Инсульт занимает в России второе место после инфаркта миокарда в структуре смертности и остается одной из самых частых ее причин. По данным ФГБУ НМИЦПМ, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают до 25% мужчин и 39% женщин. Около трети инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания.
Являясь наиболее распространенной причиной инвалидизации, инсульт меняет жизнь как самого пациента, так и его родственников — 80% выживших после приступа сталкиваются с ограничениями в повседневной жизни, 31% пациентов требуют посторонней помощи в уходе за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Типичными последствиями инсульта являются нарушения двигательных и речевых функций. Часто врачи сталкиваются с когнитивными нарушениями: у пациента ухудшается память, нарушается процесс анализа информации, снижается способность концентрироваться и делать умозаключения. Большую опасность представляет повторный инсульт, риск которого достигает 20% в первый год после перенесенного инсульта. По мнению экспертов, методы интенсивной реабилитации после инсульта способны значительно снизить риск повторного приступа, а также остановить прогрессирование вызванных инсультом нарушений.
Государство предпринимает активные шаги по повышению выживаемости пациентов, перенесших инсульт, и на сегодняшний день нам удалось добиться значительного улучшения этой ситуации. Продолжается дальнейшее развитие системы реабилитации с тем, чтобы как можно больше людей могли вернуться к активной жизни. А для этого очень важно вовремя начать процесс реабилитации — в течение первого месяца после инсульта.
(главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, председатель президиума общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВП и ИРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины»): Президент РФ обозначил одним из основных приоритетов в здравоохранении совершенствование реабилитации пациентов, пострадавших от различных заболеваний или травм. Сравнительно недавно сформировалось понятие «медицинская реабилитация» (МР), которое юридически и финансово объединяет разрозненные ранее отдельные процедуры, которые оказывались не в полном объеме или не оказывались вовсе. Благодаря разработанной законодательной базе в настоящее время регламентирован порядок и объем этих услуг, они стали обязательными для каждого нуждающегося в них пациента. Статья 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прописывает обязательства государства в оказании помощи по восстановлению функций. На сегодняшний день комплекс мероприятий по медицинской реабилитации состоит из трех этапов, в работе задействованы медицинские организации четырех уровней в зависимости от степени сложности нарушений.
В Порядке оказания помощи (приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н) прописаны технологии эргореабилитации, и в новой редакции, которая сейчас проходит процедуру согласования, открытие кабинета эрготерапии является обязательным для всех учреждений, занимающихся медицинской реабилитацией (только при выполнении этого условия учреждение получит лицензию). Открытие эргокомнат планируется также в социальных центрах — в учреждениях, находящихся в ведомстве Министерства труда и социальной защиты.
Ирэна Владимировна Погонченкова (главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению, директор ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», д.м.н.): В Москве, как и везде, проблема инсультов остается чрезвычайно актуальной, и в год регистрируется около 40 тыс. острых нарушений мозгового кровообращения, четверть из них — у лиц трудоспособного возраста. Департамент здравоохранения Москвы проводит большую работу, прежде всего по информированию населения о том, что такое инсульт, каковы причины его развития и основные признаки. Это крайне важно, т. к. помощь таким больным требуется уже в первые часы заболевания и она должна попасть в так называемое «терапевтическое окно». В этом случае достигаются наилучшие результаты лечения, значительно снижается вероятность развития грубых функциональных нарушений у таких пациентов. На базе сосудистых центров Москвы есть инсультные подразделения, где проводятся тромболизис, тромбоэкстракция, при необходимости нейрохирургические операции. Однако число пациентов со значительными нарушениями функций (двигательных, речевых и т. д.) превышает 65%. И эти проблемы касаются не только самого пациента, но и его окружения, в первую очередь родственников. В Москве реализуется трехэтапная модель МР. Важно уделять внимание профилактике инсультов: проводить диспансеризацию, наблюдать за пациентами из диспансерных групп после развившегося инсульта (контроль АД, холестерина). Ведущим центром в этой области является Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины. Кроме того, в 2017 г. в пяти многопрофильных стационарах были открыты отделения МР для пациентов с нарушениями функций ЦНС и опорно-двигательного аппарата. Это дало свои результаты, поскольку теперь стало возможным осуществлять этапную МР и направлять пациента из специализированного отделения реанимации и лечения на второй этап реабилитации — в отделения МР стационара. Помимо этого, проводится большая работа по обучению специалистов: повышение квалификации, первичная переподготовка, обучение основам работы в междисциплинарной команде. Все это в совокупности определяет успех мероприятий МР, направленной на восстановление утраченных функций, минимизацию степени инвалидности пациента и повышение качества жизни. В стационарных отделениях работают эргокомнаты, в которых оказывается помощь пациентам из отделений реабилитации стационара, а теперь открыта первая комната в амбулаторном звене. Планируется ознакомление и обучение специалистов московского здравоохранения проведению эрготерапии для более полного использования возможностей этой опции.
Елена Владимировна Костенко (заведующая филиалом Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, врач-невролог высшей категории, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член президиума Всероссийского общества неврологов): МР базируется прежде всего на детерминанте функционирования, т. е. на активности и участии пациента в различных сферах с учетом окружающей среды и его личностных факторов, которые, безусловно, меняются вследствие перенесенной болезни. Специалистами ВОЗ была предложена биопсихосоциальная концепция МР, она позволяет рассматривать биологический, социальный и психологический уровни человека, и трудно сказать, какой из них страдает больше после такого тяжелого и внезапно наступившего заболевания, как инсульт. При этом происходит значительное нарушение иерархии потребностей: необходимые бытовые и гигиенические процедуры, которые здоровый человек выполняет не задумываясь, для пациента после инсульта становятся серьезной проблемой. Окружающая среда воспринимается как агрессивная, полная опасностей, возникает социальная изоляция, дезадаптация, это ограничивает участие пациента в реабилитационном процессе. Цель МР, к которой мы стремимся на всех этапах реабилитации, — социальное участие пациента. Эрготерапию важно начинать как можно раньше и продолжать на всех этапах реабилитации. Третий этап МР не ограничен во времени, он обеспечивает преемственность, продолжительность и непрерывность всего реабилитационного периода. В состав мультифункциональной бригады, которая оказывает комплексный персонализированный подход к пациенту, в обязательном порядке должен быть включен эрготерапевт. Эрготерапия представляет собой интеграцию всех видов деятельности, направленной на функциональное восстановление пациентов, возвращение им двигательной, когнитивной, эмоциональной, психологической активности. Эрготерапия включает несколько видов деятельности; основная, базовая — это помощь в осуществлении повседневных потребностей: прием пищи, уход за собой, приготовление еды, коммуникация с членами семьи, досуговая деятельность. Важный момент, на который делает акцент эрготерапия, — психологическое восстановление: создание у пациента мотивации к активной деятельности, к интеграции в общество. Занятия могут быть индивидуальными или групповыми. Когнитивная реабилитация разнонаправленна, в нее включены сенсорная, перцептивная, сенсомоторная составляющие. Наполнение эргокомнаты может меняться по решению мультидисциплинарной комиссии и эрготерапевта, а также потребностей пациентов. В эргокомнате выделяют кухонную, санитарно-гигиеническую и досуговую зоны, может быть организована кабинетно-офисная зона. Сенсомоторные, психомоторные тренировки, создание и закрепление новой моторной программы призваны научить пациента новым функциональным активностям, которые позволят ему компенсировать утраченные при заболевании функции и сделают его как можно более независимым от окружающих.
Интервью с главным внештатным специалистом по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан Диной Рустемовной Хасановой
Нашему корреспонденту удалось побеседовать о развитии реабилитационного направления в Республике Татарстан с Диной Рустемовной Хасановой, главным внештатным специалистом по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заслуженным врачом Республики Татарстан, д.м.н., профессором кафедры неврологии ФПК ИППС Казанского медицинского университета.
Корреспондент РМЖ: Дина Рустемовна, расскажите, какова распространенность сосудистых заболеваний головного мозга в Татарстане?
Д.Р. Хасанова: По последним подсчетам, распространенность инсультов в расчете на 3 млн взрослого населения республики составляет 16 тыс. случаев в год. Это довольно большая цифра. В настоящее время в Татарстане успешно работает давно сформированная система оказания помощи больным с инсультом, и 90% пациентов поступают именно в специализированные медицинские учреждения — сосудистые центры лечения больных инсультом. Здесь проводятся неотложные мероприятия, определяются стратегия лечения, этапность реабилитации, начиная с сосудистого центра и далее в соответствии с нормативными документами маршрутизации, и конечно, определяется стратегия вторичной профилактики сразу же после того, как установлен характер инсульта. Реабилитация таких пациентов всегда основана на мультидисциплинарном подходе с участием специалистов различных направлений. Рассматриваются биопсихосоциальные аспекты восстановления пациентов, при этом учитывается очень много факторов: восстановление утраченных функций, адаптация больного к бытовым условиям, его социализация и интеграция в общество, работу, жизнь в семье. Поэтому сегодняшнее событие — открытие первой в России эргокомнаты и повышенное внимание к эрготерапии с проработкой законодательной базы — является важным в развитии послеинсультной реабилитологии.
Эрготерапия, направленная на адаптацию пациента в быту, в семье и невероятно актуальная для всей системы здравоохранения, наконец получила должное внимание. В работе с больными после инсульта необходим мультидисциплинарный подход с обязательным включением специалиста по эрготерапии. В Республике Татарстан в каждом из 18 сосудистых центров непременно имеется эрготерапевт.
Корреспондент РМЖ: Существует ли система профилактики инсультов? Расскажите, как она организована.
Д.Р. Хасанова: У нас, безусловно, есть отдел, ответственный за первичную профилактику, оптимизирующий работу прежде всего первичного звена, преимущественно выполняющего эту задачу. Уже давно существует программа, включающая обязательный скрининг пациентов, впервые обратившихся с любой патологией к какому бы то ни было специалисту: измерение АД, глюкозы, липидов с целью выявления лиц с риском возможного развития сосудистой катастрофы. Поэтому можно сказать, что основная стратегия нашей работы — это массовый охват населения подобным скринингом, пристальное внимание к группам риска и работа по снижению факторов риска у таких пациентов. Также мы уделяем большое внимание работе Школ инсультов, информационным мероприятиям, направленным на освещение вопросов инсульта. Важной составляющей являются государственные программы по контролю артериальной гипертензии и других факторов риска развития сосудистых событий, которые находятся под контролем Минздрава республики. Также мы имеем систему диспансерного контроля пациентов, у которых имеются факторы риска. Данные об этих пациентах заносятся в специальный реестр.
Корреспондент РМЖ: В чем заключается вторичная профилактика инсульта? Как она осуществляется на практике?
Д.Р. Хасанова: Такая же программа существует относительно пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике. В ближайшее время мы завершим разработку регистра, позволяющего осуществлять персонифицированный контроль за больными, перенесшими сосудистое событие, повышать приверженность пациентов вторичной профилактике. Известно, что любое сосудистое событие значительно увеличивает риск нового сосудистого события (не обязательно того же самого). Вторичная профилактика начинается уже на этапе стационарного пребывания после первого сосудистого события, с самых первых дней определяются риски и вырабатываются стратегия дальнейшего ведения такого пациента и программа вторичной профилактики. Важно донести до понимания пациента и его родственников, что необходима пожизненная вторичная профилактика сосудистого события. Реализация программы проведения вторичной профилактики преимущественно возложена на врачей первичного звена, в первую очередь на врачей общей практики, терапевтов, с подключением при необходимости узких специалистов: неврологов, кардиологов.
Корреспондент РМЖ: Каким образом врачи-специалисты повышают свой профессиональный уровень для своевременной диагностики и адекватной терапии инсульта?
Д.Р. Хасанова: В Республике Татарстан организовано систематическое обучение врачей в виде конференций, курсов повышения квалификации, круглых столов с участием ведущих экспертов. Помимо этого, постоянно проводятся обучающие семинары. Главный сосудистый центр нашего региона осуществляет последовательную информационно-образовательную работу не только в медицинских учреждениях, но и для населения, повышая информированность о том, что такое инсульт, как его распознать и что необходимо для оказания первой помощи таким больным.
Корреспондент РМЖ: Какими гайдлайнами пользуются врачи при работе с инсультными больными?
Д.Р. Хасанова: У нас есть российские гайдлайны, разработанные под эгидой Общества неврологов Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В настоящее время перед ведущими экспертами страны на правительственном уровне поставлена задача максимально быстро пересмотреть клинические рекомендации по основным заболеваниям с учетом появившихся новых доказательных данных, и к концу лета обновленная информация будет систематизирована и станет доступна для врачей.
Корреспондент РМЖ: Расскажите, пожалуйста, о медикаментозной поддержке пациента с инсультом в остром периоде и по его окончании.
Д.Р. Хасанова: Необходимо понимать, что чем раньше будет оказана помощь пациенту с инсультом, тем более эффективной она будет и тем меньше будет степень повреждений и инвалидизации. Самым основным с точки зрения доказательности фактором является как можно более ранняя госпитализация больного в специализированное учреждение даже с подозрением на транзиторную ишемическую атаку, а не только на инсульт. Следующая доказанная позиция — необходимость проведения тромболитической терапии при ишемическом инсульте с введением препарата, который лизирует тромб и обеспечит восстановление кровотока в сосудах. В дальнейшем на этапе медикаментозной терапии рекомендуется использование препаратов, обладающих мультимодальным свойством стимуляции регенеративно-репаративных процессов, т. е. не только защищающих мозг от повреждений, но и стимулирующих восстановление новых нервных путей, новых нейронных связей. Такими мультимодальными препаратами, применение которых возможно после выхода из острого периода и далее в течение длительного времени per os, являются Цераксон®, Актовегин®. Возможно длительное применение этих препаратов на этапе лечения в поликлиническом звене, все они имеют доказательную базу по эффективности снижения степени постинсультных когнитивных расстройств, нарушенных двигательных функций. Они способны снижать вероятность быстрого перехода негрубых когнитивных нарушений в более тяжелые формы. Поэтому эти лекарственные средства являются оптимальными для ведения пациентов в постинсультном периоде на уровне поликлинического звена. И безусловно, следует помнить, что вторичная профилактика включает назначение по показаниям антикоагулянтов, антиагрегантов, гипотензивных препаратов, статинов.
Также важной проблемой у пациентов после инсульта, помимо снижения когнитивных функций, является развитие депрессивных состояний, которые мешают восстановлению и адаптации, поэтому необходимо назначать антидепрессанты, преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
