международный эндокринологический журнал. 2007; №
    2 (8), с. 15–18.
13. Lascano M. E., Schreiber M. J., Nurko S. Chronic Kidney Disease.
    Publications: Diseases Management Project. August 1, 2010 Cleveland Clinic.
    Center for Continuing Education
14. Hovind P., Tarnow L., Parving H.-H. Remission and regression of
    diabetic nephropathy (Cit ations: 11) // American Journal of Kidney Diseases.
    2008; 51 (5): 759–766.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач