Эксперты обсудили возможности коррекции дислипидемии на Липидной школе МЕДСИ

28 апреля в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской состоялась Липидная школа МЕДСИ, посвященная первичной и вторичной профилактике нарушений липидного обмена, семейной гиперхолестеринемии и факторам сердечно-сосудистого риска. Научно-практическая конференция традиционно проводится под руководством профессора, председателя Ученого Совета ГК «МЕДСИ», научного руководителя КДЦ МЕДСИ на Белорусской Геннадия Александровича Коновалова совместно с Российским Кардиологическим Обществом и Национальным Обществом Атеросклероза. В работе Липидной школы приняли участие ведущие специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, члены Правления РКО и НОА, эксперты Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ и ГК МЕДСИ.

Ежегодно от болезней сердца и сосудов в России погибает порядка 600 человек на 100 тыс. населения. Почти треть приходится на людей трудоспособного возраста. Большая часть проблем с сердцем и сосудами ассоциирована с атеросклерозом, вызванным нарушением липидного обмена.

Как отметил профессор, доктор медицинских наук, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель КДЦ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий и Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской Геннадий Александрович Коновалов, основными проблемами липидологии являются:

1. Плохая диагностика наследственных форм дислипидемии, являющаяся причиной преждевременных инфарктов миокарда, инсультов и ранней смертности пациентов работоспособного возраста. Уменьшение продолжительности жизни этих пациентов на 15–20 лет.
2. Недостижение целевых уровней липопротеинов низкой плотности и липопротеина (а) при применении статинов, фибратов и эзетрола. Неэффективность гиполипидемической терапии у пациентов с гипер Лп (а) и рефрактерных к статинам формам.
3. Недостаточная диагностика гипер Лп (а) холестеринемии, недооценка значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для ее коррекции.
4. Недостаточная информированность врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп (а).
5. Рефрактерная гиперхолестеринемия — причина экстремального риска осложнений ИБС и тяжелого течения коронавирусной инфекции.

Также профессор Геннадий Александрович представил учебный фильм для пациентов, подготовленный ГК МЕДСИ совместно с коллегами из французской компании «Санофи». В видео рассказывается, что гиперхолестеринемия может вызывать серьезные проблемы со здоровьем, о которых пациенты могут узнавать уже слишком поздно, когда развивается ишемическая болезнь сердца, инфаркт или инсульт. У некоторых людей инфаркты или инсульты наблюдаются уже в молодом и даже в детском возрасте, когда холестерин передается по наследству. Но человек очень долго может не знать о повышении холестерина, пока не сдаст анализы. Поэтому, чтобы предотвратить осложнения, необходимо знать уровень своего холестерина, прежде всего ЛНП и липопротеина (а). Особенно это относится к группе людей, у которых есть родственники, перенесшие инфаркт или инсульт в молодом возрасте — до 55 лет. Эти люди находятся в особой зоне риска.

Доклад Екатерины Алексеевны Шевченко, врача кардиолога-липидолога Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, был посвящен факторам и категориям сердечно-сосудистого риска, а также классификации и диагностике дислипидемий. Она рассказала, что среди всех поражений сердечно-сосудистой системы на первом месте по смертности по-прежнему находится ишемическая болезнь сердца, к развитию которой приводят стенозы, вызванные атеросклерозом. «Как известно, атеросклероз не болит, а вот начаться может уже в раннем возрасте. Поэтому наша задача — выявить данные нарушения задолго до появления первых клинических симптомов. Сделать это можно с помощью оценки функции эндотелия сосудов. Благодаря данному виду диагностики можно выявлять ранние проявления атеросклероза, вовремя начать лечение и контролировать эффективность применяемой терапии», — рассказала Екатерина Алексеевна.

Атеросклероз прогрессирует в течение десятилетий. На появление и скорость распространения атеросклеротического поражения влияют как немодифицируемые факторы риска, так и модифицируемые. В частности, испанское исследование 2010–2014 годов показало, что у 41,5% из 4 тыс. испытуемых в возрасте 40–54 лет наблюдалось прогрессирование атеросклероза, связанное с такими факторами, как семейный анамнез, курение, пол и возраст. Но самое главное, это исследование также показало прямую взаимосвязь распространения атеросклероза и уровня ЛНП.

В то же время, согласно результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, только 20% мужчин и 32% женщин в России знают свой исходный уровень липопротеинов низкой плотности, 13,6% и 18,2% соответственно осведомлены о том, что этот показатель у них повышен. Доля высокого и очень высокого риска составила среди мужчин 42,2%, а среди женщин 30,9% . Но лишь 7% пациентов из этой категории пациентов принимали базовую статинотерапию. Недостаточное лечение приводит к тому, что в группе высокого риска только 14,4% пациентов достигают целевых значений, в группе очень высокого риска — 4,8%. Это подтверждает необходимость разработки и проведения специальных образовательных программ для населения и школ для медицинских специалистов.

Следует снизить влияние модифицируемых факторов риска, в частности контролировать уровень ЛНП, артериального давления, не допускать избыточной массы тела, ожирения, в том числе абдоминального. «Важно также замотивировать пациентов на полный отказ от курения, так как исследования показали, что даже одна сигарета в день несет в себе до 50% сердечно-сосудистых рисков. Негативное влияние курения полностью нивелируется только спустя 5 лет после отказа», — добавила эксперт.

Не менее значимым шагом является внедрение скринингов. Мужчинам после 40 лет и женщинам после 50 лет, а также пациентам с сахарным диабетом или отягощенной наследственностью следует пройти профилактическое обследование и определить риски по шкале SCORE-2. Желательно каждому человеку, в том числе в раннем возрасте измерить уровни общего холестерина, триглециридов, холестерина неЛВП, а также Лп (а). При выявлении нарушений липидного профиля у пациента требуется проведение каскадного скрининга. В случаях установленного сердечно-сосудистого заболевания или уже произошедшего события требуется вторичная профилактика в виде адекватной липидснижающей терапии, подобранной в зависимости от исходного уровня ЛНП и типа дислипидемии.

Продолжил заседание Марат Владиславович Ежов, президент НОА, главный научный сотрудник, и. о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Института клинической кардиологии им. Е. И. Чазова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, который представил доклад «Современные подходы к первичной профилактике атеросклероза. Клинические примеры».

По словам профессора, гиперхолестеринемия — ведущий фактор риска первого в жизни инфаркта миокарда. «В нашей стране огромное бремя нарушений липидного профиля, каждый второй имеет как минимум гиперхолестеринемию. Повышение всего на 1 ммоль/л уровня ЛНП, триглицеридов или Лп (а) приводит к увеличению риска развития инфаркта миокарда в 1,5–2 раза», — отметил Марат Владиславович.

В связи с этим особенно остро стоит вопрос именно первичной профилактики, которая реально способна предотвратить большую части всех сердечно-сосудистых катастроф. И здесь особую роль играет пропаганда здорового образа жизни, в которую должны включиться не только врачи и медицинские специалисты, но и СМИ, и власти.

Пока же, по словам эксперта, врачи чаще занимаются пациентами с уже свершившимися сердечно-сосудистыми событиями, которым, по сути, необходима вторичная профилактика. А вот пациентов, которые обратились бы к врачу с целью превентивной диагностики, когда болезни фактически еще нет, немного. Хотя именно на эту категорию граждан следует обратить особое внимание, так как первичная профилактика поможет уменьшить риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф.

«Как отметила моя коллега, простые правила — отказ от курения, контроль давления, занятия спортом, правильное питание — приводят к самым хорошим результатам. Но также важно обеспечить благоприятные условия среды обитания и производственной среды», — добавил Марат Владиславович.

Значимым этапом в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений стала более объемная шкала SCORE-2, которая теперь включает дополнительные возрастные категории, шкалу систолического артериального давления, а также определение уровня ХС неЛВП. Благодаря данным нововведениям клиницисты смогут рассчитывать не только риск фатальных осложнений у пациента в ближайшие 10 лет, но и риск любых сердечно-сосудистых осложнений. Это позволит более точно определить группу риска конкретного пациента и подобрать наиболее оптимальные методы профилактики или коррекции дислипидемии.

Таким образом, ключевые посылы для снижения сердечно-сосудистого риска основаны на медикаментозных и немедикаментозных методах воздействия. К последним относится диета, на чем эксперт остановился подробнее. В частности, согласно крупнейшему американскому 30-летнему исследованию, в котором приняли участие более 60 тыс. женщин и более 30 тыс. мужчин, применение минимум 7 гр в день оливкового масла способствует сокращению смертности от всех причин, включая сердечно-сосудистые заболевания, на 19%. Другое исследование примерно на таком же массиве данных показало влияние авокадо на здоровье. Достаточно употреблять его минимум 2 раза в неделю, чтобы риск развития ишемических осложнений сократился на 16%. Исследование, длившееся 3,5 года, в котором приняли участие более 20 тыс. американцев, подтвердило положительное влияние флавоноидов какао на снижение риска смертельных исходов вследствие сердечно-сосудистых патологий.

Эти данные показывают, что принципы здорового образа жизни — не выдумка, а реальный способ значительно продлить жизнь, сохранив ее высокое качество. Исследование АРЕК продемонстрировало, что среди респондентов, придерживающихся большинства правил здорового образа жизни, риск развития ИБС составлял 17%, тогда как в группе с плохим показателем здорового образа жизни достигал 43%. При этом в последней группе респондентов риск ИБС возрастал до 60% при наличии неблагоприятной наследственности, а манифестация ИБС происходила на 16 лет раньше. Тогда как приверженность здоровому образу жизни даже у лиц с плохой наследственностью «отодвигала» манифестацию ИБС на 20 лет.

Несмотря на простоту и доступность первичной профилактики, большинство пациентов нуждаются уже в предотвращении повторных сердечно-сосудистых событий. Об этом в докладе «Современные подходы к вторичной профилактике атеросклероза. Клинические примеры» рассказал Надир Мигдатович Ахмеджанов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов JACC (США). Он особо подчеркнул, что сравнительный анализ сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России за 1965 и 2018 годы показал незначительную разницу в данных показателях. В частности, в 1965 году на 100 тыс. населения приходилось 648 летальных случаев в результате сердечно-сосудистой патологии, в 2018 году этот показатель составил 598 случаев на 100 тыс. населения. Эти значения существенно превышают аналогичные в других странах. Более того, Россия входит в тройку лидеров по сердечно-сосудистой смертности и среди мужчин, и среди женщин, что приводит к общему снижению продолжительности жизни в стране. Среди причин, приводящих к фатальному исходу, можно выделить артериальную гипертонию, табакокурение, дислипидемию и ожирение. «Это все, о чем уже сказали мои коллеги, — модифицируемые факторы риска, способные существенно повлиять на картину выживаемости. Например, только коррекция липидного профиля способна снизить  смертность от ишемической болезни сердца на 24%. При этом такая коррекция возможна на любом этапе лечения», — сказал эксперт.

Основное значение в контроле уровня ЛНП имеет целевое значение, утвержденное европейскими и российскими рекомендациями. Оптимальными являются показатели ЛНП менее 1,4 ммоль/л при очень высоком сердечно-сосудистым риске и менее 1,8 ммоль/л при высоком риске. При экстремальном риске показано снижение ЛНП до 1 ммоль/л и ниже. Добиться этих значений, помимо модификации образа жизни, которая актуальна и при первичной, и при вторичной профилактике, можно за счет адекватной медикаментозной терапии. Но тут также есть свои нюансы. В частности, монотерапия статинами, являющаяся базовым лечением, позволяет уменьшить уровень ЛНП максимум на 30–50%. «Есть пациенты, которым этого будет достаточно. Но в большинстве случаев уже на старте лечения требуется комбинированная терапия, так как исходный уровень ЛНП слишком высок. Соответственно, важно рассчитать сразу, каких результатов можно добиться при том или ином лечении. И если элементарные подсчеты показывают, что снижения ЛНП в 2 раза будет недостаточно, надо добавлять сразу же эзетемиб, который дает дополнительное снижение ЛНП на 18–20%. А при сочетании с ингибиторами PCSK9 это число возрастает до 75%. Тройная комбинация этих препаратов позволяет в 85% случаев добиться целевых значений ЛНП», — рассказал Надир Мигдатович.

Следует помнить, что медикаментозная терапия должна быть постоянной. Эксперт также отметил, что не стоит бояться низких уровней липопротеинов низкой плотности. Согласно научным данным, чем ниже ХС ЛНП, тем лучше прогноз пациента. Улучшается прогноз и за счет дополнительных эффектов от лекарственных гиполипидемических средств — это противовоспалительный, иммуномодулирующий, антитромбогенный эффекты, нормализация функции эндотелия, регрессия атеросклеротических бляшек.

Однако полагаться только на лекарственные препараты было бы неправильно. Многое зависит от самих пациентов. И первое — это приверженность лечению. К сожалению, эта проблема возникает довольно часто. Например, американское исследование показало, что порядка 60% пациентов самостоятельно прекращают прием статинов. Второе — модификация образа жизни. Но и эти рекомендации довольно часто не соблюдаются. Американское исследование по приверженности здоровому образу жизни показало, что с конца 1980-х годов за 18 лет процент испытуемых, придерживающихся обозначенных рекомендаций, упал с 15 до 8. Подобное исследование в России, анализирующее приверженность трем из пяти принципов здорового образа жизни, показало только 12%. И это несмотря на то, что на сегодняшний день возможностей вести правильный образ жизни стало больше.

Заключительный доклад на тему «Семейная гиперхолестеринемия, современные подходы к диагностике и лечению. Рефрактерная дисплипидемия» представил Геннадий Александрович Коновалов. Семейная гиперхолестеринемия — причина преждевременных инфарктов, инсультов и других проявлений атеросклероза. Но в отличие от приобретенных форм нарушений липидного профиля, наследственная дислипидемия в значимо меньшей степени зависит от образа жизни. При этом распространенность данного заболевания достаточно велика: гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается в 1 случае на миллион населения, а гетерозиготная — у каждого 160-го жителя. Несмотря на высокую распространенность, диагностируется семейная дислипидемия в 5–10% случаев от должного. В России 22% девушек и 24% юношей в возрасте 15–19 лет имеют повышенный уровень холестерина. У этих людей в 20 раз выше риск сердечно-сосудистых событий, причем в трудоспособном возрасте.

Наиболее тяжелой является именно гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии. У таких пациентов первый инфаркт миокарда случается в среднем в 27 лет, хотя бывают случаи инфаркта и в 10 лет, и даже в 4 года. «Причина этого — чрезвычайно высокий уровень ЛНП в плазме, что способствует ускоренному атеросклеротическому поражению сосудов», — сказал профессор.

Гомозиготная форма может быть диагностирована как при помощи генетического анализа, так и клинически. У таких пациентов уровни ХС ЛНП без лечения обычно больше 13 ммоль/л (или 500 мг/дцл). На фоне традиционной гиполипидемической терапии уровень ЛНП не опускается ниже 8 ммоль/л (300 мг/дцл). Поставить диагноз также можно по наличию ксантом в детском возрасте и в случае, если оба родителя имеют гетерозиготную форму дислипидемии.

Если такие пациенты не получают своевременного адекватного лечения, то это приводит к ранним сердечно-сосудистым катастрофам, инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте. Поэтому в 2020 году прозвучал глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран к действию. Это беспрецедентная возможность предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания и смертность у будущих поколений во всем мире.

Другой формой рефрактерной дислипидемии, то есть не поддающейся базовой статинотерапии, является гипер Лп (а) холестеринемия. В России это заболевание встречается у каждого 5–6-го человека.

«Статистика удручающая. Именно поэтому мы столько внимания на Липидных школах уделяем вопросам подбора лечения для таких пациентов. И в случаях рефрактерных форм дислипидемий требуется комбинированная терапия на старте лечения, что подтверждено и европейскими, и российскими клиническими рекомендациями. Однако до сих пор мы видим существенный разрыв между рекомендациями и реальной практикой. Всего 9% пациентов получаются двойную комбинацию (статины и эзетемиб), лишь 3% больных получают еще и ингибиторы PCSK9», — добавил Геннадий Александрович.

В то же время адекватная медикаментозная терапия с включением методов терапевтического афереза способна привести к значительным результатам. Например, пациентка Майя, которая наблюдается у профессора несколько десятилетий, в момент поступления имела исходный уровень ЛНП 1500 мг/дцл. Но благодаря лечению в свои почти 40 лет она имеет совершенно чистые сосуды, ни разу не сталкивалась с инфарктами, инсультами и другими сердечно-сосудистыми катастрофами.

Согласно данным международных исследований, комплексная липидснижающая терапия приводит к уменьшению среднего диаметра стеноза коронарных артерий через 18 месяцев лечения. На 86% уменьшается количество сердечно-сосудистых осложнений. Исследование FOURIER отметило постепенное снижение риска до 24% у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием при терапии ингибиторами PCSK9. Ретроспективный анализ 10 исследований ODYSSEY с участием 4974 пациентов показал, что серьезные неблагоприятные сердечные события обратно коррелировали с процентным снижением уровня ХС ЛНП до 25 мг/дл, при этом риск был на 24% ниже на каждые 39 мг/дл ниже достигнутого уровня ХС ЛНП.

Опыт Клиники липидологии МЕДСИ, отметил профессор Коновалов, также продемонстрировал эффективность своевременного лечения. За два года здесь пролечено почти 23 тыс. пациентов с различными формами дислипидемии. Из них 10% имели гомозиготную или тяжелую гетерозиготную наследственную гиперхолестеринемию, 25% — гипер Лп (а) холестеринемию. Несмотря на это, 80% пациентов достигают целевых уровней ЛНП, у 20% наблюдается регресс атеросклеротических бляшек.

«Такие впечатляющие результаты позволяют сделать вывод, что мы можем снизить бремя заболевания и изменить ситуацию с нарушениями липидного профиля, в том числе с рефрактерными дислипидемиями. Именно поэтому мы проводим Липидные школы, где только за прошлый год обучились более 200 врачей. Благодаря образовательной работе повышается компетентность врачей, что позволяет оказывать своевременную помощь и способствует сокращению числа сердечно-сосудистых событий среди работоспособного населения», — заключил Геннадий Александрович.