Что скрывает так называемый диагноз «вегетативная дистония»? | Екушева Е.В., Войтенков В.Б.

В статье рассмотрена проблема вегетативного расстройства и сопровождающих его эмоционально-аффективных нарушений.

    Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует деятельность внутренних органов и систем: эндо- и экзокринных желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечно-полосатой мускулатуры, органов чувств и трофику тканей. Она обеспечивает гомеостаз на тканевом, органном и системном уровнях, отвечает за устойчивость основных физиологических функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляцию, обмен веществ, выделение, размножение и др.) и выполняет адаптационно-трофическую роль [1]. Таким образом, ВНС имеет огромное значение для функционирования всего организма и регуляции его отдельных физиологических процессов. Неудивительно, что вегетативные расстройства характеризуются столь широким диапазоном полисистемных реакций, полиморфизмом клинических проявлений и значительной распространенностью в популяции, в т. ч. у детей. В частности, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия в детском и подростковом возрасте в 50% случаев обусловлена вегетативной дисфункцией на фоне психоэмоциональных нарушений [2].
    Вегетативные расстройства отмечаются при значительном количестве различных заболеваний на протяжении всей жизни человека, являясь существенным фактором патогенеза, либо возникая в ответ на повреждение любых систем и тканей организма [3]. В подавляющем большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и наблюдаются при многих неврологических, психических, соматических заболеваниях и психогенных расстройствах (психофизиологических, психосоматических и тревожных нарушениях), лечением которых занимаются врачи разных специальностей: терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, психиатры, психотерапевты и другие клиницисты, в качестве самостоятельных заболеваний вегетативные нарушения выступают достаточно редко [3]. Среди нозологических форм выделяются идиопатическая периферическая вегетативная невропатия (G90.0), семейная дизавтономия (синдром Райли — Дея (G90.1)), синдром Горнера (G90.2) и другие расстройства ВНС, редко встречающиеся в практике врача.
    В отечественной клинической практике специалистов разного профиля у детей и взрослых часто и широко применяются диагнозы «вегетативно-сосудистая дистония» или «вегетативная дистония» (ВД), представляющие в большинстве случаев психогенно обусловленные полисистемные нарушения [4]. В мировой научной литературе, включая Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, термина «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония» нет; и в современной англоязычной литературе эти понятия употребляются только отечественными исследователями в дословном переводе, таким образом, пополняя ряды так называемых «российских диагнозов». Эти термины нельзя использовать в качестве нозологической категории в связи с отсутствием четко обозначенных и общепринятых диагностических критериев; их применение допустимо при формулировке синдромального диагноза и дальнейшем уточнении основного заболевания.
    Большинство пациентов с вегетативными нарушениями предъявляют исключительно соматические жалобы, разнообразные по происхождению и динамичные по проявлениям, связанные с разными системами организма и сочетающиеся с широким спектром коморбидных состояний и заболеваний. Это различной локализации и характера головные боли, головокружение, боли в области сердца, живота и многие другие. Пациент с ВД может неоднократно обращать внимание врача на наиболее значимые для него симптомы, возникающие в кардиоваскулярной (сильное сердцебиение, «чувство сердца»), респираторной (ощущение нехватки воздуха, «ком в горле», затруднение дыхания), гастроинтестинальной (тошнота, отрыжка, абдоминальный дискомфорт) или других системах, и игнорировать проявления неблагополучия в других областях организма. Безусловно, под маской расстройства ВНС может скрываться более серьезная соматическая патология, которую необходимо исключить при первичном обращении пациента, например, приступ стенокардии или аритмии. Именно поэтому практическому врачу важно обладать клиническим мышлением и широким кругозором в смежных специальностях, правильно анализировать психовегетативный фон, имеющееся синдромальное окружение и не переоценить значение случайных диагностических находок для определения дальнейшей тактики ведения больного.
   

У пациента с диагнозом ВД часто возникают разнообразные болевые синдромы, ведущими из которых являются боли в голове, шее и поясничной области [5–7]. Как правило, они сопровождаются периодически возникающими дискомфортом и болью в области сердца и внутренних органов, ощущением головокружения, неустойчивости или предобморочными состояниями и другими неспецифическими симптомами, и именно эти проявления являются наиболее значимыми для пациентов, акцентирующих внимание врача на соматических жалобах со стороны кардиоваскулярной, респираторной и гастроинтестинальной или других систем [8, 9].
    Головные боли нередко трактуются клиницистами как проявление ВД. Результаты анкетного опроса врачей в различных регионах России продемонстрировали тот факт, что при консультации пациентов с хронической головной болью по-прежнему активно используются диагнозы, не относящиеся к нозологическим категориям, в частности «вегетососудистая дистония» [10]. Эти данные согласуются с полученными в другом отечественном клинико-эпидемиологическом исследовании [11], обнаружившем, что 70% врачей рассматривают органическую патологию головного мозга как причину для возникновения хронической головной боли, диагностируют у пациентов дисциркуляторную энцефалопатию, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегетососудистую дистонию и т. д. Вместе с тем в 86% случаев у исследуемых больных имеют место первичные формы головной боли, представленные хронической мигренью (51%) и хронической головной болью напряжения (22%) [12].
    Известно, что хронические болевые синдромы часто ассоциированы с высоким уровнем тревоги и депрессивными нарушениями [13, 14], при наличии которых до 92% пациентов предъявляют жалобы на длительно существующие боли различной локализации [15–17]. Тесная взаимосвязь тревоги и хронической боли несомненна. В частности, переживание болевых ощущений вызывает тревогу, при наличии которой еще больше повышается чувствительность к ноцицептивным стимулам, и, как результат, формируется устойчивый болевой синдром с тревожным расстройством и рядом ассоциированных симптомов ВД [18]. У этой категории пациентов отмечаются субъективно худшая переносимость ощущения боли, катастрофизация и выраженное эмоциональное восприятие любых болевых ощущений, они используют дезадаптивные стратегии преодоления боли, что в конечном итоге приводит к обострению имеющихся тревожных нарушений и формированию или усугублению дальнейших патологических реакций [15, 19]. Показано, что наличие различных алгических проявлений в детстве достоверно коррелирует с развитием генерализованного тревожного расстройства в возрасте 19–26 лет [20, 21]. Обсуждаются общие патогенетические механизмы возникновения аффективных нарушений и болевого синдрома, в основе которых — вовлечение одних и тех же структур центральной нервной системы, в частности миндалевидного тела и гипоталамуса [22, 23]. Нередко психопатологические нарушения уходят на второй план, скрываясь за полиморфными алгическими проявлениями, и не попадают в поле зрения клинициста [24, 25], чему также способствует отсутствие активных жалоб со стороны пациентов любого возраста на симптомы психического неблагополучия.
    Эмоционально-аффективные нарушения разной степени выраженности практически облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию, лидирующими из них являются тревожные расстройства разной степени выраженности: от достаточно легких форм у пациентов с ВД до крайне тяжелых инвалидизирующих состояний, способных привести к летальному исходу. Они широко распространены в популяции, являясь одной из актуальных медико-социальных проблем, однако не всегда активно предъявляются больными с ВД. В этом случае на первый план выходят иные, не аффективные проявления. При оценке различных возрастных групп с точки зрения их склонности к развитию тревожных реакций необходимо учитывать, что в гериатрической популяции распространенность данных нарушений достигает 52% [26, 27], при этом у пожилых пациентов частота выявления субпороговых форм существенно ниже, чем у лиц других возрастных групп [28]. В педиатрической популяции тревожные расстройства возникают у 10% детей [29], приводя в дальнейшем к развитию различных психопатологических расстройств, в частности депрессии [30, 31].
    Качество жизни у пациентов с субпороговыми тревожными нарушениями сопоставимо с таковым у лиц с развернутым тревожным расстройством и достоверно ниже, чем у здоровых людей [32, 33]. То же самое относится и к лицам с редкими паническими атаками и полностью сформировавшимся паническим расстройством. Таким образом, субпороговые тревожные нарушения существенно снижают качество жизни и дезадаптируют пациентов, а также приводят к социально-экономическим потерям, сравнимым с таковыми при развернутых формах данной патологии [34]. Кроме того, у пациентов с выраженными тревожными расстройствами в 18–32% случаев могут возникать суицидальные мысли [35, 36].
    Более половины пациентов с вегетативной дисфункцией и тревожными нарушениями не получают какого-либо лечения, а адекватная терапия рекомендуется лишь трети больных [37]. Это приводит к прогрессированию аффективных нарушений, развитию депрессивных расстройств и более тяжелому течению ВД. Сформировавшийся у такого пациента тяжелый симптомокомплекс зачастую неправильно оценивается врачами (терапевтами, психиатрами, неврологами, врачами общей практики), рекомендующими малоинформативные в данном случае обследования и малоэффективные и/или ненужные лекарственные средства. Проведение многочисленных исследований, нередко выявляющих незначимые отклонения, трактуется больными как свидетельство серьезных нарушений в организме, а неоднократное безуспешное обращение за медицинской помощью укрепляет их катастрофические представления о серьезности и/или неизлечимости своего заболевания.

    Лечение пациентов с вегетативной дисфункцией

    Лечение пациентов с ВД заключается в комплексном фармакологическом и немедикаментозном подходах. Перечень препаратов, обладающих противотревожным или анксиолитическим действием, чрезвычайно обширен, как и механизмы их действия, реализуемые через различные нейротрансмиттерные системы, поскольку в основе формирования тревожных расстройств лежит нарушение нейромедиаторного баланса в нервной системе, в частности серотонина, норадреналина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Это лекарственные средства из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых транквилизаторов, β-блокаторов, антиконвульсантов, малых или атипичных нейролептиков и антидепрессантов, а также антигистаминные средства, седативные растительные сборы и препараты, обладающие сочетанным ноотропным и анксиолитическим действием. Следует отметить, что у пациентов с ВД необходимо крайне осторожно применять бензодиазепиновые анксиолитики, как правило, не только купирующие проявление тревоги, но и подавляющее большинство соматических симптомов, поскольку данные средства быстро формируют у этих больных как психическую, так и физическую зависимость, негативные эффекты которой хорошо известны. Препараты данной группы используются только при необходимости для кратковременной терапии не более 1 мес.
    В терапии вегетативной дисфункции, сопровождающейся выраженными тревожными нарушениями, широко используются комбинации лекарственных средств, например, препаратов из группы антидепрессантов и малых нейролептиков. При назначении терапии важно выбрать средство, помогающее купировать и наиболее значимые для пациента симптомы, например, β-блокаторы купируют тахикардию и другие кардиоваскулярные вегетативные расстройства, малые нейролептики достаточно быстро оказывают положительное влияние на бóльшую часть симптомов желудочно-кишечного дискомфорта, антихолинергические средства уменьшают избыточную потливость [4].
    При субпороговых тревожных расстройствах или ситуационно возникающих кратковременных аффективных нарушениях не рекомендована длительная терапия средствами из группы антидепрессантов, нейролептиков и другими препаратами данного фармакологического направления, применяемыми у пациентов с более выраженными тревожными нарушениями. У этой категории больных целесообразно использование растительных седативных сборов или препаратов на их основе, антигистаминных средств (гидроксизина) [4] 
и/или других средств, имеющих существенно меньше нежелательных или побочных эффектов, что позволяет рассматривать их в качестве средств альтернативной и безопасной терапии при субпороговых, мягких и/или ситуационно обусловленных тревожных расстройствах. Важно заметить, что своевременная и правильная коррекция даже не столь выраженных эмоциональных нарушений позволит не только улучшить качество жизни пациента, но и предотвратить в дальнейшем развитие более серьезных аффективных расстройств, оказывающих негативное влияние на течение любого имеющегося заболевания.
    Препаратом, обладающим сочетанным анксиолитическим, стресспротекторным, антиастеническим и другими свойствами, применяемым для лечения невротических и неврозоподобных состояний, стрессорных расстройств с повышенной нервной напряженностью, раздражительностью, тревогой и вегетативными реакциями и используемым в комплексной терапии аффективных нарушений разной степени выраженности, является Тенотен [38], содержащий аффинно очищенные антитела в релиз-активной форме к мозгоспецифическому белку S-100 (Р-А АТ S-100). Белок S-100 играет важную роль в сопряжении синаптических (информационных) и метаболических процессов, регулировании функциональной активности нейрональных систем головного мозга [37], пролиферации и дифференцировки нейронов и глии, что оказывает положительное влияние на нейрогенез и межнейрональное сообщение [39, 40]. Анксиолитическое действие белка S-100 обусловлено его модулирующим влиянием на стрессреализующие системы, нейромедиаторный дисбаланс которых является биологической основой для формирования тревожных расстройств [41, 42].
    Р-А АТ S-100 в препарате Тенотен модифицируют функциональную активность белка S-100, повышают активность стресс-лимитирующих систем, способствуют восстановлению процессов нейрональной пластич-ности [38]. Важно, что Тенотен не вызывает седативного, миорелаксирующего влияний, заторможенности и дневной сонливости, психической и физической зависимости и отличается высокой устойчивостью достигнутого терапевтического эффекта [37]. Спектр побочных эффектов Тенотена ограничивается лишь реакцией повышенной индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, при этом до настоящего времени не выявлено случаев несовместимости с другими лекарственными средствами [38]. Все это позволяет применять Тенотен как отдельно, так и в комплексной терапии у взрослых при широком спектре различных патологических состояний, сопровождающихся эмоционально-аффективными нарушениями [43–45].
    Показано, что противотревожное действие Тенотена сопоставимо с таковым у феназепама, при этом превосходит его по переносимости, отсутствию побочных эффектов и синдрома отмены после прекращения приема препарата. Использование Тенотена в комплексной терапии генерализованного тревожного расстройства на протяжении 1 мес. продемонстрировало аналогичное по эффективности с тофизопамом действие [46]. С учетом анксиолитического влияния Тенотена его применение при ВД оправданно и клинически обоснованно. В ряде исследований [45–48] продемонстрированы положительные эффекты применения Тенотена у взрослых в виде уменьшения выраженности разнообразных клинических проявлений ВД и сопутствующих тревожных нарушений, а применение данного препарата в комплексной терапии рассматриваемой патологии увеличивает эффективность терапии эмоционально-аффективных нарушений. Таким образом, Тенотен является препаратом выбора для коррекции полиморфных проявлений у больных с ВД, сопровождающихся тревожными нарушениями, во взрослой практике.
    В большинстве случаев пациентам с длительно существующей вегетативной дисфункцией, тревожными расстройствами и полиморфными соматическими проявлениями наряду с использованием современных препаратов с доказанными клиническими эффектами и приемлемым профилем безопасности необходимо применение нефармакологических методов лечения, например, биологической обратной связи, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и других методов психотерапии [49, 50]. Одним из широко используемых методов этого направления при эмоционально-аффективных расстройствах является КПТ [51], эффективность применения которой составляет около 50% [52, 53]. У этой категории больных обоснованно применение «эмоционально-фокусированных» психотерапевтических методик [49]. Вместе с тем использование только психотерапевтического направления в лечении вегетативной дисфункции нечасто приводит к устойчивой ремиссии имеющихся тревожных нарушений [54], что предполагает обязательное применение комплексного психофармакологического воздействия 
у этих пациентов.

Поделитесь статьей в социальных сетях