Головная боль напряжения у детей, подростков и взрослых: роль
НПВС

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
Ю. С. Акоев, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ, Москва

Головная боль напряженного типа (англ. tension type headache), или просто
головная боль напряжения (ГБН), — частая патология у пациентов старше 5-летнего
возраста [1]. Это вариант первичной головной боли (цефалгии), возникающей в
ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или
хронического стресса [1, 2].

Психическое напряжение при ГБН может сочетаться с напряжением мышц скальпа
(лобных, височных, затылочных), формирующих шлем головы. ГБН встречается во всех
возрастных группах (она чаще отмечается среди представительниц женского пола)
[1–3].

Основные сведения о ГБН

В настоящее время в неврологической практике принято пользоваться
Международной классификацией головной боли II пересмотра (МКГБ-II), предложенной
в 2003 г. [4]. ГБН относится к разделу 1 «Первичные головные боли» (наряду с
мигренью и другими первичными цефалгиями) [4]. В 2013 г. Классификационным
комитетом по головной боли Международного общества головной боли (International
Headache Society, IHS) был представлен обновленный вариант МКГБ-III (так
называемая «бета-версия»), который в настоящее время еще не считается полным и
окончательным [5]. Как и предшественники МКГБ-III (МКГБ-I и МКГБ-II), указанная
классификация не в полной мере соотносится с Международной классификацией
болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в практической деятельности для
кодирования диагнозов [6].

В МКБ-10 в настоящее время представлены следующие основные коды для
категоризации ГБН:

• G44.2 Головная боль напряжения (напряженного типа): частая, не­частая,
  хроническая.
• G44.20 Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением
  перикраниальных мышц.
• G44.21 Частая эпизодическая ГБН.
• G44.22 Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
• G44.23 Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных
  мышц.
• G44.28 Возможная ГБН (возможная частая, возможная нечастая, возможная
  хроническая ГБН) [6].

Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for
the Study of Pain, IASP) предложены следующие критерии ГБН:

1) длительность эпизода ГБН не < 30 мин (при эпизодической ГБН — от 30 мин до 7 ч, при хронической ГБН — непрекращающаяся головная боль);
2) характер ГБН: сжимающий, стягивающий, сдавливающий, монотонный; локализация
ГБН: диффузная, двухсторонняя (одна сторона может болеть интенсивнее); типичное
описание ГБН пациентами: «голову стянуло шлемом, обручем, каской, капюшоном»;
3) ГБН не усиливается от привычной повседневной физической деятельности [7].

На высоте ГБН у пациентов могут появляться следующие сопровождающие симптомы:
болезненное восприятие звуков (фонофобия) или светобоязнь (фотофобия),
отсутствие аппетита или тошнота [7].

Основные факторы риска ГБН описаны K. E. Waldie и соавт. (2014) на примере
11-летних пациентов [8].

Этиология и патогенез ГБН

В. В. Осипова (2010) указывает, что хотя изначально ГБН рассматривалась как
преимущественно психогенное расстройство, исследования, выполненные на
протяжении последних лет, подтвердили ее нейробиологическую природу и
комплексный механизм развития этого вида первичной цефалгии [9]. Современные
представления о патогенезе ГБН включают следующие основные механизмы: 1)
психическое напряжение (острый или хронический стресс); 2) снижение болевого
порога (в том числе мышц и фасций); 3) недостаточность нисходящих тормозных
путей ствола мозга, что приводит к напряжению перикраниальных мышц и
возникновению головной боли.

Эмоциональный фактор продолжает оставаться одним из важнейших в этиологии
эпизодической и хронической форм ГБН (преходящие эмоциональные переживания,
хроническое эмоциональное напряжение). Это подтверждается новейшими
исследованиями, выполненными H. Kikuchi и соавт. (2015) [10]. Еще одной значимой
причиной является фактор мышечного напряжения, приводящего к формированию
мышечно-тонического синдрома (болезненное напряжение мышц, оплетающих голову и
шею) [2, 9]. К мышечному напряжению приводят ситуации, связанные с длительным
или вынужденным неудобным положением головы и шеи. Таким образом, эмоциональный
стресс является фактором, индуцирующим и поддерживающим мышечное напряжение,
что, по мнению В. В. Осиповой (2010), приводит к формированию порочного круга
«стресс — мышечное напряжение — боль» [9].

Повторное напряжение мышц в ответ на эмоциональный стресс вызывает их
рефлекторное сокращение и ишемизацию, что сопровождается перевозбуждением
спинальных нейронов, повышением чувствительности болевых мышечных рецепторов и
нарушениями позы. В результате происходит еще большее усиление цефалгического
синдрома. Схематически механизм формирования дисфункции перикраниальных мышц
(мышечно-тонический синдром) можно представить следующим образом: рефлекторное
напряжение мышц → ишемизация мышц → усиление синтеза альгогенов и сенситизация
ноцицепторов → перевозбуждение спинальных нейронов и нарушения позы → дисфункция
перикраниальных мышц.

Шейный мышечно-тонический синдром при ГБН приводит к возникновению преходящих
или постоянных болевых ощущений, а также чувства напряжения и дискомфорта в
области затылка, задней поверхности шеи и надплечий, мышц лица — чаще
жевательных и височных (помимо собственно головной боли) [9].

Лечение ГБН

Ведущая роль в лечении ГБН принадлежит нестероидным противовоспалительным
средствам (НПВС). Cреди них безусловным лидером является ибупрофен (производное
фенилпропионовой кислоты) [9, 10]. Этот препарат, изначально предназначавшийся
для лечения ревматоидного артрита, впоследствии занял одно из ведущих мест среди
НПВС, применяемых для достижения болеутолящего эффекта. В настоящее время
ибупрофен используется более чем в 120 странах мира, в том числе в России, где
наибольшую популярность получил ибупрофен (например, Нурофен) [9].

Именно ибупрофен предназначен для купирования острых эпизодов ГБН у пациентов
различного возраста [10–12]. Этот факт подчеркивают S. Derry и соавт. (2015)
[13]. В ряде случаев при лечении острых приступов ГБН используется комбинация
ибупрофена с бензодиазепинами (диазепам, этизолам и др.) [14, 15]. При этом
следует помнить о возможности реализации серьезных нежелательных эффектов,
ассоциированных с применением бензодиазепинов [16].

В превентивной терапии ГБН применяются миорелаксанты (толперизон, баклофен),
а также трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин). Определенная
роль принадлежит режимным мероприятиям и диетотерапии [17]. Не случайно в ряде
публикаций последних лет cообщается о роли «нейротрофических» факторов при ГБН.
Этой проблеме посвящены работы R. B. Domingues и соавт. (2015), а также C.
Folchini и P. A. Kowacs (2015) [18, 19]. Основные нейродиетологические подходы
при ГБН включают дотацию магния, кальция, витамина D, адекватное потребление
воды, а также использование лекарственных трав [17].

M. Woolhouse (2005) указывает, что прием препаратов Mg в cравнительно высоких
дозах (600 мг/сут) в течение 12 недель приводит к значительному снижению частоты
ГБН (на 41,6%), а также к существенному уменьшению выраженности цефалгического
синдрома [20]. Применение препаратов Са может быть оправдано в связи с тем, что
дефицит витамина D у пациентов с ГБН сопровождается остеопеническими
состояниями. S. Prakash и соавт. (2009, 2010) подчеркивают, что витамин D
обладает эффективностью в лечении ГБН у пациентов различного возраста (обычно
назначается в сочетании с препаратами Са) [21, 22]. Недостаточное потребление
жидкости — одна из возможных причин ГБН. Правильный питьевой режим позволяет
устранить этот этиологический фактор при ГБН.

Как указывалось выше, в лечении ГБН используются лекарственные травы, а также
препараты на их основе. В частности, сравнительно широко применяются следующие
лекарственные растения: 1) ромашка аптечная (Matricaria recutita) — для
мышечной релаксации и снижения напряжения; 2) кава-кава (Piper methisticum)
— с целью уменьшения выраженности цефалгического синдрома; 3) барвинок малый (Vinca
minor LL.) — для улучшения церебральной оксигенации; 4) лобелия (Lobelia)
— с целью достижения седативного эффекта; 5) гинкго двухлопастный (Ginkgo
biloba) — для улучшения церебральной гемодинамики [23].

Широко распространенные в нашей стране фармакологические препараты
венотонического действия (Винпоцетин и Танакан), используемые для лечения ГБН
(при сопутствующей венозной недостаточности), созданы на основе съедобных
лекарственных растений (cоответственно, полусинтетическое производное девинкана
— алкалоида растения барвинок малый, Vinca minor LL. и экстракт
растения гинкго двухлопастный, Ginkgo biloba) [3]. В свою очередь, Y.
Tong и соавт. (2015) подчеркивают роль в лечении ГБН «китайской растительной
медицины» [24].

Заключение

Доказательная медицина отмечает роль НПВС (ибупрофен и др.) в лечении ГБН у
всех возрастных категорий пациентов [25]. Несмотря на многообразие лекарственных
средств, используемых в терапии ГБН, роль НПВС и в первую очередь ибупрофена
cледует признать ведущей [26, 27]. Большинство других описанных методов лечения
ГБН являются комплементарными или альтернативными.

При ГБН представители НПВС (ибупрофен и др.) выполняют не только роль
препаратов для симптоматического лечения этой разновидности первичной головной
боли, но и являются средствами этиопатогенетической терапии. НПВС оказывают
эффект на периферические и центральные механизмы цефалгии, включая триггерные
миофасциальные зоны и повышенный тонус перикраниальных мышц.

Триггерные точки, обусловливающие возникновение ГБН, располагаются в
трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах, задней группе шейных мышц
(подзатылочная и др.). Определенное значение имеют дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава (с распространением боли на височную,
околоушную, затылочную, шейно-плечевую области) и сдавления сосудов
спазмированной мышцей (ишемия, венозный застой, аккумуляция продуктов
интермедиарного метаболизма). Стоит также отметить, что уменьшение концентрации
β-эндорфина в цереброспинальной жидкости при ГБН указывает на снижение
активности антиноцицептивных систем при описываемой патологии [28]. Чрезвычайно
важно, что ибупрофен обладает не только анальгезирующим, но и
противовоспалительным действием. В частности, он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а
также уменьшает синтез простагландинов; противовоспалительный эффект препарата
ибупрофен сопряжен с уменьшением проницаемости сосудов, улучшением
микроциркуляции, снижением высвобождения из клеток медиаторов воспаления,
подавлением энергообеспечения воспалительного процесса [29]. Этот момент
приобретает особое значение в свете данных, представленных C. Della Vedova и
соавт. (2013), обнаруживших стойкое повышение основного провоспалительного
цитокина ИЛ-1β у пациентов с хронической ГБН, свидетельствующее, по их мнению, о
наличии феномена так называемого «стерильного нейроваскулярного воспаления» при
данном виде патологии [30].

Ибупрофен входит в Список важнейших лекарственных средств Всемирной
организации здравоохранения (2009), а также в Перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства
Российской Федерации № 2135-р от 30.12.2009 г. [31, 32].

Препарат Нурофен, представленный в нашей стране в различных лекарственных
формах, обладает высокой эффективностью при лечении ГБН.

Литература

1. Jarvis S. Time to take tension-type headache seriously // Int. J.
   Clin. Pract. Suppl. 2015. 182: 1–2.
2. Bendtsen L., Ashina S., Moore A., Steiner T. J. Muscles and their
   role in episodic tension-type headache: implications for treatment // Eur. J.
   Pain. 2015. Jul. 6. doi: 10.1002/ejp.748. [Epub ahead of print].
3. Студеникин В. М., Горюнова А. В., Грибакин С. Г., Журкова Н. В. и
   др. Цефалгия немигренозная. В кн.: Новые мишени в детской нейродиетологии
   (коллективная монография). Гл. 11 / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия,
   2012. С. 146–160.
4. Вознесенская Т. Г. Вторая редакция Международной классификации
   головной боли (2003 г.) // Неврол. журнал. 2004. № 2: 52–58.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS).
   The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta
   version) // Cephalalgia. 2013. 33 (9): 629–808.
6. Международная классификация болезней (МКБ-10). Краткий вариант, основанный
   на Международной статистической классификации болезней. М.: 2006. 741 с.
7. Kropp P., Egli G., Sandor P. S. Tension-type headache
   introduction and diagnostic criteria // Handb. Clin. Neurol. 2010. 97:
   355–358.
8. Waldie K. E., Thompson J. M., Mia Y., Murphy R. et al. Risk
   factors for migraine and tension-type headache in 11 year old children // J.
   Headache Pain. 2014. 15: 60.
9. Осипова В. В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия.
   Вестник семейной медицины. 2010. № 2: 26–30.
10. Kikuchi H., Yoshiuchi K., Ando T., Yamamoto Y. Influence of
    psychological factors on acute exacerbation of tension-type headache:
    investigation by ecological momentary assessment. J. Psychosom. Res. 2015. 79
    (3): 239–242.
11. Cтуденикин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. Ибупрофен
    и его применение в педиатрии и детской неврологии // Вопр. практ. пед. 2010.
    Т. 5 (5): 140–144.
12. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И., Пак Л. А.
    Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике //
    Лечащий Врач. 2011. № 11: 82–84.
13. Derry S., Wiffen P. J., Moore R. A., Bendtsen L. Ibuprofen for
    acute treatment of episodic tension-type headache in adults // Cochrane
    Database Syst. Rev. 2015. 7: CD011474.
14. Cvetkovic W., Strineka M., Knezevic-Pavlic M., Tumpic-Jakovic J.,
    Lovrencic-Huzjzn A. Analysis of headache management in emergency room.
    Acta Clin. Croat. 2013. 52 (3): 281–288.
15. Hirata K., Tatsumoto M., Araki N., Takeshima T., Igarashi H., Shibata
    K., Sakai F. Multi-center randomized control trial of etizolam plus NSAID
    combination for tension-type headache. Intern. Med. 2007. 46 (8): 467–472.
16. Krishnan A., Silver N. Headache (chronic tension-type). BMJ Clin.
    Evid. 2009; 2009: 1205.
17. Студеникин В. М., Пак Л. А., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И.
    Диета при мигрени и других видах головной боли у детей // Лечащий Врач.
    2013. № 1: 30–34.
18. Domingues R. B., Duarte H., Rocha N. P., Teixeira A. L.
    Neurotrophic factors in tension-type headache // Arq. Neuropsiquiatr. 2015. 73
    (5): 420–424.
19. Folchini C., Kowacs P. A. Neurotrophic factors and tension-type
    headache: another brick in the wall? // Arq. Neuropsiquiatr. 2015. 73 (5):
    377–380.
20. Woolhouse M. Migraine and tension headache: a complementary and
    alternative medicine approach // Aust. Fam. Phys. 2005. 34 (8): 647–651.
21. Prakash S., Shah N. D. Chronic tension-type headache with vitamin
    D deficiency: casual or causal association? // Headache. 2009. 49 (8):
    1214–1222.
22. Prakash S., Mehta N. C., Dabni A. S., Lakhani O. et al. The
    prevalence of headache may be related with the latitude: a possible role of
    vitamin D insufficiency? // J. Headache Pain. 2010. 11 (4): 301–307.
23. Balch P. A. Headache: In: Prescription for nutritional healing. A
    practical A-to-Z reference to drug-free remedies using vitamins, minerals,
    herbs & food supplements. 4 th ed. New York: Avery. 2006; 455–460.
24. Tong Y., Yu L., Sun Y. Chinese herbal therapy for chronic
    tension-type headache. Evid. Based Complement // Alternat. Med. 2015. 2015:
    208492.
25. Becker W. J., Findlay T., Moga C., Scott N. A. et al. Guideline
    for primary care management of headache in adults // Can. Fam. Physician.
    2015. 61 (8): 670–679.
26. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and
    acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review
    // Ann. Pharmacother. 2010. 44 (3): 489–506.
27. Southey E. R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systemic review and
    meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared
    with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009.
    25 (9): 2207–2222.
28. Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль
    (справочное руковолство для врачей). М.: Р-Врач. 2000. 150 с.
29. Морозова Т. Е., Рыкова С. М. Ибупрофен в практике
    врача-терапевта: возможности в купировании болевых синдромов // Лечащий Врач.
    2013. № 1: 75–79.
30. Della Vedova C., Cathcart S., Donhalek A., Lee V., Hutchinson M. R.,
    Immink M. A., Hayball J. Peripheral interleukin-1β levels are elevated in
    chronic tension-type headache patients // Pain Res. Manag. 2013. 18 (6):
    301–306.
31. WHO model list of essential medicines. 16 th list. March 2009. 39 p. http://www.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
32. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. №
    2135-р. Москва. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
    средств. Российская газета. Федеральный выпуск. 2010. № 5082.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач