Введение
На сегодняшний день синдром гастроэзофагеального рефлюкса и неалкогольный стеатоз печени остаются одними из часто встречающихся состояний в практике гастроэнтеролога [1, 2]. В последние годы все больше внимания уделяется вопросам коморбидности, в связи с чем встает вопрос о возможной ассоциации и между этими двумя заболеваниями.
Неалкогольный стеатоз печени ассоциирован с наличием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [3–5]. Однако данные о том, является ли неалкогольный стеатоз независимым фактором риска ГЭРБ, противоречивы, поскольку оба заболевания имеют общие факторы риска, и в первую очередь абдоминальное ожирение. Так, в исследовании Yang Won Min et al. [6], включавшем 34 063 участника, было показано отсутствие ассоциации неалкогольного стеатоза печени и ГЭРБ при введении поправки на индекс массы тела (ИМТ). В то же время в крупных исследованиях H.-J. Yang et al. (n=117 377) [7] и K.B. Bang et al. (n=17 445) [8] продемонстрировано, что стеатоз печени является независимым фактором риска наличия ГЭРБ. Последняя работа наиболее интересна, поскольку в ней участвовали пациенты с ультразвуковыми признаками стеатоза печени, не страдающие ожирением [8]. Перечисленные исследования выполнялись на азиатской популяции, однако существуют и менее масштабные европейские исследования, также подтверждающие, что неалкогольный стеатоз печени может быть независимым фактором риска ГЭРБ [9]. В литературе рассматриваются различные патофизиологические механизмы, которые могут обусловливать такую ассоциацию. В частности, предполагается, что существенную роль играет повышенный уровень интерлейкина (ИЛ) 1 и ИЛ-6 в сыворотке у больных неалкогольным стеатозом печени, поскольку данные цитокины участвуют и в патогенезе рефлюкс-эзофагита [1, 10–13].
В связи с формированием новой концепции об участии провоспалительных цитокинов в патогенезе неалкогольного стеатоза печени и ГЭРБ большой интерес представляет изучение ассоциации этих нозологических форм в группе пациентов с заболеваниями, сопровождающимися системным воспалительным процессом.
Цель исследования: изучение ассоциации неалкогольного стеатоза печени и ГЭРБ в группе пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) без ожирения и других метаболических факторов риска.
Материал и методы
Исследование являлось поперечным одномоментным. В исследовании участвовали 58 больных (27 мужчин и 31 женщина) с диагнозом ВЗК, подтвержденным в соответствии с критериями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона [14, 15], состоящих в Новосибирском регистре хронических воспалительных заболеваний кишечника. У всех больных оценивалось наличие стеатоза печени по данным ультразвукового исследования в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени [14]. Медиана ИМТ больных составляла 20,8 [18,1–23,2] кг/м2, медиана возраста — 32,5 [23,5–40,5] года.
У всех пациентов проводился подсчет неинвазивных индексов фиброза по формулам APRI и fib-4 для оценки наличия выраженного фиброза печени [16–18].
В связи с тем что целью данного исследования была оценка независимой ассоциации между стеатозом печени и синдромом гастроэзофагеального рефлюкса, в исследование не включались больные с ожирением, диабетом и предиабетом, а также артериальной гипертензией. В исследование не включались больные, злоупотребляющие алкоголем, больные с холестатическими и аутоиммунными заболеваниями печени, вирусными гепатитами. Наличие синдрома гастроэзофагеального рефлюкса оценивалось на основании данных опроса и анкетирования с применением опросника GERD-Q (GastroEsophageal Reflux Disease — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Questionnaire — опросник) и результатов эндоскопического исследования [19].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 12.0, Rstudio (version 0.99.879 — © 2009–2016 RStudio, Inc., USA, 250 Northern Ave, Boston, MA 02210 844–448–121, info@rstudio.com). Распределение значений количественных показателей оценивалось на нормальность. Ассоциация двух качественных показателей оценивалась при помощи четырехпольных таблиц сопряженности с подсчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ), а также критерия Пирсона. Сравнение количественных показателей между группами проводилось с помощью критерия Манна — Уитни.
Результаты и обсуждение
Среди 58 больных, включенных в исследование, ГЭРБ была выявлена у 22 (37,9%) человек, из них у 20 человек — неэрозивная форма. Стеатоз печени был выявлен у 15 (25,8%) больных. Ни у одного из пациентов не было выявлено признаков выраженного фиброза печени по данным непрямых сывороточных маркеров fib-4 и APRI, однако у больных с ГЭРБ по сравнению с больными без ГЭРБ отмечался более высокий уровень аспартатаминотрансферазы (18,0 [5,0–50,0] против 8,0 [4,0–26,0] ЕД/л соответственно, p=0,003), а также более высокие значения неинвазивного индекса фиброза печени APRI (0,1 [0,0–0,6] против 0,0 [0–0,08] соответственно, p=0,02).
Наличие синдрома гастроэзофагеального рефлюкса было ассоциировано с наличием неалкогольного стеатоза печени в изучаемой группе больных (ОШ 5,17, 95% ДИ 1,46–18,28). Между группами пациентов с неалкогольным стеатозом печени и без неалкогольного стеатоза печени отсутствовали статистически значимые различия в ИМТ (21,05 кг/м2 против 20,04 кг/м2 соответственно, p=0,419).
Отсутствовала статистически значимая ассоциация неалкогольного стеатоза печени с применением системных глюкокортикостероидов в анамнезе (ОШ 1,11, 95% ДИ 0,3–4,05), наличием эпизодов снижения массы тела в анамнезе (ОШ 0,48, 95% ДИ 0,11–2,11). Назначение глюкокортикостероидов в анамнезе было ассоциировано с меньшим риском наличия синдрома гастроэзофагеального рефлюкса (ОШ 0,44, 95% ДИ 0,23–0,93). Последнее может быть косвенным свидетельством того, что у части больных с диагностированным гастроэзофагеальным рефлюксом фактически имелось поражение пищевода, обусловленное болезнью Крона, а не истинная ГЭРБ. В пользу данного предположения говорит то, что у больных язвенным колитом отсутствовала статистически значимая ассоциация между синдромом гастроэзофагеального рефлюкса и применением глюкокортикостероидов в анамнезе (ОШ 0,6, 95% ДИ 0,13–2,62).
Поскольку метаболические факторы риска, такие как ожирение и нарушения углеводного обмена, отсутствовали в исследуемой группе, можно предположить связь неалкогольного стеатоза печени с системным воспалительным процессом у этой категории больных. Возможность такой взаимосвязи активно обсуждается в последние годы [1].
С этой точки зрения интересной выглядит клинически выраженная ассоциация между неалкогольным стеатозом печени и ГЭРБ у больных воспалительными заболеваниями кишечника. В данном исследовании риск ГЭРБ у пациентов с неалкогольным стеатозом печени был существенно выше аналогичного показателя, продемонстрированного в других исследованиях, которые выполнялись с участием больных без системных воспалительных заболеваний [1, 4]. Этот факт может быть связан с небольшим объемом выборки, однако он может косвенно подтверждать гипотезу о существенном вкладе «цитокинового шторма» в патогенез как неалкогольного стеатоза печени, так и ГЭРБ. В связи с этим в перспективе большой интерес будут представлять исследования, оценивающие влияние антицитокиновой терапии на течение ГЭРБ. В данном исследовании такое влияние не изучалось, поскольку количество больных, получавших такие препараты, было небольшим.
Заключение
Таким образом, нами показано, что у больных воспалительными заболеваниями кишечника неалкогольный стеатоз печени ассоциирован с наличием ГЭРБ независимо от ИМТ, наличия нарушений углеводного обмена, а также эпизодов снижения массы тела в анамнезе. В группе больных воспалительными заболеваниями кишечника без метаболических факторов риска отсутствует ассоциация стеатоза печени с применением глюкокортикостероидов и со снижением массы тела в анамнезе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Краснер Яков Аркадьевич — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 620091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-кт, д. 52; ORCID iD 0000-0003-0091-2299.
Осипенко Мария Федоровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 620091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-кт, д. 52; ORCID iD 0000-0002-5156-2842.
Бикбулатова Елена Александровна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 620091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-кт, д. 52; ORCID iD 0000-0001-7912-0758.
Холин Сергей Иванович — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 620091, Россия,
г. Новосибирск, Красный пр-кт, д. 52; ORCID iD 0000-0002-3016-2217.
Контактная информация: Краснер Яков Аркадьевич, e-mail: yakov.krasner@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 12.07.2021.
Поступила после рецензирования 04.08.2021.
Принята в печать 27.08.2021.
About the authors:
Yakov A. Krasner — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases of the Medical Faculty, Novosibirsk State Medical University;
52, Krasnyi Ave, Novosibirsk, 620091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0091-2299.
Maria F. Osipenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases of the Medical Faculty, Novosibirsk State Medical University;
52, Krasnyi Ave, Novosibirsk, 620091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5156-2842.
Elena A. Bikbulatova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases of the Medical Faculty, Novosibirsk State Medical University;
52, Krasnyi Ave, Novosibirsk, 620091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7912-0758.
Sergei I. Kholin — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases of the Medical Faculty, Novosibirsk State Medical University;
52, Krasnyi Ave, Novosibirsk, 620091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3016-2217.
Contact information: Yakov A. Krasner, e-mail: yakov.krasner@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 12.07.2021.
Revised 04.08.2021.
Accepted 27.08.2021.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
