Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста: клинические рекомендации и сложности реальной практики | Наумов А.В., Ховасова Н.О., Полянская А.Р., Токарева Л.Г., Ткачева О.Н.

Введение

Увеличение доли лиц старших возрастных групп в популяции ставит новые задачи перед рутинной клинической практикой, требует клинического анализа не только заболевания (нозологии), но и степени автономности и зависимости пациента. По данным многоцентрового когортного исследования «ЭВКАЛИПТ», одной из самых распространенных проблем у лиц старше 65 лет является хроническая боль, частота встречаемости которой достигает 87,2% [1].

Хроническая боль в гериатрической практике рассматривается как «большой» гериатрический синдром, для которого доказана ассоциация не только с ухудшением качества жизни (физические и психические функции, настроение, работоспособность [2–4]), но и с сокращением ее продолжительности [5].

Наличие хронической боли всегда связано со снижением функций. Так, скелетно-мышечные боли (в спине, в суставах) приводят к нарушениям функций суставов и/или позвоночника, что, в свою очередь, снижает активность и мобильность пациентов и увеличивает зависимость в повседневной жизни. Головная боль часто сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами, которые могут увеличивать степень снижения когнитивных способностей пациентов [6].

Хронический болевой синдром у пациентов пожилого и старческого возраста имеет большое значение для общества, поскольку высокая интенсивность боли и степень ее воздействия на активность в повседневной жизни связаны с большими затратами на здравоохранение. Поэтому стандартизация подходов к клинической оценке пожилого пациента с болью, а также к планированию комплексной терапии в рамках клинических рекомендаций имеет большое значение как для рутинной клинической практики, так и для системы здравоохранения в целом. В 2020 г. Российская ассоциация геронтологов и гериатров представила первые клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста», одобренные научно-практическим советом Минздрава России [7]. В 2023 г. клинические рекомендации были обновлены и дополнены.

Особенности хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Патогенетические изменения органов и систем в процессе старения, связанные с синдромом системного медленно прогрессирующего воспаления, обусловливают и особенности механизмов формирования, хронизации и «взвинчивания» боли у пациентов старших возрастных групп [8, 9]. Более того, наличие других гериатрических синдромов: саркопении (мышцы, в которых нарушены процессы катаболизма и анаболизма, синтезируют большое количество циклооксигеназы 2-го типа и других провоспалительных медиаторов, что влияет на интенсификацию боли) [10], тревоги и депрессии, остеопороза, обезвоживания и мальнутриции — также ассоциировано с хронической болью и влияет на прогноз жизни пациента.

Патогенетические механизмы хронической боли обусловлены физиологическими изменениями у пожилых людей, а именно: уменьшением количества нейротрансмиттеров (гамма-аминомасляная кислота, серотонин, норадреналин и ацетилхолин), количества периферических ноцицептивных нейронов, увеличением болевого порога и снижением синтеза эндогенных опиоидов. Кроме того, причиной боли является гомеостеноз при старении, который заключается в потере гомеостатического резерва различных систем органов, что проявляется снижением функций печени и почек, уменьшением мышечной массы и приводит к увеличению риска падений, снижению аппетита, нарушению сна, развитию депрессии, гериатрического делирия, возбуждения и в целом — к нарастанию тяжести старческой астении [11].

Все вышеуказанные особенности предъявляют целый ряд новых требований к планированию пациентоориентированного, индивидуального плана ведения больных старших возрастных групп с хронической болью, предусматривающего большую вероятность центральной сенситизации и нейропатической боли, катастрофизации боли, что соответственно меняет лекарственный «портфель» интервенций.

Однако наибольшее значение для планирования терапии имеет анализ «барьеров» в терапии боли. К последним можно отнести низкую комплаентность и исполнительскую дисфункцию (особенно у пациентов с когнитивными расстройствами и сенсорными нарушениями), социальную изоляцию (риск усиления катастрофизации боли), зависимость в повседневной жизни (снижение приверженности терапии, особенно в части немедикаментозного комплекса), стремление к стоицизму (недооценка симптомов боли) и пр.

Особое место в понимании проблематики боли у пациентов старше 60 лет занимает понимание того, что ощущение боли ускоряет возрастное снижение функциональной подвижности, связанное с дисбалансом энергоемкости и энергозатрат (которые увеличиваются с возрастом и получили название «гомеостатический коллапс») [12]. Исходя из вышесказанного, рядом авторов предложена новая парадигма понимания боли у пациентов пожилого и старческого возраста (см. рисунок), которая представляет собой интеграцию «влияний» (когнитивные, психологические и социальные особенности конкретного пациента, объем повреждения ткани), опыта боли, ассоциированного с нарушением движения, и последствий боли (нарушений движения в процессе ощущений боли приводит к снижению физического функционирования и дебюту или прогрессированию гериатрических синдромов и коморбидности).

Представленная парадигма позволяет улучшить концептуальное понимание боли, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать клиническую оценку и планирование терапии у пациентов старших возрастных групп.

Особенности диагностики хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Следует отметить, что в оценке болевого синдрома (локализация, интенсивность, дескрипторы, иррадиация) у пациентов старше 60 лет принципиальных особенностей нет. Однако рекомендуется проводить скрининг болевых синдромов у всех пациентов старше 60 лет при каждом клиническом осмотре [13, 14]. Это обусловлено стремлением к стоицизму ряда пожилых пациентов, которые ассоциируют болевой синдром со старением и предпочитают не сообщать врачу о данной проблеме.

Рекомендовано более тщательно анализировать патогенетические механизмы боли у конкретного пациента с целью выявления нейропатической боли и психогенного компонента в связи с высокой частотой встречаемости данных проблем у лиц старших возрастных групп и подбором специализированной терапии [15].

Принципиальными особенностями диагностики хронической боли в популяции пациентов старше 60 лет являются скрининг и диагностика гериатрических синдромов, ассоциированных с хронической болью и оказывающих влияние на патогенез боли, что требует включения их коррекции в пациентоориентированный план ведения. В клинических рекомендациях к таким синдромам отнесены: старческая астения, саркопения и падения.

Существенно облегчает анализ болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста опросник «Всесторонняя оценка боли», предусматривающий структурированный сбор анамнеза боли [7, 16].

В отношении лабораторной и инструментальной диагностики следует придерживаться стандартных подходов, помня, что «случайные находки» при инструментальных методах визуализации могут оказать негативное воздействие на катастрофизацию боли, поэтому решение об их выполнении следует принимать в процессе консилиума с профильными специалистами.

При планировании терапии боли в пожилом и старческом возрасте следует учитывать статус витамина D₃, поскольку его дефицит может пагубно отразиться на общей результативности лечения пациентов [17, 18].

Особенности терапии хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Принципиальной особенностью оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста является представление о цели лечения данной категории пациентов. Во главе задач гериатрической медицины стоит автономность пациента, поэтому большая часть интервенций направлена на устранение зависимостей пациента. Первостепенными интервенциями должны стать устранение зависимостей: разрешение сенсорных нарушений, недержания мочи и кала, консультирование пациентов по безопасности окружающей среды, подбора обуви и других средств малой адаптации, что требует привлечения специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, уролог и т. д.).

Следуя вышеуказанной парадигме хронической боли (см. рисунок), терапия боли должна быть направлена на устранение негативных влияний, к которым относятся: социальные проблемы и изоляция (привлечение специалистов по социальной помощи), когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства (решение о терапии лучше принимать в процессе консилиума с неврологом и/или психотерапевтом), недостаточность активности и объема движений (назначение лечебных упражнений, в том числе для тренировки баланса и равновесия, коррекция страха падений и движений), гериатрические синдромы (старческая астения, саркопения, падения, остеопороз и т. д.).

Не следует рассматривать парацетамол в качестве препарата первой линии терапии боли в связи с недоказанностью его эффективности и безопасности у пациентов старших возрастных групп [19].

При неинтенсивной боли (по визуальной аналоговой шкале до 40 мм) следует рассмотреть возможность назначения местных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [20]. При интенсивной боли, а также в случае недостаточного эффекта местных форм НПВП следует рассмотреть возможность использования системных форм в минимальных дозах и сроках, необходимых для контроля боли [21, 22]. Необходимо учитывать более высокий риск развития нежелательных явлений у пациентов старших возрастных групп при приеме НПВП и поэтому с особой тщательностью проводить мониторинг развития таких рисков (диспепсия, нестабильность артериального давления, функция почек), а также наблюдать развитие эффекта терапии, поскольку из-за известной индивидуальной чувствительности к НПВП первоначально назначенный препарат может оказаться неэффективным, а пролонгирование его приема еще больше повысит риск нежелательных эффектов.

Наиболее правильным стратегическим решением в терапии хронической боли является назначение адъювантной или базисной терапии заболеваний, ставших причиной развития боли.

Так, в описании терапии скелетно-мышечной хронической боли в клинических рекомендациях представлены два тезиса [23]:

• Рекомендуется назначение средств из группы «прочие нестероидные противовоспалительные препараты» и других препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы всем пациентам старше 60 лет с болью в суставах, вследствие остеоартрита, с целью купирования боли, снижения потребности в НПВП и профилактики обострений болевого синдрома (уровень убедительности рекомендации (УУР) В / уровень достоверности доказательств (УДД) 2).

• Рекомендуется назначение средств из группы «прочие нестероидные противовоспалительные препараты» и других препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы пациентам старше 60 лет с болью в спине, вследствие остеоартрита фасеточных суставов, с целью купирования боли, снижения потребности в НПВП и профилактики обострений болевого синдрома (УУР/УДД С4).

Эти тезисы являются достаточно новыми для российских клинических рекомендаций, особенно в отношении возможности их использования при боли в спине. В настоящее время в терапии остеоартрита используется широкий круг средств из группы «прочие НПВП» (хондроитина сульфат, глюкозамин, диацереин) и другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы (биоактивный концентрат из мелких морских рыб, неомыляемые соединения авокадо и сои, гликозамингликан-пептидный комплекс и др.). Традиционно в клинической практике все указанные средства относятся к группе корректоров метаболизма костной и хрящевой ткани. В литературе используется термин «симптоматические медленнодействующие препараты». Для этой группы лекарственных препаратов представлен надежный уровень доказательности при остеоартрите в метаанализах, в том числе сетевых, и систематических обзорах [24, 25].

Следует отметить, что в последнее время накопилось достаточное количество исследований и систематических обзоров, позволяющих рекомендовать группу прочих препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы (например, Алфлутоп) в терапии боли в спине [26, 27].

Более того, с использованием магнитно-резонансной томографии с методикой цветового Т2-картирования хряща доказано замедление прогрессирования хондродегенерации при использовании повторных курсов препарата Алфлутоп [28].

Понятно, что доказанный противовоспалительный эффект лекарственного препарата Алфлутоп, его возможность увеличивать синтез транскрипционного фактора SOX-9, тем самым стимулируя выработку аггрекана и увеличивая синтез структурных компонентов матрикса хрящевой ткани [29], позволяет оказывать патогенетический эффект и при дегенеративно-дистрофическом повреждении межпозвонкового диска и фасеточного сустава.

Последние исследования «ЦЕЙТНОТ» и «АЛЬКОР» [30, 31] позволяют судить об эффективности препарата Алфлутоп при болях в спине и его возможности смягчать нейропатический компонент хронической боли, что может оказаться чрезвычайно полезным в терапии хронической боли в спине у пациентов старших возрастных групп, где нейропатическая боль встречается в 20–30% случаев.

Также необходимо отметить, что именно курс лечения препаратом Алфлутоп позволяет использовать наименьшее количество инъекций (10 инъекций по 2,0 мл через день), что снижает инъекционную нагрузку при сохранении эффективности (в сравнении с 20 инъекциями по 1,0 мл ежедневно) и безопасности у коморбидных больных [32]. Снижение инъекционной нагрузки для пациентов старших возрастных групп имеет принципиальное значение как с точки зрения приверженности терапии, так и с точки зрения риска развития местных нежелательных явлений (вследствие инъекций), что нередко бывает в пожилом и старческом возрасте.

Наступление клинического эффекта — снижение интенсивности боли — отмечается к 8–9-му дню терапии, т. е. после 4-й инъекции [33]. Этот факт особенно важен при невозможности назначения НПВП по причине противопоказаний, поскольку препарат Алфлутоп представляет реальную альтернативу этой группе лекарственных средств в ведении хронической боли.

Для пациентов с синовитом рекомендовано использовать внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов. При недостаточной эффективности вышеуказанных интервенций у пациентов с хронической болью в суставах вследствие остеоартрита без синовита рекомендовано рассмотреть возможность внутрисуставных инъекций препаратов, содержащих гиалуронат натрия.

Подходы к терапии нейропатической боли и психогенного компонента (катастрофизация) хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются от общепринятых. Пациентам старше 60 лет не следует назначать карбамазепин (риск блокады синтеза антидиуретического гормона и гипонатриемии), бензодиазепины (психогенные эффекты, увеличивающие риск падений и других гериатрических синдромов), а пациентам с когнитивными расстройствами не рекомендован амитриптилин.

Не стоит забывать о необходимости восполнять недостаточность/дефицит витамина D₃ у пациентов с хронической болью с целью повышения эффективности комплексной терапии.

Согласно клиническим рекомендациям необходима консультация врача травматолога-ортопеда для определения показаний к хирургическому лечению пациентов старше 60 лет, у которых немедикаментозные и медикаментозные методы лечения боли в суставах неэффективны в течение 6 мес. и более (УУР/УДД С2) [7].

Пожилой и старческий возраст сам по себе не является противопоказанием или ограничением к проведению эндопротезирования суставов. Эффективность тотального эндопротезирования в отношении лечения болевого синдрома не вызывает сомнений. Восстановление функций сустава зависит от исходного физического и функционального статуса пациента, а также объема послеоперационных реабилитационных вмешательств. Однако недавно опубликованный систематический анализ [34] продемонстрировал, что наличие старческой астении является предиктором неблагоприятных исходов эндопротезирования. У пациентов со старческой астенией и/или другими гериатрическими синдромами следует проводить тщательную предоперационную подготовку с учетом полиморбидных рисков, функционального и физического статуса. Необходимо взвесить доступность, возможность и способность пациента перенести послеоперационную реабилитацию.

Особое внимание следует уделить профилактике хронической боли в пожилом и старческом возрасте. Профилактические мероприятия заключаются в формировании образа жизни, включая питание и физическую активность. Рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения 150 мин неинтенсивной физической нагрузки в неделю являются оптимальными для поддержания выносливости мышц и их функционирования, имея в виду синтез противовоспалительных миокинов, предупреждающих ноцицептивную сигнализацию и центральную сенситизацию. Снижение воспалительного потенциала диеты является ключом к снижению интенсивности процессов системного медленно прогрессирующего воспаления, патогенетическим фактором в профилактике хронизации боли.

Врач не должен лишь давать рекомендации о расширении физической активности и необходимости выполнения комплекса лечебных упражнений. Следует предложить конкретные упражнения (возможно, потребуется визуализировать методику), оговорить продолжительность и условия проведения тренировок (не лишним будет посоветовать одежду и обувь, удобную для выполнения упражнений). Нужно указать пациенту на опорные пункты контроля эффективности немедикаментозных методов лечения.

При назначении лекарственных средств необходимо предупредить пациента о риске возможных побочных эффектов. Будет полезно вместе с пациентом провести анализ аргументов «за» и «против» в выборе конкретных лекарственных препаратов, напомнить о необходимости безотлагательно сообщать медицинским работникам об ухудшении самочувствия и/или появлении новых симптомов.

Целесообразно обсудить с пациентом, какие сферы бытовой и социальной жизни нарушены из-за болевых ощущений, дать советы по изменению и приспособлению некоторых аспектов бытовой и социальной активности [35].

Заключение

Таким образом, составление индивидуального, пациентоориентированного плана ведения больного с хронической болью и гериатрическими синдромами, разработанного после анализа комплексной гериатрической оценки в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, имеет приоритетное значение и должно быть реализовано у всех больных старших возрастных групп. Стандартизация единого гериатрического подхода имеет большое значение для развития российской гериатрической школы и системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста.

Сведения об авторах:

Наумов Антон Вячеславович — д.м.н., профессор кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0002-6253-621Х.

Ховасова Наталья Олеговна — к.м.н., доцент кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0002-3066-4866.

Полянская Алина Расуловна — младший научный сотрудник ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0003-3606-0315.

Токарева Линда Геннадьевна — младший научный сотрудник ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0009-0002-0832-6585.

Ткачева Ольга Николаевна — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующая кафедрой болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; директор ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; главный внештатный гериатр Минздрава России; ORCID iD 0000-0002-4193-688X.

Контактная информация: Наумов Антон Вячеславович, e-mail: nanton78@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.07.2023.

Поступила после рецензирования 31.07.2023.

Принята в печать 21.08.2023

About the authors:

Anton V. Naumov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Aging-Associated Diseases, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Head of the Laboratory of Musculoskeletal Disorders, Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1^st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6253-621X.

Natalia O. Khovasova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Aging-Associated Diseases, Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Senior Researcher of the Laboratory of Musculoskeletal Disorders, Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1^st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3066-4866.

Alina R. Polyanskaya — Junior Researcher of the Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1^st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3606-0315.

Linda G. Tokareva — Junior Researcher of the Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1^st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-0832-6585.

Olga N. Tkacheva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Aging-Associated Diseases, Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1^st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; Chief Consultant Geriatrician of the Ministry of Health; ORCID iD 0000-0002-4193-688X.

Contact information: Anton V. Naumov, e-mail: nanton78@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.07.2023.

Revised 31.07.2023.

Accepted 21.08.2023.