Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь у больных
саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических
узлов

А.В. Медведев,
старший научный сотрудник
Научный руководитель: профессор Е.И. Шмелев
Федеральное государственное бюджетное научное
учреждение «Центральный НИИ туберкулеза», г.
Москва

Резюме: Заболевания системы пищеварения
встречаются у 24,1 % больных саркоидозом лёгких и
внутригрудных лимфатических узлов, ГЭРБ
диагностирована у 8,02 % больных. Наличие ГЭРБ
интенсифицирует респираторную симптоматику,
обусловливает бронхиальную обструкцию. Компенсация
рефлюксной болезни нивелирует усиление
респираторных симптомов, связанных с заболеваниями
желудочно–кишечного тракта.

Ключевые слова:
гастроэзофагельно-рефлюксная болезнь, саркоидоз
лёгких и внутригрудных лимфатических узлов,
болезни системы пищеварения.

Заболевания органов пищеварения при саркоидозе
легких и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
изучены недостаточно. В настоящее время
опубликованы немногочисленные работы, касающиеся
течения заболевания с поражением желудочно–кишечного
тракта (ЖКТ) (1-4).

Поражение слюнных желез встречается у 6% больных
саркоидозом (5,6), пищевода у 0,5–1% больных (7),
поджелудочной железы 0,1–0,5 % (8,9).
Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в
слизистой желудка встречаются у 1- 2% больных
саркоидозом (10,11), саркоидное поражение легких и
печени у 15–70 % больных (12- 16). Опубликованы
единичные наблюдения усиления респираторных
симптомов при наличии гастроэзофагельно-рефлюксной
болезни (ГЭРБ) (17).

Отмечено латентное течение саркоидного поражения
слизистой тонкого и толстого кишечника,
проявляющееся только при развитии желудочно–кишечного
кровотечения (17,18). Исходы саркоидоза с
экстраторакальными проявлениями различны: от
катарального воспаления слюнных желез (5), до
язвенного поражения антрального отдела желудка
(10) и непроходимости толстого кишечника (2,3).

Различная частота саркоидного поражения ЖКТ,
различные исходы этого заболевания обуславливают
необходимость изучения проблемы сочетанного
поражения желудочнокишечного тракта у больных
саркоидозом легких и ВГЛУ. До сих пор остаются
неизученными особенности взаимосвязи
гастроэнтерологических заболеваний при саркоидозе,
в том числе и ГЭРБ, возможности взаимного влияния
этих состояний, что делает актуальным дальнейшее
изучения этой проблемы.

Цель исследования: Изучение характера
взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза
лёгких и ВГЛУ и заболеваний ЖКТ.

Критерии включения в исследование:
 

1. Взрослые пациенты обоего пола от 15 до 70
   лет .
2. Пациенты с характерной для саркоидоза лёгких
   и ВГЛУ рентгенологической картиной и
   морфологическим подтверждением диагноза
   (обнаружение эпителиоидно–клеточных гранулем).
3. Согласие больного на проведение
   исследования, в том числе на выполнение
   инвазивных методик (эзофагогастродуоденоскопия,
   колоскопия, суточная рН метрия кардиопищеводной
   зоны).

Критерии исключения:
 

1. Наличие в анамнезе одного из перечисленных
   заболеваний (бронхоэктатическая болезнь,
   хроническая обструктивная болезнь лёгких,
   бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит,
   экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и
   сколиоз грудной клетки, туберкулез органов
   дыхания, онкологические заболевания любой
   локализации).
2. Наличие обострения хронического заболевания
   (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит
   и др.), способные исказить результаты
   исследования.
3. Грибковые заболевания легких.
4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной
   артерии.
5. Неуточненные на момент скрининга
   диссеминированные процессы.

Методы исследования: клинический и
биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки, ФВД,
бодиплетизмография, исследование диффузионной
способности легких, КТ органов грудной клетки, ФБС
с анализом БАЛ, колоноскопия, ЭГДС, УЗИ органов
брюшной полости, морфологическое исследования
биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки с
цитологическим выявлением Helicobacter pilory. Для
диагностики ГЭРБ использовалось суточная рН-метрия
кардиопищеводной зоны с использованием
ацидометрического комплекса «Гастроскан–24». При
статистической обработке материала проводили
проверку на нормальность распределения групп
(метод Литвина). Для сравнения средних величин и
выявления статистических различий между выборками
использовали критерий Стьюдента. Для трактовки
клинических симптомов, аускультативных признаков
использовалась трехбалльная шкала оценки.

Оценка выраженности симптомов в баллах:
 

1. Одышка: 0 баллов – отсутствие симптома, 1
   балл – минимальное проявление признака, не
   ограничивающего активность, 2 балла – выраженное
   проявление признака, ограничивающего активность,
   3 балла — симптом резко ограничивает активность.
2. Кашель: 0 баллов – отсутствие симптома, 1
   балл – только утром, 2 балла – редкие эпизоды
   (2-3) в течение дня, 3 балла – частые эпизоды
   (более 3 раз) в течение дня.
3. Сухие хрипы: 0 баллов – отсутствие симптома,
   1 балл – единичные, исчезающие при покашливании,
   2 балла – единичные, постоянные, 3 балла –
   множественные, постоянные.
4. Влажные хрипы: 0 — отсутствие симптома, 1
   единичные, не исчезающие при подкашливании, 2 —
   небольшое кол–во в подлопаточных отделах,
   постоянные, 3 — значительное кол–во в
   подлопаточных отделах, постоянные.
5. Количество отделяемой мокроты: 0 баллов –
   отсутствие симптома, 1 — балл – скудное
   количество, не постоянной симптом, 2 — балла –
   скудное количество, постоянно, 3 — балла –
   умеренное количество (до 50 мл) в течение дня.
6. Экспираторное диспноэ: 0 — баллов –
   отсутствие симптома, 1 балл – иногда, 1 раз в
   два – три дня, 2 балла – 1 раз в неделю, 3 балла
   – ежедневно.
7. Диспепсические симптомы: 0 баллов –
   отсутствие симптома, 1 балл – умеренная
   выраженность, 2 балла – средняя его
   выраженность, 3 балла — тяжелый симптом
   (признак).

В исследование включено 112 больных саркоидозом
лёгких внутригрудных лимфатических узлов. Первую
(основную группу) составили 27 пациента
саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических
узлов с наличием заболеваний ЖКТ (12 мужчин, 15
женщин, средний возраст 48,4±0,6 лет, длительность
заболевания 7,8±0,3 лет, индекс курения 17,1±0,8
пачко/лет. Вторую группу составили 85 пациентов
саркоидозом и ВГЛУ без признаков заболеваний
желудочно–кишечного тракта (43 мужчины, 42
женщины, средний возраст 53,9 ±1,1 лет,
длительность заболевания 8,4±0,6 лет, индекс
курения 15,9±0,4 лет.

Результаты и обсуждение:

Заболевания системы пищеварения имелись у четверти
обследованных больных (у 27 из 112 больных или
24,1%). У 8 больных саркоидозом заболевания
пищеварительной системы впервые диагностированы в
процессе исследования. Они были представлены
единственным случаем первично–диагностированной
язвенной болезнью 12–перстной кишки, двумя
случаями язвенной болезни желудка, пятью
наблюдениями ГЭРБ. Хронические заболевания ЖКТ
регистрировались у 15 больных: у четырех из них
регистрировались обострения язвенной болезни
желудка и сопутствующего ей хронического гастрита,
у двух — обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и хронического
холецистита, у трёх — хронического панкреатита. То
есть, у 22 из 27 больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ
наблюдались болезни верхних отделов ЖКГ: ГЭРБ,
хронический гастрит , впервые диагностированная
язвенная болезнь желудка и ДПК, обострение хр.
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

ГЭРБ диагностирована у пяти больных: у 2–х из них
рефлюксная болезнь являлась отражением впервые
диагностированной язвенной болезни язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки, у трёх
пациентов она сочеталась с обострением хронических
форм язвенной болезни. Эти больные предъявляли
жалобы на изжогу (интенсивность симптома 2,2±0,3
балла), тошноту (1,6±0,2 балла), отрыжку воздухом
(1,4±0,5 балла), горечь в горизонтальном положении
т ела (1,3±0,3 балла), гастралгию после приема
лекарств (1,2±0,2 балла).
  
По результатам ацидометрического исследования ГЭРБ
диагностирована еще у четырех больных. У них
отсутствовали диспепсические симптомы, однако
наличие приступообразного кашля и диспноэ,
преимущественно в ночное время, потребовало
проведения суточной рН-метрии кардиопищеводной
зоны для диагностики латентной ГЭРБ. При ЭГДС
выявлены признаки катарального эзофагита,
хронического гастрита 1–2 степени воспаления.
Таким образом, встречаемость ГЭРБ у больных
саркоидозом суммарно (клинически, эндоскопически,
по данным ацидометрии кардиопищеводной зоны)
составила 8,03 %.

Результаты суточной рН-метрии кардиопищеводной
зоны представлены в таблице № 1.

Таблица № 1. Показатели
ацидометрического исследования у больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов, n = 112

Критериями диагностики
гастроэзофагеально-рефлюксной болезни является
снижение рН пищевода ниже 4,0 ед в течение более
чем часа за время исследования (или более 4,2 % от
24 часов) и более чем 46 рефлюксов в течение
суток.

Повышение этих интегральных показателей суточного
рН-мониторинга зарегистрировано у пациентов первой
группы: продолжительность закисления терминального
отдела пищевода 4,8±0,1%, общее числа рефлюксов
49,9±1,1. У пациентов второй группы
продолжительность забросов соляной кислоты в
терминальный отдел пищевода не превышают часа в
течение суток наблюдения (3,7±0,2 %), общее число
рефлюксов в пределах физиологических колебаний
47,6 ±0,9.

В процессе исследования получены неизвестные ранее
данные взаимосвязи ГЭР и саркоидоза, оцениваемые
по показаниям «Гастроскан-24»: продолжительность
снижения рН менее 4,0 в % в вертикальном и
горизонтальном положении, число рефлюксов более 5
мин, длительность самого продолжительного рефлюкса.

Продолжительность снижения рН менее 4,0 % в
вертикальном положении (норма менее 4,8%)
свидетельствует о степени дневного закисления
нижнего отдела пищевода, так как суточный рН
монитринг проводится в вертикальном положении тела
и может предположить медикаментозно-индуцирование
рефлюкса после приема таблетированных
медикаментов, в том числе пероральных
бронхолитиков в дневное время.

Продолжительность ацидофикации дистального отдела
пищевода в горизонтальном положении, также во
время ночного сна (суммарно менее 3,5 %) наряду с
респираторными симптомами объясняют роль ГЭР в
качестве триггера приступов диспноэ в ночной
период.

Увеличение числа рефлюксов продолжительностью
более 5 мин и удлинение самого продолжительного
рефлюкса свидетельствует о гипотонии нижнего
пищеводного сфинктера, снижении пищеводного
клиренса и гипомоторной дискинезии пищевода.

Таким образом, выявлены не только функциональные
нарушения дистального от дела пищевода, но и с
учетом данных эндоскопического исследования, также
и органические изменения нижнего отдела пищевода.

Вагусный механизм развития бронхиальной обструкции
подтверждается при анализе результатов
функционального обследования. Они представлены в
таблице № 2.

В этой сводной таблице отражены клинические
симптомы, аускультативные феномены, показатели
спирометрии и диффузионной способности легких
больных саркоидозом лёгких и внутригрудных
лимфатических узлов, сочетанных и не сочетанных с
заболеваниями желудочно–кишечного тракта.

Таблица № 2. Показатели
клинического функционального исследования больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов с заболеваниями и без заболеваний ЖКТ, n =
112

 
* — различие показателей между аналогичными в
группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у
больных саркоидозом лёгких и внутригрудных
лимфатических узлов статистически достоверно (p<0,05) Анализ клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациентов первой группы отмечалась более выраженная респираторная симптоматика, чем у больных второй группы. При наличии гастроэнтерологических болезней по двум показателям: экспираторное диспноэ (2,2±0,1 балла), сухие хрипы (1,9±0,3) достигнуто статистически достоверное различие симптомов, в сравнении с аналогичными у пациентов саркоидозом при отсутствии заболеваний ЖКТ (p<0,05). По другим показателям (кашель 1,85±0,6 балла в основной группе и 1,7±0,4 в группе сравнения); отделение мокроты (1,3±0,8) и соответственно 1,1±0,5 балла, одышка 2,0±0,3 и 1,8±0,4 балла, влажные хрипы 0,5±0,1 и 0,3±0,2 балла этой достоверности нет, однако общая тенденция преобладания симптомов у больных с наличием заболеваний желудочно–кишечного тракта, чем без них, прослеживается и в этих случаях. Анализ спирометрии показывает, что у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, имевших заболевания ЖКТ, значения ОФВ 1 и МСВ 25 статистически значимо ниже, чем аналогичные показатели у больных саркоидозом без гастроэнтерологических заболеваний. При анализе бодиплетизмографии у больных саркоидозом при наличии заболеваний ЖКТ отмечена лишь тенденция снижения диффузионной способности легких: отмечено снижение коэффициента диффузии, повышение значений общей ёмкости легких и соотношения ООЛ/ОЕЛ. Данные функционального исследования свидетельствовали об умеренных обструктивных нарушениях, тенденции снижения диффузионной способности легких у больных первой группы. Большая интенсивность респираторных симптомов, обструктивные нарушения у пациентов ассоциированной патологии можно объяснить, в том числе, наличием гастроэзофагельано-рефлюксной болезни. Больные сочетанной патологией имели большую лекарственную нагрузку, чем больные саркоидозом без неё (доза системных стероидов 15,5±0,5 мг/сут в сочетанной группе и 10,2±0,2 мг/сут в группе больных без сочетания с заболеваниями системы пищеварения). Возможно, этим объясняется усиление симптомов ГЭРБ и развитие заболеваний кардиопищеводной зоны у больных саркоидозом, имевших заболевания желудочно–кишечного тракта. Использование системных глюкокортикостероидов приводит к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострению хронических заболеваний, таких как гастрит, холецистит, панкреатит, гастроэзофагельно-рефлюксная болезнь. Наличие болезней желудочно–кишечного тракта ограничивало возможность проведения терапии системными кортикостероидами. Сравнительный анализ клинических симптомов, функциональных показателей до и после лечения гастроэзофагеально-рефлюксной болезни представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Показатели
клинического функционального исследования больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов до и после лечения ГЭРБ

* — различие показателей между аналогичными до и
после лечения ГЭРБ у больных саркоидозом лёгких и
внутригрудных лимфатических узлов статистически
достоверно (p <0,05) В сводной таблице № 3 представлен сравнительный анализ клинических симптомов и функциональных показателей больных саркоидозом до и после лечения ГЭРБ. Из таблицы № 3 видно, что в результате терапии гастроэзофагельно-рефлюксной болезни (курсовое назначение антацидов, ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков в течение трех недель), отмечено уменьшение респираторных и диспепсических симптомов. По двум респираторным симптомом (кашель, экспираторное диспноэ) и по двум гастроэнтерологическим симптомам (изжога, тошнота) отмечено достоверное различие интенсивности признака. При анализе функциональных симптомов выявлено достоверное улучшение проходимости мелких бронхов (МСВ 25, прирос показателя + 14,4 %) и уменьшение бронхиальной обструкции (ОФВ 1, прирост показателя составил 16,6 %), что подтверждает рефлюкс–индуцированный механизм развития бронхоконстрикции у этой категории больных. Заключение: В настоящем исследовании
заболевания желудочно–кишечного тракта встречалось
у четверти больных саркоидозом легких и
внутригрудных лимфатических узлов (24,1 %), ГЭРБ у
8,03 % больных.

Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
ассоциированной с хроническим гастритом и язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки у больных
саркоидозом, приводило к усилению респираторной
симптоматики (кашель, экспираторное диспноэ),
увеличению степени бронхиальной обструкции.

Появление ГЭРБ, скорее всего, связано с влиянием
лекарственной терапии саркоидоза.

Компенсация рефлюкса (антациды, ингибиторы
протоновой помпы, прокинетики в течение 3–х
недель) уменьшает диспепсические и респираторные
симптомы, улучшает функциональные показатели
больных саркоидозом.

Своевременная диагностика гастроэнтерологических
заболеваний, протекающих порой латентно, позволяет
избежать развитие побочных эффектов лекарственной
терапии саркоидоза и нивелировать усиление
респираторных симптомов, связанных с заболеваниями
желудочно–кишечного тракта.

Литература

1. Визель А.А. «Саркоидоз» // Монография. Серия
   монографий Российского Респираторного общества /
   Под ред А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2010 г, с.
   98 – 121.
2. Визель А.А., Амиров Н. Б. Саркоидоз //
   Учебно – методическое пособие для слушателей
   послевузовского и дополнительного образования //
   Под ред А.Г. Чучалина. Казань, 2010 г, 58 с.
3. Владимирова Е.Б., Романов В.В., Шмелев Е.И.
   Системные проявления саркоидоза // Проблемы
   туберкулеза и болезни лёгких. 2006 г, №10, ст р.
   25 – 34.
4. Тюхтин Н.С, Ушакова М.Ф, Согова Н.А,
   Гришаева Л.Н. Диспансерное наблюдение за
   больными саркоидозом // Научно–практический
   вестник Центрального Нечерноземья 2002 г №10, с.
   25 -34.
5. Cakmak S.K., Gonul M., Gu I.U., et al.
   Sarcoidosis involving the lacrimal,
   submandibular and parotid glands with panda sign //
   Dermatol. Online J. 2009. Vol. 15. №3.
6. Mandel L., Wolinsky B., Chalom E. Treatment
   of refractory sarcoidal parotid gland swelling
   in preiously reported unresporisive case. // J.
   Am. Dent. Assoc. 2005. Vol. 136 №9, P. 1282 —
   1285.
7. Lukens F.J., Machicao V. I., et al.
   Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis //
   J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. №1. P.54
   –56.
8. Luchansky M., Bergman M., Salman H.
   Sarcoidosis – an uncommon cause of pancreatic
   mass // Harefuah, 2004. Vol. 143. №6. P 401 —
   403, 461 — 463.
9. Pohlmann A., Wablander A. Sarcoidosis–rare
   cause of an acute pancreatitis. // Z.
   Gastroenterol. 2006. Vol. 44. № 6. P.487 –490.
10. Hernandez C.J., Gonzalez B.S., et al.
    Pulmonary and gastric sarcoidosis: report of one
    case. // Rev. Med. Chil. 2009. Vol. 137. №7. P.
    923 – 927.
11. Kaneki T., Koizumi T., et al. Gastric
    sarcoidosis – a single polypoid appearance in
    the involvement // Hepatogastroenterology, 2001.
    Vol. 48. № 40. P. 1209 – 1210.
12. Amarapurkar D.N., Patel N.D., Amarapurkar
    A.D. Hepatic sarcoidosis // Indian J.
    Gastroenterol. 2003. Vol 22. № 3. P.98 –100.
13. Bass N.M., Burroughs A.K., Scheuer P.J., et
    al. Cronic cholestasis due to sarcoidosis. //Gut.
    1982. Vol 23. №5. P.417 –421.
14. Blich M., Edoute Y. Clinical manifestations
    of sarcoid liver disease // Gastroenterol.
    Hepatol. 2004. Vol. 19. №7. P. 732 – 737.
15. Ganne – Carrie N, Go – nu I.M, C, Ziol M et
    al. Sarcoidosis and liver // Ann. Med. Interne.
    2001. Vol. 152. №2, P. 103 – 107.
16. Meyer C.A., White C.S., Sherman K.E.
    Diseases of hepatopulmonary axis //Radiographics.
    2000. Vol. 20. №3, P. 687 -689.
17. Попова Е.И. «Кашель при интерстициальных
    заболеваниях лёгких» // Журнал «Врач», 2008 г.
    №2, ст р.12 – 15.
18. Моносарова М.Е. Поражение органов
    пищеварения при саркоидозе // Новости медицины и
    фармации. Гастроэнтерология (434), 2012 г.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач