Эндоскопическая ультрасонография и транспапиллярные вмешательства у пациентов с парапапиллярными дивертикулами | Белозеров В.А., Григорьев Н.Н., Прокопов В.А., Белозерова Д.Е.

Введение

Количество пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), сопровождающимися обструкцией желчных протоков, неуклонно растет [1, 2]. Это отчасти связано с совершенствованием и широким применением методов медицинской визуализации органов брюшной полости, которые точнее и чаще позволяют визуализировать расширенный общий желчный проток [3]. Одна из причин желчной гипертензии — периампулярная патология, вторично влияющая на большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК). К ней относят, в частности, дивертикул папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4]. Сообщается, что 95% парапапиллярных дивертикулов (ПД) протекают бессимптомно [5–7]. Однако, располагаясь вблизи гепатопанкреатической ампулы (ампула Фатера), участвующей в регуляции и координации функционирования всех органов ГПДЗ, дивертикулы оказывают значительное этиопатогенетическое воздействие на характер и течение патологии этой области. ПД могут быть причиной развития таких патологических состояний, как холедохолитиаз, обструкция общего желчного протока (ОЖП), панкреатит, перфорация ДПК, реже кровотечение и карцинома [8–10]. Транспапиллярные вмешательства в условиях ПД, безусловно, требуют от специалиста, выполняющего вмешательство, большого опыта, поскольку связаны с техническими трудностями и, как следствие, с повышенной долей неудач и опасностью развития тяжелых осложнений [11–14]. Определение показаний к транспапиллярным вмешательствам, выбор способа малоинвазивного лечения, прогнозирование его эффективности связаны с возможностью детальной визуализации всех анатомических структур периампулярной зоны и патологических изменений органов. Решение этой сложной задачи возможно с использованием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), которая благодаря близости расположения ультразвукового датчика обеспечивает получение необходимой исчерпывающей информации.

Цель исследования: оценка возможностей ЭУС в уточняющей диагностике при ПД и выбор тактики лечения в зависимости от типа взаиморасположения дивертикула и БСДК.

Материал и методы

Проанализирован опыт транспапиллярных вмешательств у пациентов с дивертикулами папиллярной зоны ДПК, лечившихся в ОБУЗ «КОМКБ» в 2015–2023 гг.

Критерии включения: пациенты, у которых при выполнении дуоденоскопии, транспапиллярных вмешательств и ЭУС диагностированы ПД.

Критерии исключения: острая хирургическая патология, требующая экстренного вмешательства (вклиненный конкремент, холангит), расположение дивертикула дистальнее 2 см от БСДК, поскольку в этом случае он не влиял на патогенез периампулярной обструкции.

Группу наблюдения составили 304 пациента (186 (61,2%) женщин). Возраст пациентов варьировал от 37 до 78 лет, средний возраст составил 62,4±7,9 года. Транспапиллярные вмешательства выполнены у 217 пациентов с дивертикулами папиллярной зоны ДПК.

Эндоскопические исследования и транспапиллярные вмешательства выполняли с использованием видеоинформационной системы Evis Exera 2 (Olympus, Япония), видеодуоденоскопа TJF-150 (Olympus, Япония) и эндоскопического инструментария фирмы Medi-Globe (Германия). Транспапиллярные вмешательства проводили в рентгеноперационной с использованием мобильного рентгеновского цифрового аппарата с С-образной дугой OEC Brivo 785 (GE Healthcare, США). ЭУС выполняли с использованием ультразвукового процессора EU-ME1 (Olympus, Япония), ультразвукового видеоскопа GF UC140P-AL5 (Olympus, Япония) с датчиком конвексного сканирования. Эндосонографию панкреатобилиарной зоны выполняли по стандартной методике [15]. ЭУС и транспапиллярные вмешательства выполняли в условиях общей анестезии.

Прямой осмотр папиллярной зоны ДПК позволил детализировать локализацию дивертикула, размер, форму, характер содержимого, состояние слизистой оболочки. Основная задача визуального осмотра состояла в диа-гностике взаиморасположения дивертикула и БСДК. Локализация сосочка относительно полости дивертикула служит ключевым фактором, определяющим характер патологического процесса во всех его проявлениях: от клинико-лабораторных показателей до выбора и успеха лечебных вмешательств. Клинические наблюдения ПД, не учитывающие этот фактор, порождают противоречивые сообщения относительно показаний к транспапиллярным вмешательствам и их успеха [16]. В отечественной и зарубежной литературе приведены классификации ПД, основанные на этом принципе [12, 16–19]. В нашем исследовании мы использовали модифицированную, упрощенную классификацию, но учитывающую выбор и особенности выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств.

К наиболее часто встречающемуся I типу отнесены дивертикулы, располагающиеся супрапапиллярно. БСДК локализуется в непосредственной близости от плоскости входа в дивертикул: на стенке ДПК или в шейке дивертикула. Продольная складка ДПК часто локализуется на стенке дивертикула. ПД в этой ситуации оттесняет продольную складку в противоположную сторону, часто изменяя направление терминального отдела холедоха (рис. 1).

Ко II типу относим ПД, если БСДК, располагающийся ближе к центру дивертикула вместе с продольной складкой, делит его на две части. В литературе встречаются обозначения такого дивертикула: «панталонный» или «БСДК между двумя дивертикулами». Исходя из собственного опыта, мы считаем такую дивертикулярную полость единым ПД в виде «бабочки», поскольку устье дивертикула единое и его плоскость находится над плоскостью продольной складки (рис. 2).

К III типу относим вариант взаиморасположения, когда БСДК полностью расположен в дне дивертикула. Продольная складка часто не выражена и не визуализируется из-за деформации и укорочения интрамурального отдела холедоха (рис. 3).

Согласно типам взаиморасположения дивертикула и БСДК всех пациентов распределили в 3 группы: 195 (64,1%) пациентов с супрапапиллярным расположением дивертикула (ПД I типа), 59 (19,4%) — с дивертикулом типа «бабочка» (ПД II типа), 50 (16,4%) — с интрадивертикулярным расположением БСДК (ПД III типа). При наличии двух и более дивертикулов классифицировали по ПД, наиболее близко расположенному к БСДК.

Уточняющим диагностическим исследованием служила ЭУС. Показаниями к ее выполнению были желчная и/или панкреатическая гипертензия, болевой синдром билиарного или панкреатического характера неясной этиологии, а также противоречивые данные инструментальных методов исследования. Во всех случаях осматривали ГПДЗ с акцентом на периампулярную область. Для улучшения визуализации дивертикула и контакта ультразвукового датчика с ДПК помимо баллонной методики использовали технику заполнения ДПК жидкостью, что особенно эффективно при дивертикулах, поскольку жидкость задерживается в их полости и не эвакуируется в дистальные отделы. Задача эндосонографии — определение причин периампулярной обструкции. Исключали патологию поджелудочной железы, уточняли состояние желчных протоков, терминального отдела холедоха, БСДК. Наиболее важна была диагностика стеноза БСДК, который часто сочетается с ПД или может являться его следствием. Нами определены прямые сонографические признаки стеноза БСДК: визуализация нитевидных сегментов терминального отдела ОЖП, следующих за супрастенотическим расширением, а также сегментарное утолщение стенок ампулярного отдела БСДК с формированием подчеркнутой слоистой структуры смешанной эхогенности. Компрессирующее действие дивертикула на терминальный отдел холедоха определяли по разработанной в клинике методике. Одним из критериев компрессии служила визуализация протяженного (>2 см) контакта холедоха и дивертикула при визуализации расширения холедоха не далее дивертикулярной полости (рис. 4).

Статистическая обработка, анализ и представление данных проведены в соответствии с современными рекомендациями по статистическому анализу в научных публикациях, с использованием лицензионного пакета компьютерных программ MATLAB R2020a (9.8.0.1323502) (MathWork, США). Качественные показатели представлены как абсолютное число и доля (n (%)), количественные — как среднее и ошибка среднего (M±m). Принятый уровень статистической значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

В соответствии с задачами исследования проанализированы результаты дуоденоскопии, ЭУС и эффективность транспапиллярных вмешательств в зависимости от типа взаиморасположения БСДК и дивертикула. Наиболее значимые и показательные результаты представлены в таблице.

Из таблицы следует, что пациенты с дивертикулами III типа (с интрадивертикулярным расположением сосочка) были достоверно старше (p<0,01). Пациенты с дивертикулами II типа (типа «бабочки») по возрасту занимают промежуточное положение (p<0,05). Средние размеры ПД III типа с интрадивертикулярным расположением сосочка были достоверно больше дивертикулов I типа. Это позволяет предположить, что с увеличением размера дивертикулярной полости происходит все большее относительное вовлечение сосочка в патологический процесс от его парадивертикулярного расположения при I типе до интрадивертикулярного при III типе. Согласно данным литературы среди механизмов этого процесса можно отметить изменения стенки ДПК в виде атрофии гладкой мускулатуры, а также повышение интрадуоденального давления [11, 20]. Также существуют данные о более высокой частоте стеноза БСДК при ПД [5, 13]. В настоящем исследовании стеноз БСДК достоверно чаще диагностировали в сочетании с дивертикулами III типа (26,0%). Стеноз приводил к дополнительному нарушению эвакуации желчи из холедоха. Об этом также свидетельствует и наибольший средний диаметр ОЖП в этой группе пациентов, который составил 1,8±0,22 см. Холедохолитиаз одинаково часто встречался при всех типах дивертикулов — 33,9–43,6%, однако при интрадивертикулярном расположении БСДК доля конкрементов с «рыхлой» эхографической текстурой пигментного характера была достоверно выше и составляла 68,4% (p<0,01). Такой холедохолитиаз чаще носит вторичный характер и связан с нарушением оттока желчи и/или восходящим инфицированием [5, 20].

Наличие ПД, безусловно, влияет на выбор метода лечения при заболеваниях, сопровождающихся желчной и/или панкреатической гипертензией. Транспапиллярные вмешательства выполнены у 217 пациентов. Показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) у 124 (57,1%) пациентов был холедохолитиаз, у 44 (20,3%) — стеноз БСДК, в том числе с распространением на терминальный отдел холедоха, у 49 (22,6%) — дивертикулярная компрессия терминального отдела холедоха. При этом у 27 (12,4%) пациентов с ПД показаниями к транспапиллярным вмешательствам было сочетание стеноза БСДК и холедохолитиаза с конкрементами различной эхоструктуры. При безрезультатных попытках канюляции протоковой системы печени у 38 (17,5%) пациентов мы применили атипичную папиллосфинктеротомию с дополнением разреза классическим папиллотомом после получения доступа к билиарному тракту. Наибольшее количество атипичных папиллотомий (34,5%) выполняли при интрадивертикулярном расположении сосочка. У 9 (6,1%) пациентов с ПД I типа и у 10 (34,5%) — с ПД III типа ЭПСТ выполняли по технологии «рандеву» с использованием струны-направителя. У 21 (16,9%) пациента не удалось выполнить полную механическую литоэкстракцию по различным техническим причинам. С целью декомпрессии в 9 случаях проведено стентирование желчевыводящих протоков. В 11 (8,8%) случаях неэффективность литоэкстракции при интрадивертикулярном расположении БСДК была связана с несоответствием размеров конкрементов допустимому папиллотомному разрезу. Дальнейшая литоэкстракция выполнена с применением антеградных методик или при холедохолитотомии. В основном использовали механическую литолапаксию с извлечением фрагментов конкрементов, а также с низведением их в ДПК через папиллотомный разрез.

Осложнения транспапиллярных вмешательств учитывали, согласно классификации P.B. Cotton [21] и их тяжести. В 4 (1,8%) наблюдениях констатирован острый панкреатит (по 2 пациента с легкой и средней степенью тяжести течения), который купирован консервативно. В 2 (0,9%) случаях развилось кровотечение из папиллотомного разреза, остановленное с использованием инфильтрационного гемостаза. Перфораций ДПК не было.

Заключение

Необходимость транспапиллярных вмешательств при ПД обусловлена как прямой компрессией дивертикулом терминального отдела холедоха, так и повышенным камнеобразованием и высокой долей стенозов БСДК при ПД. ЭУС — высокоинформативный метод уточняющей диагностики при ПД, обеспечивающий возможность не только прямого визуального осмотра папиллярной зоны, но и ее непосредственного эхосканирования. Этот метод позволяет идентифицировать прямые признаки стеноза БСДК, оценить компрессирующее действие дивертикула, детализировать особенности взаиморасположения БСДК и дивертикула, а также осуществить прецизионную диагностику периампулярной патологии в целом. Использование ЭУС на начальном этапе диагностического поиска позволяет оптимизировать алгоритм диагностики и лечения, а также определить показания к транспапиллярным вмешательствам, обеспечив их рациональный выбор. Манипуляции на БСДК, расположенном интрадивертикулярно, сопровождаются наибольшими техническими сложностями и неудачами. При выполнении таких манипуляций необходимо предусмотреть возможность выполнения рандеву-технологий, малоинвазивных антеградных вмешательств либо отказаться от их выполнения в пользу лапаротомных вмешательств.

Сведения об авторах:

Белозеров Владимир Анатольевич — к.м.н., врач отделения эндоскопии ОБУЗ «КОМКБ»; 305004, Россия, г. Курск, ул. Сумская, д. 45а; ORCID iD 0000-0003-2028-746X.

Григорьев Николай Николаевич — д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней Института непрерывного образования ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6741-3358.

Прокопов Владимир Афанасьевич — к.м.н., заведующий отделением эндоскопии ОБУЗ «КОМКБ»; 305004, Россия, г. Курск, ул. Сумская, д. 45а.

Белозерова Дарья Евгеньевна — студентка 6-го курса ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3; ORCID iD 0009-0000-8506-0106.

Контактная информация: Белозеров Владимир Анатольевич, e-mail: B9102107495@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.04.2023.

Поступила после рецензирования 05.05.2023.

Принята в печать 31.05.2023.

About the authors:

Vladimir A. Belozerov — C. Sc. (Med.), Doctor of the Department of Endoscopy, Kursk Regional Multidisciplinary Clinical Hospital; 45а, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2028-746X.

Nikolay N. Grigoriev — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Surgical Diseases of the Institute of Continuing Education, Kusrk State Medical University; 3, K. Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6741-3358.

Vladimir A. Prokopov — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Endoscopy, Kursk Regional Multidisciplinary Clinical Hospital; 45а, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation.

Darya E. Belozerova — 6^th year student, Kusrk State Medical University; 3, K. Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-8506-0106.

Contact information: Vladimir B. Belozerov, e-mail: B9102107495@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 11.04.2023.

Revised 05.05.2023.

Accepted 31.05.2023.