Факторы, влияющие на уровень NT-proBNP — основного биомаркера хронической сердечной недостаточности | Маркова Т.Н., Суховольская С.С., Овчинникова М.А., Алиева Л.М., Передельская А.С., Ефимушкина О.А.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и инвалидизации населения всего мира, при этом лидирующее значение по влиянию на смертность и качество жизни имеет хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [1]. В связи с этим ее ранняя диа­гностика и своевременное лечение позволяют предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы. Мозговой натрийуретический пептид (Brain Natriuretic Peptide, BNP) и его N-терминальный фрагмент (NT-proBNP) относятся к числу наиболее исследованных и клинически значимых биомаркеров для диа­гностики ХСН [2]. Определение данных маркеров ХСН имеет фундаментальное значение как для верификации диагноза, так и для оценки тяжести заболевания, прогнозирования исходов и мониторинга эффективности терапии [2, 3]. Повышенные значения NT-proBNP у пациентов с установленной ХСН ассоциированы с увеличением вероятности летального исхода и сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. На сегодня научным сообществом определен пороговый уровень NT-proBNP, используемый при подтверждении диагноза ХСН [1, 4]. Так, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), концентрация NT-proBNP ≥125 пг/мл рассматривается как клинически значимый порог для оценки риска развития ХСН у пациентов с сахарным диабетом (СД) и является основанием для проведения эхокардиографии (ЭхоКГ) [4, 5]. Пациентам с СД рекомендуется определять уровень BNP и/или NT-proBNP не реже 1 раза в год [1, 4]. Данный подход позволяет уточнить стадию ХСН, выявить признаки декомпенсации, дифференцировать причины одышки, в том числе при диабетической нефропатии, а также обеспечивает возможность персонализации терапии [4]. В структуре инструментальной диа­гностики ХСН ведущая роль принадлежит ЭхоКГ, позволяющей верифицировать фенотип ХСН, что влияет на тактику ведения пациента [1]. Качество исследования во многом зависит от квалификации специалиста, что необходимо учитывать при диа­гностике ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) [4].

Таким образом, грамотная интерпретация значений NT-proBNP имеет принципиальное значение в отношении дальнейшей маршрутизации пациента, в частности решения вопроса о проведении ЭхоКГ, что в конечном итоге определяет оптимальную индивидуальную тактику лечения, исключает гипердиа­гностику ХСН, а также оптимизирует экономическую нагрузку на сферу здравоохранения. Однако в современной литературе встречается все больше данных о влиянии сопутствующих состояний на концентрацию натрийуретических пептидов. Так, значения NT-proBNP могут быть ложно занижены и ложно завышены под воздействием ряда факторов. В настоящей статье мы систематизируем современные научные данные о влиянии ожирения, хронической болезни почек (ХБП), заместительной почечной терапии (ЗПТ), гипергликемии и фармакотерапии на уровень и динамику NT-proBNP в крови с целью привлечь внимание специалистов мультидисциплинарной команды не только к вопросу сложности диа­гностики ХСН, но и к возможному пересмотру пороговых значений NT-proBNP в разных группах пациентов с СД 2 типа (СД2). Актуальность обзора обусловлена растущей потребностью в индивидуализированной интерпретации лабораторных данных у пациентов с пересекающимися кардиоренальными и метаболическими патологиями.

Ожирение и NT-proBNP: парадокс низкого уровня биомаркера при высоком кардиоваскулярном риске

У пациентов с ожирением исследования демонстрируют парадоксальное снижение концентрации NT-proBNP [6, 7], что создает значительные диа­гностические трудности, учитывая высокую распространенность ожирения и повышенный кардиоваскулярный риск среди данной когорты населения. NT-proBNP — биологически неактивный пептид, не подвергающийся клиренсу через NPR-C (рецептор натрийуретического пептида типа C) в адипоцитах. Снижение его секреции, таким образом, играет ключевую роль в уменьшении концентрации NT-proBNP у пациентов с ожирением [8]. Низкий уровень NT-proBNP у пациентов с ожирением может ложно нивелировать риск СН. Ограничения мониторинга NT-proBNP у пациентов с ожирением включают снижение чувствительности к изменениям клинического статуса, значительную вариабельность показателей в зависимости от волемического статуса. При ожирении рекомендуется применять скорректированные пороги NT-proBNP (представлены в таблице 1), а также проводить нагрузочные тесты и использовать инструментальные методы для повышения точности диа­гностики [6–13].

Данные подходы позволяют преодолеть ограничения интерпретации NT-proBNP при ожирении и улучшить диа­гностику сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в группе высокого риска.

Хроническая болезнь почек и NT-proBNP: накопление биомаркера и кардиоренальные взаимодействия

Сердечно-сосудистые осложнения остаются ведущей причиной смертности у пациентов с ХБП, особенно на фоне ЗПТ. В этой популяции NT-proBNP широко используется как маркер перегрузки объемом, гипертрофии мио­карда и ХСН. Однако ХБП и ЗПТ приводят к накоплению NT-proBNP в крови из-за сниженной почечной экскреции (до 50% элиминации в норме) [13, 14], уремической кардио­токсичности с развитием фиброза миокарда и гиперволемической стимуляции секреции [2, 5]. У пациентов на ЗПТ динамика этого маркера дополнительно зависит от типа диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) и длительности проведения процедуры [15, 16].

Таким образом, при ХБП диа­гностическая точность NT-proBNP ограничена: гипергидратация снижает чувствительность до 55%, уремия снижает спе­ци­фичность до 62–68%, а анемия и воспаление вносят дополнительные искажения [17]. При гемодиализе уровень NT-proBNP резко колеблется из-за удаления жидкости и токсинов, а при перитонеальном диализе уровень маркера более стабилен, но постепенно растет из-за хронической перегрузки жидкостью [15, 16]. Основные причины нестабильности концентраций NT-proBNP на разных стадиях ХБП представлены в таблице 2 [13, 17–20].

Обратная корреляция NT-proBNP и СКФ наиболее выражена на поздних стадиях ХБП (С4–С5), что отражено в таблице 3 [18–20]. В связи с этим необходима индивидуальная коррекция диа­гностических пороговых показателей, поскольку применение универсальных порогов приводит к гипердиа­гностике. Важно учитывать, что мониторинг динамики изменений биомаркеров обладает большей клинической информативностью по сравнению с анализом однократно определенного уровня NT-proBNP. Учет фазы диализного цикла также является необходимым условием для адекватной оценки показателей NT-proBNP [15, 16].

При сомнительных результатах рекомендуется мультибиомаркерный подход (ST2, галектин-3, NT-proBNP/альбумин) и функционально-инструментальное тестирование (тест с 6-минутной ходьбой, нагрузка жидкостью, ЭхоКГ диастолической функции, контрастная магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование легких для «В-линий»). У анурических пациентов уровень NT-proBNP может быть постоянно высоким; при росте >50% от базового следует исключить гипергид­ратацию, острое миокардиальное повреждение и тромбоэмболию легочной артерии. В группе пожилых пациентов на ЗПТ рекомендовано повышать пороги на 15–20% [16, 19, 20]. Персонализированный подход снижает риск диа­гностических ошибок у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Гипергликемия и NT-proBNP

Хроническая гипергликемия при СД2 независимо коррелирует с повышением уровня NT-proBNP, отражая кардиальный стресс и субклиническое повреждение миокарда. К основному патогенетическому механизму относится прямое токсическое действие глюкозы на кардиомиоциты, ведущее к диабетической кардиомиопатии с фиброзом и диастолической дисфункции, что стимулирует выработку NT-proBNP в ответ на растяжение стенок желудочков, а также окислительный стресс и воспаление [21, 22]. Хроническая гипергликемия стимулирует образование конечных продуктов гликирования, которые активируют провоспалительные цитокины (интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α) и усиливают фиброз миокарда [23]. Это приводит к диастолической дисфункции и повышению уровня NT-proBNP как маркера кардиального стресса.

Лекарственные средства и NT-proBNP

Отдельное внимание стоит уделить влиянию лекарственных препаратов на концентрацию NT-proBNP. Мониторинг биомаркера на фоне терапии должен учитывать временные сдвиги: например, изменение уровня может предшествовать клиническому эффекту (например, снижение уровня NT-proBNP после приема диуретиков), а также синергизм действия препаратов (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГКТ-2) + блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)). Рекомендуется измерять уровень NT-proBNP до и через 2–4 нед. после изменения схемы терапии, учитывать фармакокинетику препаратов (например, β-блокаторы временно повышают концентрацию NT-proBNP) и при возможности отменять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) для уменьшения риска возникновения ложноположительных результатов. Влияние препаратов разных групп на уровень NT-proBNP суммировано в таблице 4 [10, 13, 24–27].

Таким образом, NT-proBNP остается важным биомаркером сердечно-сосудистых осложнений, однако его оценка у больных СД2, с ожирением, ХБП и на ЗПТ требует особого подхода. Сложность интерпретации обусловлена важностью учета множества факторов, таких как индекс массы тела (ИМТ), функция почек, гликемический статус, наличие сопутствующей патологии, прием лекарственных препаратов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку клинических алгоритмов, повышающих точность диа­гностики и прогноза у пациентов с сочетанной патологией.

Оптимизация диа­гностических порогов предполагает разработку скорректированных значений NT-proBNP для пациентов с метаболическим синдромом и ХБП. Новые биомаркеры включают изучение комбинации NT-proBNP с другими показателями (например, ST2, галектин-3) для улучшения прогнозирования. Персонализированный мониторинг основан на применении динамических моделей, учитывающих фазу диализа, ИМТ и лекарственную терапию. Влияние современных препаратов требует дальнейшего изучения эффектов иНГКТ-2, арГПП-1 и антагонистов минералокортикоидных рецепторов на уровень NT-proBNP. Искусственный интеллект в анализе данных предполагает использование алгоритмов машинного обучения для прогнозирования рисков на основе комплексных данных.

Выводы

• Ожирение ассоциировано с парадоксально сниженным уровнем NT-proBNP из-за усиленного клиренса, ингибирования секреции и гемодилюции, что может маскировать кардиальный риск.

• Хроническая болезнь почек приводит к накоплению маркера вследствие снижения почечной экскреции, гиперволемии и уремической кардиомиопатии, что снижает его спе­ци­фичность. При ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ) отмечаются дополнительные колебания, зависящие от режима терапии и баланса жидкости.

• Лекарственные препараты (диуретики, блокаторы РААС, иНГКТ-2) модулируют уровень NT-proBNP, что необходимо учитывать при мониторинге.

Сведения об авторах:

Маркова Татьяна Николаевна — д.м.н., профессор, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0002-4882-8494

Суховольская Светлана Сергеевна — врач клинической лабораторной диа­гностики ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0003-0938-3450

Овчинникова Маргарита Александровна — аспирант ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0002-6895-5538

Алиева Лана Муратовна — клинический ординатор ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0002-8110-9811

Передельская Анастасия Сергеевна — студентка ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0009-0004-3576-282X

Ефимушкина Оксана Александровна — к.м.н., заведующая клинико-диа­гностической лабораторией Института Вельтищева; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-9215-2719

Контактная информация: Суховольская Светлана Сергеевна, e-mail: doktor108uv@gmail.com

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.12.2025.

Поступила после рецензирования 22.12.2025.

Принята в печать 26.01.2026.

About the authors:

Tatiana N. Markova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Endocrinology, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4882-8494

Svetlana S. Sukhovolskaya — Clinical Laboratory Diagnostics Doctor, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0938-3450

Margarita A. Ovchinnikova — Postgraduate Student, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6895-5538

Lana M. Alieva — Clinical Resident, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8110-9811

Anastasia S. Peredelskaya — Student, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-3576-282X

Oksana A. Efimushkina — C. Sc. (Med.), Head of the Clinical and Diagnostic Laboratory, Veltishchev Institute; 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9215-2719

Contact information: Svetlana S. Sukhovolskaya, e-mail: doktor108uv@gmail.com

There is no conflict of interest.

Received 01.12.2025.

Revised 22.12.2025.

Accepted 26.01.2026.