Биопсихосоциальный подход к ведению пациентов с основными хроническими неинфекционными заболеваниями в первичном звене здравоохранения

А. Г. Закроева, кандидат медицинских наук
О. М. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

Растущее бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), ежегодно являющихся основной причиной смерти более чем 36 млн человек, представляет собой одну из нерешенных проблем современного общества и клинической медицины. При этом наибольшую угрозу представляет группа из ограниченного количества ХНИЗ, включающая сердечно-сосудистые болезни, онкологическую патологию, хронические респираторные расстройства (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) и сахарный диабет. Их также называют «ядром ХНИЗ», или основными ХНИЗ, поскольку на их долю приходится основная часть (около 80%) всех случаев смерти от неинфекционных заболеваний в мире [1].

Начиная с 2000 г. в составе единого с основными ХНИЗ кластера, названного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «Noncommunicable Diseases And Mental Health», все чаще рассматриваются также длительно текущие психические расстройства — депрессия, тревожные расстройства, деменция. Основанием для такого объединения стали результаты широкомасштабных научных проектов, свидетельствующие об общности в системе рисков всех этих заболеваний и, следовательно, возможность выработки единых подходов к предотвращению и снижению их глобального бремени [1, 2].

Современные представления о системе рисков основных ХНИЗ и проблем психического здоровья включают:

1) Знание главных (поведенческих) факторов риска, среди которых ведущее место занимают курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и неадекватно переживаемый длительный стресс. Эти факторы, считающиеся прямыми причинами ХНИЗ, характеризуют образ жизни людей и являются, по сути, нездоровыми паттернами поведения. Они потенциально обратимы. Но именно их социальная приемлемость и распространенность среди населения обуславливают общепопуляционное бремя ХНИЗ и высокую заболеваемость в группах наибольшего риска.

2) Понимание механизмов, через которые действуют вышеназванные поведенческие риски. Это — гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышение артериального давления (АД), избыточный вес и ожирение. Данные метаболические сдвиги, происходящие в организме вследствие нездорового образа жизни, рассматриваются как непосредственные биологические причины, при определенной наследственной предрасположенности приводящие к развитию хронических заболеваний.

3) Прояснение роли социальных детерминант ХНИЗ и проблем психического здоровья, коими являются бедность, невозможность получать качественное образование и медицинскую помощь, безработица и социальное неравенство. Эти факторы, согласно современной теории рисков, являются «периферийными» рисками, удаленными от непосредственных причин возникновения хронической патологии у каждого человека. Но они — необходимый фон, создающий условия для действия прямых факторов. Собственное влияние «периферийных» рисков на бремя ХНИЗ и проблем психического здоровья опосредовано. Оно модулируется множеством других, промежуточных составляющих и изучается на уровне целых стран и регионов.

4) Представление о рисках как о системе, заключающееся в понимании того, что все риски действуют не изолированно, а находятся во взаимодействии друг с другом и рассматриваются как сложное многоуровневое единство взаимодействующих компонентов.

Изучение ХНИЗ и проблем психического здоровья как единого кластера, сцементированного общей системой биологических, поведенческих и социальных рисков, показало, что сами психические расстройства являются независимыми факторами риска для лидирующей четверки ХНИЗ. А основные ХНИЗ, в свою очередь, увеличивают риск депрессии, тревожных расстройств и деменции. Так, доказано, что психические расстройства ответственны за 27% бремени, непосредственно связанного с исходами ХНИЗ — нетрудоспособностью и смертностью. Кроме того, рассчитано, что люди с проблемами психического здоровья имеют шансы преждевременной смерти на 40–60% выше, чем в общей популяции, из-за коморбидности с хроническими соматическими заболеваниями [1, 2]. При этом из всех проблем психического здоровья на сегодня наибольший вызов представляют депрессивные расстройства как наиболее распространенные и ассоциированные с наибольшими неблагоприятными последствиями для личности и общества [1, 2]. По данным эпидемиологического исследования СПИНОЗА, проведенного нами на репрезентативных выборках жителей города и села, в российской популяции доля лиц с патологическим уровнем симптомов депрессии и тревоги превышала 42% и 35% соответственно. Наличие ХНИЗ увеличивало вероятность тревоги и депрессии у этих лиц не менее чем в 2,5 раза. Среди больных ХНИЗ, обратившихся в общую врачебную практику, доля пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами была ожидаемо выше и составляла более 48% [3, 4].

Все вышеперечисленное свидетельствует о важности своевременного выявления и качественного лечения пациентов с основными ХНИЗ, проблемами психического здоровья и их факторами риска. При этом не вызывает сомнений, что ведущая роль в скрининге, диагностике и длительном ведении пациентов с соматическими ХНИЗ принадлежит врачам первичного звена. Однако относительно того, где должно осуществляться выявление, лечение и длительное наблюдение пациентов с наиболее распространенными проблемами психического здоровья, прежде всего депрессией и тревогой, единого мнения не существует. Тем не менее, ВОЗ, как и большинство исследователей, едины во взглядах: ведение больных и с этой патологией — прерогатива врачей первичного звена (терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей), а не специализированной неврологической или психиатрической службы.

В основе данного утверждения лежат не только эпидемиологические данные, свидетельствующие об общности рисков основных ХНИЗ и ведущих проблем психического здоровья. ВОЗ и Всемирная ассоциация психиатров подчеркивают тот факт, что именно в первичном звене концентрируется наибольшая доля больных с депрессивными и тревожными расстройствами. При этом основную долю среди них составляют неглубокие психические нарушения мягкого и умеренного уровня (аналогичная тенденция существует и для соматических заболеваний). Алгоритмы лечения в этих случаях не предусматривают высокотехнологичных подходов, требующих привлечения возможностей стационаров и специализированных служб [2, 5, 6].

Важно также, что в 46–70% случаев мягкие и умеренные психические расстройства, прежде всего тревога и депрессия, клинически манифестируют преимущественно (или исключительно) соматическими симптомами. Среди них на первом месте болевые ощущения и дисфункции, не имеющие под собой органических причин, чувство усталости, упадок сил и т. д., что заставляет пациентов обращаться именно к терапевту (врачу общей практики), а не к психиатру. Результаты исследований подтверждают также, что лечение антидепрессантами у многих из этих пациентов приводит не только к купированию психологических симптомов депрессии, но и к одновременному снижению интенсивности функциональных болей [5, 6]. При этом врачи первичного звена в сравнении с психиатрами имеют больше опыта и возможностей для дифференциальной диагностики телесных симптомов, связанных с органической соматической патологией, и функциональных соматических симптомов, сталкиваясь с этой задачей в повседневной клинической практике.

Имеет значение и то, что пациенты первичной сети с депрессией, тревожными расстройствами или когнитивными нарушениями более часто, чем лица без психических расстройств, страдают ХНИЗ как коморбидными заболеваниями и закономерно имеют множество поведенческих и метаболических факторов риска, что требует лечебных вмешательств. Эти вмешательства предполагают не только медикаментозную терапию. Они нацелены на модификацию образа жизни пациентов, в частности, коррекцию нездоровых форм поведения, общих для ведущих ХНИЗ, депрессии и тревоги. При этом используются технологии, наиболее приемлемые в условиях первичного звена, такие как скрининг, поведенческое консультирование, длительное наблюдение, работа с социальным окружением пациента и т. д. [6, 7].

Ряд авторов в качестве причин, по которым ведение пациентов с наиболее частыми и неглубокими проблемами психического здоровья должно осуществляться в первичном звене, отмечает предпочтения самих пациентов. По разным данным, до 50% пациентов с депрессией хотели бы получать лечение только у врача первичного звена, осуществляющего их постоянное наблюдение; и только около 20% — в специализированной психиатрической службе. Остальные больные готовы лечиться у доктора любой специальности, получать помощь в немедицинской сети либо вообще не хотят помощи [7, 8].

В последнее десятилетие опубликованы исследования, подтверждающие возможность адекватного выявления, диагностики и терапии психических расстройств в условиях общей врачебной практики. Так, показано, что результаты ответов больного всего на два открытых «скриниговых» вопроса врача о стойко сниженном настроении и потере интереса к любимым делам имеют чувствительность и специфичность в диагностике депрессии 91% и 86% соответственно [8]. Исследования свидетельствуют, что в Италии врачи первичного звена верно распознают депрессию в 83,5% случаев. Далее по убыванию качества диагностики следуют США, Австралия и Великобритания. Терапевты и врачи общей практики этих стран правильно диагностируют депрессию соответственно в 81,9%, 74,3% и 46,0% случаев [5–8]. Подобные результаты диагностики сопоставимы с прогностической значимостью такого валидного вопросника, как HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale), широко используемого в клинических исследованиях в психиатрии для выявления аффективных расстройств у соматических больных. Однако не все исследователи оптимистичны. Ряд авторов подчеркивает, что врачи первичного звена, не прошедшие обучения по вопросам психического здоровья, диагностируют депрессию верно только в 30% случаев и назначают правильную терапию только в 3,5% случаев [7]. Вместе с тем эти же и другие авторы отмечают, что краткосрочное обучение врачей общей практики и снабжение их качественными методическими инструментами (руководство по ведению пациентов с указанием адресов специализированных служб) существенно улучшали не только выявление, но и клинические исходы у пациентов с депрессией и даже онкологическими заболеваниями.

Выпущенное в 2002 г. руководство ВОЗ «Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care», переизданное в 2004 г. [7], обобщило причины, по которым ведение пациентов с основными проблемами психического здоровья должно быть неотъемлемой частью работы врачей, работающих в первичном звене (участковых терапевтов или врачей общей практики). Этими причинами являются:

• социальная значимость психических расстройств;
• особенности течения и многообразие вариантов коморбидности ХНИЗ, проблем психического здоровья и их факторов риска в первичном звене,
• возможность эффективного и приемлемого ведения пациента в первичной сети (помощь больному и семье может быть оказана быстро, доступно, с высокой вероятностью пользы для пациента, семьи и общества).

Кроме того, в этом документе отмечается наличие взаимовыгодного консенсуса между специалистами первичной сети здравоохранения и специализированными службами относительно диагностики и ведения данных состояний во многих странах, доказанная кросс-культуральная применимость клинических рекомендаций и непротиворечивость диагнозов и схем ведения больных с классификацией МКБ-10 и МКБ-11.

ВОЗ и Всемирная ассоциация врачей общей практики (World organization of national colleges and academies of general practitioners and family physicians, WONCA) в 2008 г. представили медицинской общественности результаты проекта «Integration mental health into primary care. A global perspective» [6], в котором дано теоретическое обоснование интеграции вопросов психического здоровья в первичную сеть здравоохранения и перечислены регионы, где уже получены результаты такой интеграции: Аргентина, Австралия, Белиз, Бразилия, Чили, Индия, Иран, Саудовская Аравия, ЮАР, Уганда, Великобритания.

В России официально научное направление «психическое здоровье в первичной сети здравоохранения» пока отсутствует. При этом необходимость оптимизации подходов к длительному ведению пациентов в первичном звене декларировано в ряде официальных документов. На русский язык переведен документ ВОЗ «Руководство для врачей первичного звена по проблемам неврологии и вопросам психического здоровья» 2002 г. («WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care»). Осуществлен ряд проектов, свидетельствующих о возможности научных исследований и практических разработок в данной области. В частности, в Свердловской и Архангельской областях в рамках международного проекта по интеграции вопросов психического здоровья в общеврачебную сеть [6] нами проведено обучение врачей первичного звена навыкам, основам ведения больных с проблемами психического здоровья. Результаты позволили предположить, что даже краткосрочные тренинги позволяют существенно изменить ряд неправильных представлений врачей о проблемах психического здоровья, улучшить выявляемость депрессии и тревоги в ходе амбулаторного приема, изменить подходы врачей к назначению лекарственной и немедикаментозной терапии [9–11]. Опубликованы и другие работы, посвященные проблемам коморбидности ХНИЗ и проблем психического здоровья в клинической практике, анализу прогностической значимости психологических и семейных факторов в развитии, прогрессировании и исходах ХНИЗ, оценке качества жизни при ХНИЗ, разработке эффективных вмешательств, направленных на модификацию поведения пациента в контексте его семейных факторов и т. д. [3, 5, 8, 12].

Таким образом, накопившиеся в мире новые знания по данной проблеме требуют от российских врачей, практикующих в первичном звене здравоохранения, пересмотра старых и выработки новых знаний и навыков. Эти новые знания и навыки неизбежно выходят за рамки классического клинического (биомедицинского) метода, основанного на представлении о здоровье и болезни как проявлениях инвариантных биологических процессов, но отвечают современной биопсихосоциальной концепции медицины.

Данная концепция является частным случаем общей теории систем и во многом основана на учении И. П. Павлова и теории функциональных систем П. К. Анохина. Ее сущностью, сформулированной американским ученым и педагогом G. Engel в 1977 г. как ряд постулатов для обсуждения медицинской общественностью, является представление о том, что здоровье человека, начало болезни, ее прогноз и эффективность лечения определяются системой факторов, принадлежащих разным уровням организации живого — биологическому, психологическому и семейно-социальному [11, 12], что и было отражено в ее названии. Основные положения системного подхода применительно к медицине (биопсихосоциального подхода) можно выразить следующим образом:

1) клетки, ткани, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение (семья) — взаимоподчиненные природно-социальные системы, но, в свою очередь, сами состоят из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов;

2) каждая из этих систем представляет собой целостность, являющуюся большим, чем механическая сумма ее составляющих;

3) каждая система (клетка, ткань, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение) определяет природу ее частей, а части отражают свойства системы;

4) части системы не могут быть познаны в отрыве от целого и учета его свое­образия;

5) составные элементы системы могут быть изучены только в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии друг с другом [13].

Таким образом, системный подход нацеливает врача на преодоление редукционизма и, в отличие от комплексного подхода, предметом наблюдения и исследования имеет не просто набор симптомов и факторов риска, имеющих определенную патогенетическую основу. Он позволяет рассмотреть биологическую, психологическую и семейно-социальную составляющие болезни как сложную полииерархичную целостность взаимодействующих компонентов, к которому применимы характеристики и законы систем с обратной связью. Эта обратная связь заключается в способности реагировать на внешние и внутренние изменения так, чтобы сохранялось состояние динамического равновесия. Системный подход также подразумевает, что не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без точной идентификации этого частного в большой системе (П. К. Анохин, 1978). Применительно к врачебной практике современная биопсихосоциальная модель медицины ведущее место в ведении пациента отводит целостной (холистической) оценке врачом каждого случая в контексте его психосоциальных и семейных детерминант. Наряду с этим она требует дифференцированного выявления нарушений (дисфункций), относящихся к разным уровням организации природных систем (биологическому, психологическому, семейно-социальному), оценку степени их значимости в структуре наблюдаемых проявлений болезни и целенаправленного применения соответствующих этим уровням вмешательств. Исходя из вышесказанного, согласно биопсихосоциальной концепции, диагностика и лечение проблем психического здоровья пациента не может осуществляться в отрыве от выявления и лечения его соматических проблем (в частности, ХНИЗ). А выявление и модификация поведенческих факторов риска, равно как и лечение ХНИЗ, не может быть успешным без учета психологических особенностей пациента, состояния его психического здоровья и факторов социального окружения.

Необходимость изменения подходов к ведению пациентов с ХНИЗ и проблемами психического здоровья подчеркивается в ряде исследований последних лет. Метаанализ S. Ventegodt, J. Merrick и др., обобщивший опыт обучения врачей этим подходам в Дании, Швеции, Великобритании и Германии, показал улучшение физического состояния пациентов, их качества жизни, показателей удовлетворенности больных взаимодействием с врачом [14]. В программном документе «Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма», разработанном в 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, также указывается на необходимость пересмотра существующих стратегий ведения пациентов с ХНИЗ, их факторами риска и ведущая роль врача первичного звена [15].

По результатам двух вышеупомянутых международных проектов по интеграции вопросов психического здоровья в практику работы первичного звена России нами была разработана оригинальная образовательная программа для врачей, имевшая целью улучшение их знаний и навыков по ведению больных, имеющих ХНИЗ и проблемы психического здоровья в рамках биопсихосоциального подхода. Ее реализация и анализ эффективности свидетельствовали об улучшении знаний врачей, изменении их рутинной клинической практики и улучшении взаимодействия с больными, страдающими основными ХНИЗ, их факторами риска и проблемами психического здоровья [8–10].

Таким образом, высокая распространенность и взаимообусловленность ХНИЗ и проблем психического здоровья определяют необходимость перехода от существующего «биомедицинского» подхода к ведению пациентов с ХНИЗ в первичном звене здравоохранения к биопсихосоциальному (системному) подходу и соответствующего обучения практикующих врачей. Такое обучение должно быть ориентировано, прежде всего, на выработку у врачей конкретных практических навыков выявления и ведения пациентов, а его эффективность должна подвергаться анализу. Внедрение биопсихосоциальной концепции в клиническую практику будет способствовать более эффективной работе врачей, а также разработке новых стратегий и алгоритмов ведения пациентов с ХНИЗ, их факторами риска и проблемами психического здоровья в первичной сети, что отвечает запросам современной науки и практики.

Литература

1. 2013–2020 A Global action plan for the prevention and control of NCDs. [Electronic resource]/The World Health Organization [Official website]. Режим доступа: http://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/
2. Comprehensive mental health action plan 2013–2020: Sixty-sixth world health assembly/WHA 66.8.Agenda item 13.3. ISBN 92 4 156296. [Electronic resource] // The World Health Organization [Official website]. Режим доступа: http://www.who.int/mental_health/mhgap/consultation_global_mh_action_plan_2013_2020/en/index.html.
3. Закроева А. Г., Андриянова О. В., Солодовников А. Г. и др. Сравнительный анализ распространенности некоторых хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска в сельской и городской популяциях Среднего Урала // Профилактическая медицина. 2013. № 6. С. 94–102.
4. Закроева, А. Г., Лесняк О. М. Проблемы психического здоровья в первичном звене здравоохранения по данным клинического исследования и анкетирования врачей // Справочник врача общей практики. 2014. № 4. С. 46–50.
5. Cepoiu M., McCusker J., Cole M. G. et al. Recognition of depression by non-psychiatric physicians — a systematic literature review and meta-analysis // J Gen Intern Med. 2008. Jan. Vol. 23 (1). P. 25–36.
6. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva. World Health Organization and World Organization of Family Doctors (WONCA). WHO Press, World Health Organization. 2008. 210 p. ISBN 978-92-4-156368-0 (NLM classification: WM 140) [Electronic resource] // The World Health Organization [Official website]. Режим доступа: http://www.who.int/mental_health/resources/mentalhealth_PHC_2008.pdf.
7. WHO Guide to Mental and Neurological Health in Primary Care: A guide to mental and neurological ill health in adults, adolescents and children, 2 nd Edition World Health Organization/Ed. Rachel Jenkins. 2004. 305 p. ISBN-10: 1853155608 | ISBN-13: 978–1853155604.
8. Mitchell A. J. Are one or two simple questions sufficient to detect depression in cancer and palliative care? A bayesian meta-analysis // Br J Cancer. 2008. Jun. 17. Vol. 98 (12). P. 1934–1943.
9. Jenkins R., Bobyleva Z., Goldberg D. et al. Integrating mental health into primary care in Sverdlovsk // Mental Health in Family Medicine. 2009. Vol. 6 (1). P. 29–36 (8).
10. Zakroyeva A., Goldberg D., Gask L. et al. Training Russian family physicians in mental health skills // Eur J Gen Pract. 2008. Vol 14 (1). P. 19–22.
11. Goldberg D. P., Gask L., Zakroyeva A. et al. Training teachers to teach mental health skills to staff in primary care settings in a vast, under-populated area // Ment Health Fam Med. 2012. Dec. Vol 9 (4). P. 219–224.
12. Adler R. H. Engel’s biopsychosocial model is still relevant today // J Psychosom Res. 2009. Dec. Vol. 67 (6). P. 607–611. Doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.08.008.
13. De Maeseneer J., Boeckxstaens P. // Care for Noncommunicable Diseases (NCDs): time for a paradigm-shift World Hosp Health Serv. 2011. Vol. 47 (4), P. 30–33.
14. Engel G. L. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain // 1997. Nov-Dec. Vol. 38 (6). P. 521–528.
15. Ventegodt S., Merrick J. Meta-analysis of positive effects, side effects and adverse events of holistic mind-body medicine (clinical holistic medicine): experience from Denmark, Sweden, United Kingdom and Germany tegodt // Int J Adolesc Med Health. 2009. Oct-Dec. Vol. 21 (4). P. 441–456.
16. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. Москва 2008. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008. № 4. C. 9–19.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач