Эффективность однократного интраоперационного применения препарата гиалуроновой кислоты на примере шва сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне | Маклатинов Л.Т., Потапов В.Л.

Введение

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне и в настоящее время остается трудной задачей. Это обусловлено анатомическим строением кисти, особенностью физиологии движений пальцев, морфологией и гистологией строения сухожилия и сухожильного влагалища. Оперативное лечение данной патологии отличается высоким процентом неудовлетворительных результатов — до 20% пациентов, перенесших первичное восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне, нуждаются в повторных операциях¹ [1, 2]. Основные проблемы, возникающие у этих пациентов, — повторный разрыв сухожилий или, напротив, выраженный рубцовый блок сухожилия. При этом анатомическая непрерывность сухожилия сохранена, но в обилии образуются спайки и рубцы. Таким образом, и при разрыве, и при рубцовом блоке сухожилие не выполняет свою функцию [3].

Современные исследования качественного хирургического восстановления целостности сухожилий проводятся по нескольким направлениям.

Во-первых, идет поиск оптимального шовного материала (на сегодняшний день в хирургии применяется более 40 видов различных нитей) [4]. Во-вторых, совершенствуется хирургическая техника сшивания сухожилий [5, 6]. В-третьих, разрабатываются новые реабилитационные протоколы [6]. И в-четвертых, разрабатываются средства эффективного медикаментозного воздействия на сухожилия и окружающие ткани с целью стимуляции и оптимизации репаративных процессов в травмированных тканях кисти [7–9].

Исследователи второй половины XX в. (Bentley et al., 1967, 1968; M. Gerald et al., 1986) выявили, что раннее появление в околосухожильном экссудате высокомолекулярных полимеров гиалуроновой кислоты и более позднее появление низкомолекулярной фракции гиалуроновой кислоты обеспечивают механизмы регулирования и интеграции клеточной активности. Это необходимо для инициации воспалительного ответа, оптимизации процесса заживления раны. Гиалуроновая кислота тормозит деградацию фибринового матрикса до тех пор, пока достаточное количество клеток не проникнет в зону ранения и не начнется продукция необходимого количества гиалуронидазы. В свою очередь окончание этого процесса переводит процессы в матриксе на более эффективный и сложный уровень. Продукты деградации фибрина и гиалуроновой кислоты являются важными регуляторными молекулами: участвуют в контроле воспалительной реакции, стимулируют рост грануляций, образование кровеносных сосудов в ране, оказывают положительное влияние на течение раневого процесса. Гиалуроновая кислота входит в состав синовиальной жидкости в суставе и сухожильном влагалище, что уменьшает трение и обеспечивает смазывающие свойства. Дополнительное введение гиалуроновой кислоты непосредственно в сустав благотворно влияет на течение остеоартрита [8–10].

Параллельно фундаментальным исследованиям, изучающим роль гиалуроновой кислоты в регенерации поврежденной ткани, проводились экспериментальные исследования, оценивающие конечный клинический результат регуляции спаечного процесса in vivo. В 1971 г. N. Rydell и E.A. Balazs [10] обнаружили, что при введении гиалуроновой кислоты в поврежденное сухожильное влагалище разгибателей кроликов образовывалось меньше спаек. В 1980 г. выполнено экспериментальное исследование на сухожилиях сгибателей пальцев у обезьян: гиалуроновая кислота благотворно повлияла на процесс заживления по сравнению с контрольной группой, авторы рекомендовали использовать гиалуроновую кислоту в хирургии кисти человека [11].

В 2010 г. было опубликовано рандомизированное контролируемое многоцентровое клиническое исследование по оценке эффективности и переносимости гиалуроновой кислоты в форме геля для профилактики образования спаек после тенолиза сухожилий сгибателей во II зоне кисти. У пациентов после применения гиалуроновой кислоты объем активных движений в пальцах был статистически значительно выше, чем в контрольной группе [12]. Z. Chen et al. [13] с помощью гиалуроновой кислоты и фибрина создают матрикс для лучшего приращения вращательной манжеты к кости.

Таким образом, большинство опубликованных к настоящему времени работ поддерживают точку зрения, что гиалуроновая кислота не только оказывает профилактическое действие на формирование рубцового блока сухожилий, но и является биологическим регулятором нормального процесса регенерации соединительной ткани. Несмотря на широкое применение препаратов гиалуроновой кислоты при лечении заболеваний суставов, при повреждении сухожилий и синовиальных сумок, для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде после тенолиза сухожилий, работ по исследованию влияния непосредственного орошения гиалуроновой кислотой зоны сшивания сухожилия на течение послеоперационного периода мы не встретили.

Цель исследования: оценить влияние однократного интраоперационного введения препарата гиалуроновой кислоты на процесс восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне.

Материал и методы

На базе травматологического отделения ГУЗ «Городская больница № 11 г. Тулы» проведено параллельное простое слепое рандомизированное клиническое исследование. За период с 04.04.2025 до 16.01.2026 в травматологическое отделение (приказ о маршрутизации Мин­здрава Тульской области № 1268 от 07.10.2022) поступило 24 пациента с повреждением сухожилий сгибателей пальцев и длинного сгибателя I пальца кисти во II зоне. Случайным образом пациенты были распределены в две группы: контрольную (n=11) и основную (n=13).

Критерии включения в исследование: возраст от 21 года до 66 лет; подписанное добровольное согласие на участие в исследовании; готовность и способность точно выполнять все предписания врача, а также четко соблюдать все требования исследования: посещать медучреждение для дополнительных исследований и сдачи анализов.

Критерии невключения: болезни крови; прием антикоагулянтов; иммуновоспалительные заболевания; лечение глюкокортикостероидами; тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы; фенилкетонурия; язва желудка или двенадцатиперстной кишки с обострением в течение последних 12 мес.; непереносимость НПВП (в том числе «аспириновая» бронхиальная астма); сахарный диабет 1 типа; онкологические заболевания; участие в клиническом испытании других лекарственных средств; беременность, период лактации; множественная и тяжелая комбинированная травма кисти, повреждение сухожилий более чем двух пальцев на одной кисти.

Использованная аппаратура и диа­гностическая техника. Для проведения ультразвукового исследования (УЗИ) сухожилий использовали линейный ультразвуковой датчик Siemens 18L6­HD (диапазон частот 5,5–18 МГц). При УЗИ оценивали структуру сухожилий на предмет разрывов, воспаления, отека мягких тканей, наличие свободной жидкости, формирование рубцового блока. Все сравнения проводили с контралатеральными сухожилиями на здоровой руке.

Методики осмотра и опроса. Для оценки качества жизни пациента после проведенного оперативного лечения использовали адаптированную русскую версию опросника Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) [14]. Для оценки уровня боли применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для оценки восстановления функции суставов пальцев использовали метод J.W. Strickland [15].

Лабораторная диа­гностика. Для оценки содержания фибриногена крови выполняли забор венозной крови по традиционной методике: утром натощак не менее чем за 8–12 ч после последнего приема пищи; алкоголь исключали за 24 ч до исследования, курение — за 2 ч, физические нагрузки — за 24 ч.

Клиническое обследование пациентов проведено в соответствии с клиническими протоколами диа­гностики и лечения травматологических больных1.

Объем операции: всем пациентам операцию выполняли через доступ Bunnell (срединно-боковой). После разреза кожи обнажали костно-фиброзный канал, проводили ревизию повреждений. На сухожилия глубокого сгибателя или длинного сгибателя I пальца накладывали шов по Kessler — Tsuge полиэстеровыми плетеными нитями калибра 4/0, затем накладывали адаптирующий обвивной непрерывный шов нитями пролен калибра 5/01 [2, 6].

В конце операции пациентам вводили 0,5 мл физиологического раствора (контрольная группа) или 0,5 мл препарата Флексотрон® ФОРТЕ 1% (основная группа) по следующей методике: перед послойным ушиванием раны в полость костно-фиброзного канала устанавливали внутривенный периферический катетер диаметром 1,7 мм. После этого рану послойно ушивали атравматичной нитью 5/0. Далее препарат гиалуроновой кислоты Флексотрон® ФОРТЕ или физиологический раствор вводили через катетер одноразовым шприцем 2,0.

Реабилитация: всем пациентам проводили раннюю мобилизацию по стандартному протоколу, послеоперационную иммобилизацию не использовали.

Порядок применения контрольных диа­гностических методов.

Ультразвуковую диа­гностику образования рубцовой ткани и отека сухожилия проводили через 1, 3 и 6 нед. после операции, оценку проводили в процентах от здорового контралатерального сухожилия. Отек сухожилия отмечали как +1, отсутствие отека — 0.

Концентрацию фибриногена в крови определяли через 1 и 6 нед. после операции.

Уровень боли по ВАШ оценивали через 1, 3 и 6 нед. после операции.

Объем активных движений в межфаланговых суставах пальца определяли через 3, 6 и 12 нед. после операции.

Оценку функционирования кисти (опросник DASH) проводили через 12 нед. после операции.

Соответствие принципам этики: исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 7 от 10.02.2025). Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью электронных таблиц MS Excel 2016. Для выявления отличий между группами (в обеих группах менее 30 человек) использовали U-критерий Манна — Уитни и 95% доверительные интервалы (ДИ). Для оценки отека, образования рубцов в зоне операции, увеличения размера сухожилий и количества свободной жидкости проводили расчет 95% ДИ, их отличия в сравниваемых группах выявляли с помощью точного метода Фишера. Для расчета ДИ в группах данных с биноминальными пропорциями применяли метод Клоппера — Пирсона. Если ДИ достоверно отличались, для сравнения групп применяли t-критерий Уэлча и рассчитывали p-value. Для оценки вероятности наступления события (когда в каждой группе известны хорошие и плохие результаты) применяли методику анализа вероятности выживаемости с построением классической четырехпольной таблицы. Для выявления взаимосвязи применения гиалуроновой кислоты и результатов лечения применяли коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Статистически значимых отличий при сравнении контрольной и основной групп по возрасту, ранящему агенту, времени от ранения до операции не выявлено (табл. 1).

Измерение амплитуды активных движений в суставах кисти по методике W. Strickland проводилось всем пациентам в течение 12 нед. Статистически значимого отличия между обследуемыми группами не выявлено, но на протяжении всего срока наблюдения прослеживалось сравнительное увеличение амплитуды движений в суставах кисти у пациентов в основной группе, в то время как в контрольной группе объем движений даже несколько снизился (см. рисунок).

К концу срока наблюдения распределение пациентов в зависимости от достигнутого объема движений было следующим. В основной группе плохие результаты отсутствовали, а в контрольной низкий объем активных движений (менее 43%) констатировали у 3 человек. Пациентов с удовлетворительными результатами (объем движений 44–87°) в каждой группе было по двое. Хорошие показатели функционирования суставов кисти (объем движений 88–131°) отмечались у 4 (36,36%) пациентов в контрольной группе и у 8 (61,54%) — в основной. Отличные результаты (объем движений 132–175°) были у 2 и 3 пациентов соответственно.

При сравнении количества благоприятных (хорошие и отличные результаты) и неблагоприятных (плохие и удовлетворительные) исходов в основной и контрольной группах через 12 нед. наблюдения выявлено, что у пациентов после однократной аппликации гиалуроновой кислоты вероятность благоприятного исхода на 30,1% выше, чем в контрольной группе, относительная вероятность благоприятного исхода выше в 1,55 раза. Однако полученные данные не достигают статистической значимости (95% ДИ включает 1), что говорит о большой вариабельности в группах на фоне небольшого размера выборки.

В то же время клинически важные различия в крайних категориях при определении объема движений в суставах кисти (отсутствие плохих результатов и преобладание хороших) позволили выявить относительно сильную связь между применением гиалуроновой кислоты и благоприятным исходом оперативного лечения: нормированное значение коэффициента Пирсона (C’) ≈ 0,443.

Уровень фибриногена крови до операции и через 1 и 6 нед. после реконструкции сухожилий оставался в пределах нормы (табл. 2). При сравнении уровня фибриногена в группах в динамике статистически значимой разницы не выявлено.

При сравнении субъективных показателей боли у пациентов в основной группе отмечено значимое снижение уровня боли при опросе на 7-е и 21-е сутки (p<0,05) (табл. 3). На 42-е сутки различий между группами не зафиксировано, так как никто из пациентов не предъявлял жалобы на боль.

При статистической обработке данных опроса по шкале DASH получены следующие показатели: в основной группе средний показатель DASH составил 5,315, что значительно ниже, чем в контрольной группе, — 27,27. В контрольной группе вариабельность показателя была выше, чем в основной, — 24,42 против 8,86 соответственно, 95% ДИ не перекрывались ([0,499–10,131] и [12,84–41,70] соответственно), что подтверждает различия между группами. Проверка статистической значимости различий между группами по U-критерию Манна — Уитни показала статистически значимые различия (p≈0,035).

Результаты УЗИ в контрольной и основной группах представлены в таблице 4.

По данным УЗИ, полученным при сравнении с тканями здоровой руки на 7-е сутки, зафиксировано статистически значимо меньшее распространение отека в основной группе (p<0,05). Разница на 21-е сутки не достигла статистической значимости, а на 42-е сутки этот показатель был одинаковым в обеих группах.

В основной группе на 7-е и 21-е сутки рубцовая ткань в зоне шва сухожилия не обнаружена, в контрольной группе у части (27%) больных зафиксировано наличие рубцов, но из-за большого разброса данных и малой выборки различия не достигли статистической значимости.

Оценка динамики размера сухожилия по сравнению со здоровой рукой показала, что на 7-е сутки группы различались незначительно: 72% в контрольной и 76% в основной при стандартном отклонении 8,9 и 2,6 соответственно (t-критерий Уэлча 1,44, p>0,05). Сравнение данных, полученных на 21-е сутки, показало отсутствие пересечения ДИ (64,07<66,94) и подтвердило наличие статистически значимых различий (t-критерий Уэлча -6,38, df=22, p<0,001 (двусторонний тест)). При УЗИ через 6 нед. после реконструкции сухожилий получены средние данные по увеличению размера сухожилия на 89% в контрольной группе по сравнению со здоровым сухожилием на другой руке и 63% — в основной группе. Стандартное отклонение было 10,07 и 9,06 соответственно, но дисперсии не пересекались и были одинаковы, различия между группами определены как статистически значимые (t-критерий Уэлча t=6,60, df=20, p<0,001 (двусторонний тест)).

Содержание свободной жидкости в зоне операции (в % от объема синовиальной жидкости в области здорового сухожилия на другой руке) на протяжении всего лечения оставалось примерно одинаковым в группах, статистической разницы выявить не удалось.

Обсуждение

Несмотря на значительный прогресс в восстановительной хирургии сухожилий последних десятилетий, развитие осложнений в послеоперационном периоде остается большой проблемой [1–3, 16]. Кроме воспалительных, механических и общехирургических осложнений могут формироваться осложнения, связанные непосредственно с формированием рубца, болевым синдромом, отеком [1, 17, 18]. Число неудовлетворительных исходов из года в год не имеет тенденции к снижению, а частота повторных оперативных вмешательств составляет 11,4–19,1% [18]. До 10% пациентов с повреждениями сухожилий становятся инвалидами [17].

Причины, приводящие к таким результатам, до настоящего времени точно не известны [17]. Одним из направлений исследований динамики состояния реконструированного сухожилия, а также всего комплекса окружающих тканей является местная терапия медикаментозными препаратами [7–9], в том числе для этой цели используют препараты гиалуроновой кислоты [12, 13].

Местное лечение препаратами гиалуроновой кислоты занимает значительное место в терапевтической практике в лечении дегенеративных заболеваний суставов, в реабилитации при артритах, острых и хронических тендинитах. По современным данным, гиалуроновая кислота оказывает положительное действие на ткани: поддерживает вязкоупругие свойства и восстанавливает реологические свойства матрикса, действует как антиоксидант, обладает целым комплексом противовоспалительных свойств, уменьшает гипертрофию синовиальной оболочки, увеличивает количество фибробластов, уменьшает миграцию лейкоцитов и макрофагов, улучшает скользящий эффект и усиливает анальгезию [19].

Наше исследование посвящено проверке влияния на репаративные процессы при сшивании сухожилий сгибателей кисти во II зоне только одного фактора: однократного интраоперационного орошения места операции препаратом гиалуроновой кислоты. С этой целью мы постарались исключить влияние других факторов на послеоперационный процесс. Фактор возраста, ранящего агента, времени с момента травмы до операции, программа послеоперационной реабилитации и медикаментозная терапия были максимально унифицированы.

Даже на небольшой выборке (n=24) получены положительные результаты. Первое, на что надо обратить внимание, — это достоверное снижение выраженности боли в группе больных после применения препарата гиалуроновой кислоты. По нашему мнению, именно этот фактор, наряду со снижением отека и улучшением скользящих свойств тканей, оказал значительное влияние на восстановление качества функционального объема движений в суставах кисти.

УЗИ-контроль зоны реконструкции частично подтверждает выводы о благотворном влиянии гиалуроновой кислоты на реконструкцию сухожилия. Например, отек тканей на 7-е сутки в группе после применения препарата гиалуроновой кислоты был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Данные по увеличению размера сухожилия в зоне реконструкции в контрольной группе колебались сильнее, чем в основной (см. табл. 3). В основной группе показатели в те же сроки наблюдения были следующими: разброс показателей был ниже, наблюдалось плавное снижение (76–61,4–63) при низких значениях стандартного отклонения, особенно на 7-е и 21-е сутки наблюдения (2,6–2,97–9,06). Статистическая обработка данных не выявила значимого отличия между группами на 7-е сутки, показатель в контрольной группе на 21-е сутки был статистически значимо меньше, чем в основной: 54% против 61,4%. На 42-е сутки размер сухожилия в контрольной группе вновь увеличился, до 89%, и достоверно превышал аналогичный показатель в основной группе на 26%.

За время наблюдения нами не было зарегистрировано ни одного осложнения: воспаления, инфекций, отеков, разрывов сшитого сухожилия. Именно с этим фактом мы связываем отсутствие различий между группами в показателях образования рубцовой ткани, наличия свободной жидкости в зоне операции.

А вот увеличение относительного размера сухожилия после применения гиалуроновой кислоты происходит более плавно и статистически значимо отличается на 21-е и 42-е сутки наблюдения от контрольной группы. Более плавные колебания размера сшитого сухожилия являются еще одним благоприятным фактором, который позволил достичь хороших результатов в разработке суставов и сухожилий кисти.

Заключение

Сложности в лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во II зоне, большое количество осложнений после ремоделирования требуют поиска новых методов и препаратов, которые позволят их избежать. Одно из перспективных направлений поиска для улучшения результатов реконструкции сухожилий — разработка новых методов и способов применения проверенных препаратов. Проведенное исследование однократной аппликации препарата гиалуроновой кислоты во время операции при сшивании сухожилия сгибателей показало, что у данных пациентов лучшая динамика увеличения объема движений в суставах кисти (на 30% больше отличных и хороших результатов при измерении объема движений в межфаланговых суставах), вероятность благоприятного исхода выше в 1,55 раза, чем в группе без применения гиалуроновой кислоты. Кроме того, процедура благоприятно сказывается на течении раннего послеоперационного периода: достоверно уменьшается болевой синдром, снижается отек сухожилия, замедляется спаечный процесс. На основании данных литературы [7, 8, 10, 11–13] и собственного опыта можно рекомендовать интраоперационное применение препаратов гиалуроновой кислоты при сшивании сухожилий сгибателей во II зоне. 

Сведения об авторах:

Маклатинов Лазар Тодоров — врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГУЗ «Городская больница № 11 г. Тулы»; 300027, Россия, г. Тула, ул. Чаплыгина, д. 13; ORCID iD 0009-0008-8312-3060

Потапов Вячеслав Леонидович — к.м.н., доцент кафед­ры хирургических болезней медицинского института ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет»; 300012, Россия, г. Тула, пр-т Ленина, д. 192; ORCID iD 0009-0004-5038-9357

Контактная информация: Маклатинов Лазар Тодоров, e-mail: lazarmaklatinov@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авто­ров не имеет финансовой заинтересованности в пред­ставленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 20.03.2026.

Поступила после рецензирования 16.04.2026.

Принята в печать 30.04.2026.

About the authors:

Lazar T. Maklatinov — Orthopedic Traumatologist at the Traumatology Department, Tula City Hospital No. 11; 13, Chaplygin str., Tula, 300027, Russian Federation; ORCID iD 0009-0008-8312-3060

Vyacheslav L. Potapov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Surgical Diseases, Medical Institute, Tula State University; 192, Lenin av., Tula, 300012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0004-5038-9357

Contact information: Lazar T. Maklatinov, e-mail: lazarmaklatinov@gmail.com

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 20.03.2026.

Revised 16.04.2026.

Accepted 30.04.2026.

¹Клинические рекомендации Мин­здрава России. Открытая рана запястья и кисти. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/688_2 (дата обращения: 20.02.2026).