Энерготропная терапия психоэмоциональных расстройств у детей и подростков с вегетативной дистонией | Неудахин Е.В., Талицкая О.Е.

Введение

Вегетативные нарушения встречаются у детей всех возрастов, даже у новорожденных. Огромная их распространенность связана прежде всего с тем, что у детей, по сравнению со взрослыми, более выражена нестабильность метаболизма головного мозга. В связи с этим у них легко возникают психовегетативные расстройства, характеризующиеся развитием генерализованных реакций, полиморфизмом, яркостью вегетативных проявлений [1–5].

Вегетативная нервная система (ВНС) принимает активное участие как в патогенезе, так и в саногенезе, обусловливая свое междисциплинарное значение [6]. Основная ее роль — вегетативное обеспечение адаптационно-компенсаторных реакций организма. Однако до настоящего времени в литературе не определено место вегетативных расстройств в ряду патологических состояний (пограничное состояние, синдром, предболезнь, болезнь), не решены вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, классификации и лечения. Предложены десятки терминов для обозначения вегетативных расстройств. Некоторые из них закреплены в МКБ-10. Тем не менее вегетативные расстройства нельзя относить к группе болезней, так как нарушения нейровегетативной регуляции, возникающие практически при всех заболеваниях под действием огромного количества повреждающих факторов, являются неспецифическими Они указывают лишь на отклонение в состоянии здоровья [3].

Изменения представлений о психосоматической патологии

Кортико-висцеральная теория развития психосоматической патологии, предложенная К.М. Быковым (1952), учитывала взаимодействие лишь психических и соматических нарушений в организме А.М. Вейн [6], кроме указанных нарушений, предложил учитывать и изменения в вегетативной и эндокринной системах.

Однако в настоящее время проблему психосоматических расстройств уже нельзя рассматривать в отрыве от иммунной системы За последние 20–30 лет сформировалось новое самостоятельное научное направление — нейроиммуноэндокринология Нейроиммуноэндокринные взаимодействия, выполняющие интегративные регулирующие функции, играют важнейшую роль в обеспечении целостности организма [7–9]. По данным Г.Н. Крыжановского и соавт. [7], функциональные изменения, возникающие в нейроиммунорегуляторном аппарате (гипоталамусе, гиппокампе, миндалевидном теле), сопровождаются развитием иммунодефицитных состояний.

В настоящее время иммунная система рассматривается как специализированный сенсорный орган, воспринимающий генетически чужеродные белки (антигены), в то время как центральная и периферическая нервная система, ВНС и эндокринные органы на них не реагируют Информация о чужеродном белке довольно быстро поступает в нервную систему (гипоталамус, лимбическую систему), структуры которой тесно взаимодействуют с эндокринными органами Передача информации в нервную систему происходит посредством цитокинов и чувствительных к ним нейрональных рецепторов, в результате чего в нейронах образуется с-FOS белок (признак активации нейронов). Цитокины могут проникать в мозг через гематоэнцефалический барьер. В гипоталамусе под влиянием цитокинов усиливается образование орексинсодержащих нейронов, повышающих его активность, что обусловливает увеличение секреции адренокортикотропного гормона, глюкокортикостероидов.

В последние годы установлены новые функции иммунной системы [8, 9]. Иммуноциты, реагирующие на антигены, продуцируют нейропептиды и гормоны, идентичные гормонам гипофиза На клетках иммунной и нервной систем имеются рецепторы к цитокинам, гормонам и нейропептидам, благодаря которым осуществляется постоянный диалог между этими и другими регуляторными системами. Основная цель этого диалога — поддержание гомеостаза, энергетическое обеспечение клеток («народной массы») целого организма, в котором перечисленные надклеточные регуляторные системы («чиновники») играют роль обслуживающего клетки персонала.

Таким образом, по нашему мнению [10], психосоматическую патологию следует рассматривать еще и с учетом иммунологических, межклеточных и внутриклеточных метаболических изменений Основное предназначение всех уровней регуляторных систем — обеспечение нормальной жизнедеятельности организма путем регуляции адаптивных процессов с позиции их альтернативного взаимодействия (рис. 1).

Некоторые спорные вопросы вегетативной дистонии

Вегетативная нервная система, взаимосвязанная с психоэмоциональными структурами, эндокринной и иммунной системами, а также с метаболическими процессами в клетках, играет важную роль в реализации адаптационно-компенсаторных реакций в организме. Между состояниями здоровья и болезни находится обширная область пограничных состояний, обеспечивающих поддержание гомеостаза за счет мобилизации вегетативных гомеостатических реакций. Следовательно, вегетативные изменения можно отнести к пограничным преморбидным состояниям Они генетически запрограммированы, особенно активно проявляются в критические периоды (неонатальный, пубертатный, климактерический). Можно допустить, что вегетативная дистония — это «нормальное патологическое состояние», которое может быть физиологическим (генетически запрограммированным) и относительно патологическим (с отклонениями гомеостаза и клиническими проявлениями). Оно, по сути, является патогенетически детерминированным, а значит — синдромологическим понятием.

В связи с тем что при вегетативных расстройствах нарушается деятельность не только сердечно-сосудистой системы, но и всех органов и систем организма, а также обмен веществ и гомеостаз, в настоящее время следует отказаться от понятий «вегетососудистая дистония» и «нейроциркуляторная дистония». Наиболее правильно отражающим вегетативные расстройства следует считать понятие «вегетативная дисфункция». Однако в связи с тем что еще применяются такие термины, как «исходный вегетативный тонус», «симпатикотония», «ваготония», для сохранения преемственности в терминологии приходится использовать термин «вегетативная дистония» [3, 4, 6], а классифицировать это состояние как «синдром вегетативной дистонии» (СВД).

Синдром вегетативной дистонии — это патологическое состояние, ассоциированное с нарушением вегетативной регуляции всех органов и систем организма, а также метаболических процессов в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений в надсегментарном и/или сегментарном отделах ВНС [6, 11]. Такое представление о СВД позволило А.М. Вейну [6] выделить в нем три обобщенных синдрома: 1) психовегетативный; 2) прогрессирующей периферической вегетативной недостаточности; 3) ангиотрофический.

У детей наиболее часто встречается психовегетативный синдром, который характеризуется сочетанием психоэмоциональных и вегетативных расстройств, междисциплинарной (коморбидной) сущностью, в связи с чем он особенно актуален для педиатров Это функциональный синдром, так как связан с нарушением вегетативной регуляции. Другие два синдрома ассоциированы с органической патологией периферической (сегментарной) ВНС, поэтому в большей степени находятся в сфере интересов неврологов. Большинство педиатров рассматривают СВД с точки зрения психовегетативного синдрома [3, 11–13], поскольку ведущую роль в развитии СВД играют психоэмоциональные расстройства, ассоциированные с нарушением регуляторной функции надсегментарных структур. Функциональные изменения в области надсегментарных структур, по мнению А.М. Вейна [6], могут привести к формированию генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). ГПУВ, понятие, предложенное Г.Н. Крыжановским [14], обозначает доминантный очаг, связанный с развитием нейродистрофического процесса, который способствует хронизации психовегетативных расстройств, сохранению преобладания активности одного из отделов (симпатического или парасимпатического) ВНС. При локализации ГПУВ в задних отделах гипоталамуса фиксируется симпатикотония (эрготропная активность), в передних — ваготония (трофотропная активность).

Для СВД характерны выраженные проявления эмоциональных и аффективных нарушений [15]. При этом эмоции всегда имеют вегетативное (соматическое) оформление [16]. Эмоциональные реакции сопровождаются адаптивными изменениями вегетативной регуляции на уровне как надсегментарных, так и сегментарных структур. Физиологическая роль эмоций заключается в их положительном и отрицательном влиянии на функциональное состояние органов и систем организма.

Особенности психоэмоциональных расстройств у детей

Наиболее характерной чертой ребенка является его эмоциональность, которая имеет большое значение для приспособления к окружающим условиям жизни. При выраженных эмоциональных расстройствах возникает стрессовое состояние (психоэмоциональный стресс). Его биологическая роль заключается в мобилизации защитных сил организма. Эмоциональный аппарат ребенка при действии экстремальных факторов одним из первых включается в стрессовую реакцию, так как является аппаратом акцепторного действия [17]. Вслед за этим активируются ВНС и эндокринная система, которые, в свою очередь, регулируют поведенческие акты.

Первым эмоциональным признаком при вегетативных расстройствах у детей, ассоциированным с психоэмоциональным стрессом, является тревога. В данной ситуации тревога — сигнал, свидетельствующей о недостаточном уровне функциональных резервов организма, необходимых для преодоления угрозы здоровью. Тревога, особенно в комбинации со страхом, указывает на значительное напряжение механизмов психической адаптации При хронизации психоэмоционального стресса тревога сменяется депрессией, происходит нарушение мыслительных функций, ухудшаются память и психическое здоровье, возникают психологические проблемы.

Характер психоэмоциональных расстройств у детей в значительной степени зависит от их возраста В раннем возрасте эмоции имеют, как правило, приспособительное значение. Ребенок рождается с отрицательной эмоцией неудовлетворения, которая защищает его от развития острой соматической патологии В дальнейшем (с возрастом) отрицательные эмоции могут приводить к развитию психической напряженности, угрожаемой по формированию хронической психосоматической патологии [16]. Особое влияние психоэмоциональные реакции оказывают на функциональное состояние эндокринных органов, увеличивая или уменьшая продукцию соответствующих гормонов, которые, в свою очередь, влияют на психоэмоциональный статус. По нашим данным [18], у подростков с тяжелым первичным гипогонадизмом и низким содержанием тестостерона развивается выраженная симпатикотония, повышающая уровень ситуативной и личностной тревожности, эмоциональную лабильность. После проведения адекватной заместительной терапии тестостероном в сочетании с двусторонним протезированием тестикул симпатикотония сменяется ваготонией. Одновременно с этим снижается уровень личностной и ситуативной тревожности, наступает эмоциональная уравновешенность с адекватным восприятием внутренней картины болезни и формированием собственной точки зрения. Данные корреляционного анализа свидетельствуют о наличии тесной связи между уровнем тестостерона, вегетативными и психоэмоциональными показателями. Общие для различных эндокринопатий психовегетативные расстройства, характеризующиеся снижением психической активности и нарушением аффективной сферы, M. Bleuer [19] назвал эндокринным психосиндромом. Следовательно, можно утверждать, что психоэмоциональная адаптация — это важнейший компонент общего адаптационного синдрома.

В настоящее время стали больше внимания уделять стрессу, особенно его психоэмоциональному компоненту. В детском возрасте можно выделить множество причин, способных привести к развитию психоэмоционального стресса [10–12, 16, 18, 20]. По мнению Ш. Левис и Ш.К. Левис [21], «быть ребенком — это уже стресс».

Важную роль в организации адаптивных реакций при хроническом стрессе играет нервная система, особенно ее вегетативный отдел. Одной из первых в стрессовый процесс вовлекается эмоциональная сфера. Эмоции принимают активное участие в формировании поведенческого акта, в стимуляции вегетативной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, благодаря чему при стрессе в реализацию адаптационно-компенсаторных реакций во-влекаются все иерархические уровни организма (см рис. 1).

При хроническом стрессе из-за нарушений метаболической, в первую очередь энергетической, адаптации головного мозга, снижается активность фронтальной коры, замедляется логическое мышление, усиливается функционирование лимбической системы, эмоциональных центров, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что обеспечивает выживание организма. Среди психоэмоциональных расстройств наиболее часто встречается тревожность. Она раньше всех возникает в ответ на стресс, фиксируется в основном при энерготропной стадии стресса. При длительном прогрессирующем стрессе, при трансформации энерготропной стадии в трофотропную чаще отмечается депрессия При этом, как правило, наблюдается ухудшение памяти, что связано с нарушением трофических процессов в гиппокампе [22, 23].

Установлено, что вегетативные нарушения сопровождаются нарушением активности ферментных систем. Митохондриальные ферменты имеют избирательную сигнальную связь с отделами ВНС: фермент сукцинатдегидрогеназа — с симпатическим отделом, α-кетоглутаратдегидрогеназа — с парасимпатическим Особенно следует подчеркнуть, что ответы митохондриальных ферментов, ответственных за метаболизм и энергетическое обеспечение клеток, опережают физиологические реакции организма [24].

В литературе имеются убедительные данные о корреляционной взаимосвязи активности митохондриальных ферментов со степенью психоэмоциональных расстройств. По данным Е.С. Гнетневой [25], степень тревожности у детей коррелирует с уровнем активности сукцинатдегидрогеназы и симпатического отдела ВНС. Выраженное преобладание тонуса парасимпатического отдела характерно для длительно существующей депрессии [16].

В обзоре, представленном В.С. Сухоруковым [26], упоминается большое количество работ, свидетельствующих о важной роли нарушений энергетического обмена в патогенезе психических заболеваний. Описано повышение плотности белого вещества головного мозга, установленное с помощью магнитно-резонансной томографии Большое внимание уделено митохондриальной недостаточности при различных психических заболеваниях, ассоциированной с морфологическими изменениями митохондрий, расстройством окислительного фосфорилирования, нарушением экспрессии генов, ответственных за митохондриальные белки.

Таким образом, основным патогенетическим звеном психоэмоциональных расстройств у детей с СВД является митохондриальная недостаточность, ассоциированная с хроническим стрессом, в связи с чем основополагающим методом их лечения должна быть энерготропная терапия. Среди энерготропных препаратов, влияющих на различные механизмы энергетического обмена, в первую очередь на процессы аэробного и анаэробного окисления, многие авторы, в т. ч. педиатры, называют препараты L-карнитина, коэнзима Q10, янтарной кислоты, различные витамины [27–33].

При этом необходимо учитывать, что психоэмоциональные расстройства являются одним из компонентов иерархически многоуровневого комплекса патогенетически значимых изменений в организме, сопровождающихся нарушением функций его органов и систем, развитием в некоторых случаях хронических соматических заболеваний С этих позиций наиболее обоснованным является применение препаратов L-карнитина. Со времени его открытия в 1905 г. накоплен огромный материал о механизмах его действия и возможностях использования в клинической практике Остановимся на эффективности L-карнитина, применяемого при психоэмоциональных расстройствах у детей с вегетативной дистонией.

Метаболическая роль карнитина от зачатия до старости

Уже с момента зачатия карнитин принимает участие в обеспечении различных жизненных функций развивающегося организма. В работах В.М. Кузина [34], Л.В. Шалькевич и соавт. [31] представлены убедительные данные о механизмах его участия в этом процессе. При оплодо-творении карнитин из сперматозоида проникает в яйцеклетку, где активирует генетические механизмы образования собственного карнитина. В связи с этим начинают функционировать ферментные системы зародыша, происходит образование новых клеток, обладающих способностью вырабатывать свой карнитин. Эти процессы осуществляются в течение всей жизни. Наиболее активно карнитин синтезируется в структурах с высокой энергетической потребностью. Высокий его уровень зафиксирован в гипоталамусе, мозжечке, коре, спинном мозге [31].

Активированная форма L-карнитина (ацетил-L-карнитин) благодаря присоединению ацетильной группы легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает антиоксидантное, нейрозащитное действие, влияет на генетическую экспрессию. Особенно активны эти процессы в пренатальном периоде, когда происходит формирование мозга, миелиновой оболочки [31, 34]. L-карнитин стимулирует нейрогенез, синаптогенез, формирование межнейрональных связей, защищает мозг плода от токсических продуктов. По мнению В.М. Кузина [34], особого внимания заслуживает тот факт, что «в начальной стадии развития нервной системы карнитин является единственным нейротрансмиттером». Он имеет большое структурное сходство с ацетилхолином и, возможно, благодаря этому участвует в формировании нейротрофических холинергических структур, нервно-мышечной рецепции. Не исключено, что генетически запрограммированная смерть клеток обусловлена прекращением внутриклеточного синтеза карнитина. При его недостатке нарушается синтез фосфолипидов клеточных мембран и других ее органелл, в результате чего усиливаются процессы апоптоза.

Основная функция L-карнитина — биоэнергетическая (энерготропная). Он обеспечивает транспорт длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где в цикле Кребса осуществляется их β-окисление с образованием ацетил-КоА. Последний необходим для продукции АТФ, холина и его эфиров, из которых синтезируется ацетилхолин [31, 34–36]. Ацетилхолин, образующийся в синапсах, является медиатором как соматической, так и вегетативной нервной системы. Он повышает чувствительность тканей к инсулину, принимает участие в метаболизме фосфолипидов, замедляет распад белковых и углеводных молекул, что говорит о его трофотропной (анаболической) активности Следовательно, благодаря перечисленным эффектам L-карнитин обладает как энерготропной, так и трофотропной активностью [12, 26, 29, 30, 37, 38].

Многочисленные исследования свидетельствуют о широком диапазоне метаболических и органопротективных эффектов L-карнитина Доказано, что L-карнитин может оказывать антиоксидантное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиагрегантное, вазодилатирующее действие и вследствие этого обладает нейропротективным, кардиопротективным, вегетотропным и другими жизненно значимыми эффектами [26, 29, 30, 35, 39–45].

Из лекарственных препаратов L-карнитина в нашей стране наиболее широко используется левокарнитин (Элькар^®), разработанный и выпускаемый уже более 20 лет в различных лекарственных формах отечественной компанией ООО «ПИК-ФАРМА». Элькар^® назначается в дозе 30–50 мг/кг в сутки в 1–2 приема курсами продолжительностью 1–1,5 мес. с последующим 3-месячным перерывом Следует учитывать его энерготропные и трофотропные механизмы действия, их циркадный ритм. Детям с избыточной массой тела с целью усиления энерготропного (катаболического) действия принимать Элькар^® рекомендуют в первой половине дня, в основном утром, детям с недостаточной массой тела с целью усиления трофотропных (анаболических) процессов — во второй половине дня.

Эффективность энерготропной терапии

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых освещены вопросы обоснованности и эффективности применения энерготропных препаратов (L-карнитина, коэнзима Q10, витаминов) при вегетативной дистонии у детей [27–29, 35, 46, 47]. Значительно меньше работ, посвященных энерготропной терапии эмоциональных расстройств у детей с СВД, заметно влияющих на качество жизни, несущих большой риск формирования психологических нарушений

И.Л. Брин и соавт. [27] в своей работе подчеркивают, что у детей со школьной и социальной дезадаптацией, поведенческими отклонениями, связанными с расстройствами эмоционально-волевой сферы, отмечаются «звучание» вегетативного компонента и нарушение энергетического обмена. На фоне лечения левокарнитином у этих детей уменьшаются тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные проявления, психомоторная расторможенность, улучшается социальная и школьная адаптация По данным электроэнцефалографии, у всех детей нормализуется корковый электрогенез, оптимизируется функциональная активность мозга.

С.О. Ключников и соавт. [28] использовали L-карнитин в сочетании с коэнзимом Q10 для повышения адаптации подростков к стрессовым нагрузкам. Под наблюдением находились 3 группы старшеклассников В течение месяца дети 1-й группы получали только L-карнитин, дети 2-й группы — L-карнитин и коэнзим Q10, дети 3-й группы — плацебо. После курса лечения у детей 1-й и 2-й групп, по сравнению с детьми 3-й группы, установлено достоверное снижение активности фермента лактатдегидрогеназы, что свидетельствует об улучшении метаболического состояния. При оценке уровня тревожности (по шкале Спилбергера — Ханина) у детей 1-й группы, по сравнению с детьми 3-й группы, отмечалось более выраженное снижение уровня реактивной тревожности, а у детей 2-й группы — и личностной тревожности. По мнению авторов, это позволяет предположить, что коэнзим Q10 значительно усиливает психоэмоциональный эффект L-карнитина.

Т.М. Творогова и соавт. [48] продемонстрировали эффективность энерготропной терапии у детей и подростков с вегетативной дистонией, сопровождающейся неспецифическими изменениями функциональной способности сердца и нарушением психоэмоционального статуса. В сопоставимых по возрасту, полу и характеру вегетативных изменений группах, пациенты которых в течение 4 нед. получали L-карнитин, коэнзим Q10 (в комплексе и по отдельности), в результате лечения отмечена положительная динамика психоэмоционального статуса (нормализация сна, адекватность эмоциональных реакций, отсутствие выраженной утомляемости, повышение устойчивости к интеллектуальным нагрузкам, уменьшение жалоб на головную боль). Данные ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровского мониторирования свидетельствовали о значительном улучшении процессов реполяризации, возбудимости и проводимости, уменьшении продолжительности асистолии в ночные часы и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма, а также систолической и диастолической дисфункции миокарда. Отмеченные изменения были более выражены в группе комбинированной терапии.

Исследование А.И. Крапивкина [49] подтверждает, что митохондриальная недостаточность — это основная причина дисфункции центральной нервной системы с развитием психоэмоциональных расстройств и поведенческих отклонений. Под наблюдением автора находились 63 ребенка: 20 детей (1-я группа) — с нарушением формирования устной речи, 22 ребенка (2-я группа) — с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, 21 ребенок (3-я группа) — с задержкой психоречевого развития, 15 детей (контрольная группа) — без отклонений в нервно-психическом развитии. Изменения показателей цитохимической активности митохондриальных ферментов коррелировали с представленными формами психологических и поведенческих нарушений у детей. Дети получали L-карнитин (Элькар^®) в течение 4 нед. После курса лечения у всех детей отмечалось улучшение показателей активности митохондриальных ферментов. У детей 1-й группы наступило достоверное улучшение слуховой вербальной кратковременной памяти и увеличился объем отсроченной памяти, у детей 2-й и 3-й групп — улучшение зрительной памяти и внимания. По мнению А.И. Крапивкина, результаты исследования свидетельствуют о целесо-образности использования энерготропной терапии при лечении нарушений нервно-психического развития у детей.

В исследовании М.Т. Баедиловой и соавт [50] установлено, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани уже в раннем возрасте нередко возникают психовегетативные нарушения, которые трактуются как обязательный компонент диспластического фенотипа. Назначение таким детям энерготропной терапии (L-карнитина, коэнзима Q10) позволяло добиться уменьшения утомляемости, сонливости, исчезновения жалоб на плохую память и концентрацию внимания, улучшения настроения.

Большой интерес вызывают исследования функциональной асимметрии вегетативной регуляции энерготропных и трофотропных механизмов, коррелирующих с доминирующей ролью одного из полушарий головного мозга. Для латерального нейропсихологического синдрома, ассоци-ированного с доминированием правого полушария, характерна симпатикотоническая (энерготропная) активность, с доминированием левого полушария — парасимпатическая (трофотропная) активность. При правополушарной дисфункции мозга чаще наблюдаются более выраженные эмоциональные расстройства, тревожность, леворукость, при левополушарной дисфункции — предрасположенность к формированию депрессии, чаще — праворукость [51, 52]. Исходя из полученных данных, И.Л. Брин и соавт [52] при повышенной энерготропной активности терапию препаратом L-карнитина (Элькаром) предлагают начинать с минимальных возрастных доз с постепенным их увеличением, а при повышенной трофотропной активности — с максимальных возрастных доз с постепенным их уменьшением.

В целом препараты L-карнитина и коэнзима Q10, являющиеся препаратами системного действия, обладающие нейротропным и вегетотропным эффектами, продемонстрировали довольно высокую эффективность при терапии психоэмоциональных нарушений у детей и подростков с вегетативной дистонией.

Заключение

Таким образом, целесообразность назначения препаратов L-карнитина при лечении психоэмоциональных расстройств у детей и подростков с вегетативной дистонией не вызывает сомнения. Карнитин является метаболитом, сопровождающим всю жизнь человека от зачатия до старости. Однако проблема дифференцированного подхода к применению препаратов L-карнитина при разных патологических состояниях у детей нуждается в углубленных исследованиях.

Благодарность

Редакция благодарит ООО «ПИК-ФАРМА» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to LLC «PIK-FARMA» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Неудахин Евгений Васильевич — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед помощи детям ДЗМ»; 119620, Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38; ORCID iD 0000-0002-9124-1306.

Талицкая Оксана Евгеньевна — к.м.н., заведующая детским отделением филиала ООО «Газпром трансгаз Москва» «Центр диагностики и реабилитации»; 117420, Россия, г. Москва, ул. Намёткина, д. 16.

Контактная информация: Неудахин Евгений Васильевич, e-mail: pediatr_ev@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует Статья поступила 10.11.2020, поступила после рецензирования 03.12.2020, принята в печать 28.12.2020.

About the authors:

Evgeniy V. Neudakhin — Doct. of Sci. (Med.), Professor, leading researcher, V.F. Voino-Yasenetsky Research Practical Center for Children’s Specialized Medical Care; 38, Aviatorov str., Moscow, 119620, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9124-1306.

Oksana E. Talitskaya — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Children’s Department, Branch of LLC “Gazprom Transgaz Moscow” “Center for Diagnostics & Rehabilitation”; 16, Nametkin Str., Moscow, 117420, Russian Federation.

Contact information: Evgeniy V. Neudakhin, e-mail: pediatr_ev@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 10.11.2020, revised 03.12.2020, accepted 28.12.2020.