Готовим пациентку к ЭКО. Лечение ожирения

Лечение ожирения представляет собой крайне сложную и многозадачную проблему. Кроме непосредственного снижения массы тела, врачам необходимо выявлять, уточнять и назначать адекватное лечение ассоциированных и сопутствующих ожирению заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, нарушения углеводного и липидного обмена, синдрома ночного апноэ, новообразований, проблем в репродуктивной области).

Также важно вовремя обнаружить вторичный характер ожирения, который может сопровождать целый ряд заболеваний (в первую очередь эндокринных), требующих своей, зачастую непростой, диагностики и назначения адекватного лечения под постоянным наблюдением эндокринолога.

Лечение ожирения необходимо на этапе подготовки к проведению программ ВРТ, поэтому всем пациенткам, страдающим избыточной массой тела, важно рекомендовать ряд мер, направленных на снижение веса. Стабилизация ИМТ позволяет не только заметно повысить эффективность ЭКО, но и снизить вероятность возможных рисков.

В основе лечения ожирения – пресловутая ТМОЖ (терапевтическая модификация образа жизни). Принцип прост: меньше есть и больше двигаться. А вот как этого добиться – вопрос!

Оптимизация энергетического баланса организма

Хорошо известно, что основой основ является оптимизация энергетического баланса организма.

Энергетическими затратами человека являются:

• основной обмен;
• специфическое динамическое воздействие пищи (энергозатраты на усвоение пищи);
• физическая активность.

В среднем суточные траты энергии мужчины составляют 1500 — 1800 ккал. Женщины ежедневно тратят порядка 1200 — 1500 ккал.

В основе идеологии снижения веса – превышение энергозатрат над энергопотреблением. Ничего нового: закон сохранения энергии в действии.

Цели лечения ожирения:

1. Стабилизация веса (нет нарастания ИМТ).
2. Снижение ИМТ на фоне модификации образа жизни с целью снижения риска развития осложнений.
3. Снижение ИМТ на 10% от исходной величины с явным снижением факторов риска и повышением шансов на эффективное использование вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии.
4. Нормализация массы тела (достигается редко), необходимая для проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Изменение образа жизни за счет коррекции питания и расширения объема физических нагрузок являются основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения ожирения.

Коррекция питания, питьевой режим и физическая активность

В настоящее время признано эффективным снижением калорийности пищи на 30% от суточных энергозатрат.

Пациенту можно рекомендовать следить за питьевым режимом. При отсутствии противопоказаний целесообразно выпивать стакан негазированной воды, длительно (до 20 раз) пережевывать куски пищи, оставлять на тарелке не менее 1/3 обычной порции, питаться дробно (перерыв до 2,5 – 3 часов), принимать пищу не позднее чем за 3 часа до сна.

Таким образом достигается постепенное (0,5 – 1,0 кг в неделю) снижение веса в течение 4–6 месяцев и удержание результата на протяжении длительного времени. При этом теряется 5–15% от исходной массы тела (преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет потери мышечной массы, жидкости или костной массы). Такой темп снижения веса достаточно легко достигается больным, является безопасным и имеет наименьший риск рецидива набора веса.

Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным с высоким риском развития метаболических осложнений, при морбидном ожирении, а также перед проведением плановых медицинских манипуляций.
«К сожалению, для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу», – отмечает Иртуганов Наиль Шамильевич, врач высшей категории, эндокринолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».

Пациентам с ожирением рекомендуется (минимально!) 300 минут в неделю физической активности умеренной интенсивности или 150 минут в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности.
Данные рандомизированных исследований достоверно показывают, что ограничение калорийности, самоконтроль и обучение более важны, чем какой-либо конкретный состав питания, выбор очередной новомодной диеты (белковой, низкоуглеводной и др.).

Обязательно следует рекомендовать исключение из рациона высококалорийных продуктов, алкоголя, отказ от фастфуда, продуктов быстрого приготовления, полуфабрикатов, продуктов кулинарии, резкое ограничение посещений мест общепита. Нужно делать упор на еду домашнего приготовления, использование минерально-витаминных комплексов, коррекцию поведения (отказ от сидячего образа жизни и исключение из окружения пациента факторов, способствующих перееданию).

Формирование приверженности к здоровому образу жизни

Пациентов можно и нужно мотивировать к приверженности к здоровому образу жизни, профилактике ассоциированных с ожирением жизнеугрожающих заболеваний, ведению дневников питания, физической активности и контроля веса, регулярному посещению врача, повышению комплаентности пациента лечебным мероприятиям. Ощущение у пациента вовлеченности лечащего врача в снижение его веса крайне важно и благотворно.

Вполне можно рекомендовать и различные программы виртуальной реальности, направленные на потерю веса (расчет калорийности, шагомеры, контроль питьевого режима и др.).

Важно проинформировать пациента о замедлении и остановке процесса похудения, объяснить физиологию процесса и предостеречь от срыва в этот психологически непростой период.

Очевидна необходимость адекватного лечения заболеваний при вторичном ожирении. К такой патологии эндокринной системы мы относим инсулинорезистентность и другие нарушения углеводного обмена, гипотиреоз, гипепролактинемию, заболевания надпочечников, гипогонадизм у мужчин и др.

Медикаментозная терапия ожирения

Медикаментозная терапия самого ожирения признана эффективной с высоким уровнем доказательности и, безусловно, может быть рекомендована пациентам с таким диагнозом.

Однако вместе с тем использование медикаментозной терапии сопряжено с некими обязательными условиями, а именно:

• препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни;
• не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения;
• не существует идеального препарата;
• целевые показатели эффективности при длительном лечении не менее 5% от исходной массы тела в год (сравните цифры со снижением веса только при модификации образа жизни!);
• значительной длительностью использования препаратов.

Очевидно, что рекомендованные средства для похудения имеют те или иные побочные действия (производные сибутрамина вообще запрещены к применению на территории стран Европы, США и Канады из-за, в первую очередь, негативного влияния на сердечно-сосудистую систему, которая страдает при ожирении одной из первых).

Орлистат (ингибитор кишечной липазы) практически всегда вызывает стеарею, что часто останавливает группу социально-активных пациентов к его применению. Использование лираглутида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – ограничивается необходимостью парентерального введения, высокой стоимостью и выраженным гипогликемическим эффектом.

Косметические методы лечения ожирения

В настоящее время больным предлагается большой спектр косметических методов коррекции ожирения: криолиполиз, радиочастотное воздействие, инфракрасное облучение, мезотерапия и др., а также всем хорошо известная липосакция, относящаяся к инвазивным методам.

Оперативные методы лечения ожирения

В последние годы в мировой практике стали широко использоваться оперативные методы лечения тяжелых морбидных форм ожирения (баритарическая/метаболическая хирургия).

Напомню, что к морбидным формам относят:

• ожирение с индексом массы более 40 кг/м2;
• ожирение с индексом массы более 35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, обусловленных ожирением.

Целью такого вмешательства является не только снижение веса, но и существенное улучшение метаболических показателей пациента. По современным представлениям, цель бариатрической/метаболической хирургии – не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов.

В настоящее время бариатрическая/метаболическая хирургия является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращающим как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных.

Кроме того, уже доказана и экономическая целесообразность этого радикального метода лечения, поскольку при его использовании существенно снижаются финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний.

Автор статьи: Иртуганов Наиль Шамильевич, врач высшей категории, эндокринолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».