Анатомия сосудистой системы переднелатерального бедренного лоскута | Карпенко А.В., Сибгатуллин Р.Р., Бойко А.А., Костова М.Г., Николаева О.М., Того И.А.

Введение

Вместе со стойким и стабильным улучшением результатов применения микрохирургической аутотрансплантации отмечается смещение интереса реконструктивных микрохирургов к изысканию лоскутов, которые бы не только удовлетворяли требованиям устраняемого дефекта, но и характеризовались бы наименьшей травмой донорской зоны. Концепция перфораторных лоскутов возникла именно как результат этих изысканий [1, 2].

Переднелатеральный бедренный лоскут (ПЛБЛ) представляет собой один из наиболее популярных комплексов тканей, который попадает в данную группу лоскутов. Эта популярность обусловлена в немалой степени высокой пластичностью лоскута, которая определяется как доступным размером кожной площадки и возможностью включения мышечной порции, так и потенциалом сенсорной и моторной реиннервации с соответствующими реципиентными нервами. Метод был описан в 1984 г. [3], т. е. практически одновременно с использованием лучевого лоскута, но далеко не сразу получил широкое распространение.

Основным недостатком или, скорее, сложностью освоения методики являлась и является до сих пор вариабельность сосудистой анатомии данной анатомической зоны. Эта вариабельность отражается в самом изначальном описании ПЛБЛ как лоскута, базирующегося на кожном перфоранте, имеющем септокутальный ход, что не соответствует действительности в большинстве случаев. Вторым часто упоминаемым в литературе фактором, сдерживавшим применение ПЛБЛ в хирургии головы и шеи в Западном полушарии, являлся высокий процент людей с избыточной массой тела, характерный для данной географической зоны [4]. Тем не менее использование ПЛБЛ стало одним из основных методов устранения мягкотканных дефектов в области головы и шеи как в странах Юго-Восточной Азии [5, 6], так и в Европе [7] и США [4].

В отечественной литературе существует определенный дефицит работ, посвященных ПЛБЛ. Сообщения о его использовании публикуются редко, а базируются они в основном на небольшом клиническом материале [8]. 

Цель исследования: анализ использования ПЛБЛ для устранения онкологических дефектов в об­ласти головы и шеи с акцентом на особенности выкраивания лоскута.

Материал и методы

С мая 2011 г. по май 2020 г. ПЛБЛ был использован в хирургическом лечении 146 пациентов (111 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 33 до 80 лет (средний возраст — 56,14±9,85 года). Основные показания к реконструкции и характеристика клинических случаев представлены в таблице 1. В подавляющем большинстве случаев выполнялась реконструкция различных отделов верхнего пищеварительного и дыхательного тракта (142 пациента), соответственно, преобладали случаи реконструкции внутренней выстилки (слизистая оболочка) (135 пациентов). При опухолях кожи выполнялось устранение дефектов наружных покровов (3 случая). Наконец, у 8 пациентов характер дефекта обусловил необходимость создания как внутренней, так и внешней выстилки. Ротовая полость и ротоглотка были наиболее частыми локализациями дефектов — 107 и 27 случаев соответственно. Плоскоклеточный рак был преобладающим гистологическим вариантом опухоли — 142 (97,3%) пациента. За исключением 3 случаев отсроченной реконструкции гортаноглотки после ларингофарингэктомии пластика носила одномоментный характер. Из 143 случаев одномоментной реконструкции 13 пациентов получили хирургическое лечение по поводу рецидивов опухоли, 130 пациентов были оперированы на первом этапе противоопухолевого лечения. В числе последних значительно преобладали пациенты с местнораспространенным процессом: 124 (95,4%) имели первичную опухоль, соответствующую индексу Т3–4, 88 (67,7%) были N-позитивными, 126 (96,9%) имели III–IV стадию опухолевого процесса.

Техника подъема в целом соответствовала многочисленным опубликованным описаниям [9, 10]. Единственным существенным отличием было отсутствие попыток до­операционной локализации перфорантов с помощью ультразвуковой допплерографии или любым другим методом. Разрез кожи выпуклостью, обращенной в медиальную сторону, располагался медиальней воображаемой линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и боковой край коленной чашечки.

Далее проводилась латеральная субфасциальная диссекция бокового кожно-фасциального лоскута до обнаружения места вхождения перфоранта в широкую фасцию бедра. Вскрывалась фасциальная прослойка между боковой широкой мышцей бедра и прямой мышцей бедра. Визуализировалась нисходящая ветвь боковой артерии, огибающей бедренную кость (БАОБК). Затем проводилась циркулярная мобилизация кожного перфоранта, что чаще требовало интрамускулярной диссекции, и нисходящей ветви, после чего последняя пересекалась на зажимах и перевязывалась дистальней места отхождения от него перфорантного сосуда.

На последнем этапе до пересечения сосудистой ножки кожная площадка лоскута окаймлялась циркулярно сообразно требованиям дефекта. В случае необходимости в лоскут могла быть включена мышечная порция. Наиболее часто перфорант брал начало от нисходящей ветви, имел внутримышечный ход сквозь толщу m. vastus lateralis (мышечно-кожный перфорант) или непосредственно медиально от нее в фасциальной перемычке между ней и m. rectus femoris (септокутальный перфорант) (рис. 1). Такая сосудистая анатомия ПЛБЛ рассматривалась как типичная, соответственно, при любом отклонении от такого анатомического строения лоскут попадал в категорию атипичных.

После переноса лоскута на шею накладывались сосудистые анастомозы, при этом типично использовалась 1 из 2 комитантных вен, находившаяся в более благоприятной позиции по отношению к реципиентной вене. Лишь в 1 случае при первоначальной операции было наложено 2 венозных анастомоза. По возможности накладывался первичный шов донорской раны, при невозможности этого использовался свободный полнослойный кожный графт.

Были проанализированы протоколы операций и истории болезни на предмет сосудистой анатомии ПЛБЛ, количества и характера осложнений, имеющих непосредственное отношение к реконструктивному этапу оперативного вмешательства.

Результаты исследования

Типичная анатомия ПЛБЛ была отмечена в 115 (78,8%) случаях. В 31 атипичном случае имелись те или иные отклонения, которые можно подразделить на 4 типа (табл. 2). Наиболее частыми вариантами атипичных лоскутов были аномалия косой ветви (11 случаев) (рис. 2) и так называемый верхний вариант ПЛБЛ (11 случаев) (рис. 3). При варианте косой ветви нисходящая ветвь была представлена 2 сосудистыми пучками. При верхнем варианте ПЛБЛ перфорант характеризовался более высоким расположением и чаще располагался между прямой мышцей бедра и m. tensor fasciae latae, таким образом, имея септокутальный ход. Переход к использованию варианта, который обозначается в литературе как переднемедиальный бедренный лоскут (ПМБЛ) (рис. 4), был вынужденным. При неудавшихся попытках локализовать перфорант при латеральной диссекции проводилась аналогичная манипуляция в медиальном направлении, что позволило найти и мобилизовать подходящий септокутальный сосуд, располагавшийся между портняжной и прямой мышцей бедра в 6 случаях. Наконец, при 4-м варианте сразу после начала латеральной диссекции обнаруживался перфорант над m. rectus femoris, который имел внутримышечный ход через данную мышцу (рис. 5). Данный вариант оказался самым редким среди атипичных лоскутов — 3 случая. Нисходящая ветвь БАОБК была источником кожного перфоранта в большинстве случаев — 133 лоскута. Значительно реже перфорант, который питал лоскут, исходил из поперечной ветви данной артерии (10 лоскутов) или из достаточно крупного безымянного сосуда, происходившего из a. femoris profunda (4). В 126 случаях в лоскут включался 1 перфорант, кровоснабжение 20 лоскутов обеспечивалось 2-мя питающими сосудами.

Таким образом, суммарно прослежено 166 кожных перфорантов, 119 (71,7%) из которых имели внутримышечный ход (мышечно-кожные перфоранты). Было использовано 104 кожно-фасциальных и 42 кожно-мышечных лоскута. В 11 случаях использованы сложные композиции лоскутов, а именно: 7 лоскутов с 2-мя кожными площадками для пластики сквозных дефектов (рис. 6), 3 химерных лоскута, в которых кровоснабжение разных компонентов осуществлялось отдельными питающими сосудами (рис. 7). Еще в 1 случае лоскут совмещал в себе свойства обоих вышеупомянутых вариантов. Средняя площадь кожной площадки составляла 58,9 см²: от 23,6 (6×5 см) до 188,5 см² (20×12 см). Первичный шов донорской раны наложен у 143 (97,9%) пациентов, несмотря на то, что ширина кожной площадки лоскута превышала рекомендуемые 8 см в 7 случаях. Данные 146 лоскутов были подняты из 152 попыток.

В 6 (3,9%) случаях начальная попытка мобилизовать ПЛБЛ закончилась неудачей, наиболее часто — из-за отсутствия перфоранта соответствующего диаметра (4 случая). В 1 случае в ходе мобилизации перфоранта произошло его случайное повреждение, что вынудило отказаться от забора лоскута. Наконец, в последнем случае операционной находкой была гипоплазия нисходящей ветви БАОБК (рис. 8), что делало невозможным ее использование для микрососудистого анастомоза. Во всех этих случаях в качестве запасной донорской зоны было успешно использовано противоположное бедро. Из 6 этих клинических ситуаций операционными находками были 4 лоскута с типичной анатомией и 2 атипичных лоскута: верхний вариант ПЛБЛ (1 случай) и вариант прямой мышцы бедра (1).

В послеоперационном периоде зафиксировано 2 смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (летальность 1,4%). Основные осложнения, связанные с лоскутом, включали в себя: полную потерю лоскута (9 случаев; 6,2%), частичный некроз (6; 4,1%) и проблемы со стороны донорской раны (8; 5,5%) (табл. 2).

Клинический пример реципиентной и донорской областей пациента после использования ПЛБЛ для устранения дефекта языка в отдаленном послеоперационном периоде представлен на рис. 9 и рис. 10.

Обсуждение

Использование ПЛБЛ прочно вошло в клиническую практику реконструктивного этапа хирургического лечения пациентов с широким спектром заболеваний. Возможность беспроблемной двухбригадной работы, чрезвычайно высокая пластичность, безопасность и низкая травматизация донорской зоны относятся к несомненным преимуществам этого комплекса тканей. Определенным преимуществом является и возможность наложения первичного шва донорской раны в подавляющем большинстве случаев, при этом верхний предел ширины лоскута в 8 см, указанный в большинстве руководств, является в какой-то степени условным. В данной серии пациентов в 4 из 7 случаев, в которых ширина раны составляла 9–12 см, донорская рана была ушита первично. Возможность наложения первичного шва определяется как индивидуальной степенью растяжимости кожи, так и композицией лоскута. При включении в лоскут массивной мышечной порции задача наложения первичного шва значительно облегчается.

Недостатком или, скорее, особенностью ПЛБЛ является многократно и повсеместно упоминаемая вариабельность сосудистой анатомии, крайняя степень которой заключается в отсутствии подходящих для диссекции перфорантов и, соответственно, в невозможности использования лоскута. Как определили J.C.-Y. Lu et al. [11], в широком смысле такая ситуация может быть обусловлена следующими причинами: полным отсутствием кожных перфорантов, их слишком малым диаметром, что делает диссекцию невозможной, особенно при их длинном извитом ходе сквозь мышцу или их случайном повреждении, риск чего, несомненно, существует при работе со столь мелкими анатомическими структурами.

Исходя из нашего опыта, использованию ПЛБЛ может препятствовать еще одна ситуация, описание которой нами не было найдено в специальной литературе, — гипоплазия нисходящей ветви БАОБК (см. рис. 8). Можно предположить, что данная анатомическая вариация вряд ли может быть предсказана с помощью предоперационного картирования перфорантов при помощи допплерографии, которая позволяет локализовать место вхождения питающего сосуда в кожу, но не дает информации о его проксимальном ходе и состоянии сосуда-источника.

Частота невозможности подъема ПЛБЛ по-разному оценивается разными хирургическими группами. Z. Xu et al. [6] вообще не упоминают о таком риске. О крайне низкой частоте неудач при подъеме ПЛБЛ (в диапазоне от 0,3% до 0,9%) сообщают F. Wei et al. [12], C.-H. Hsieh et al. [13], J.C.-Y. Lu et al. [11]. По другим данным, вероятность отсутствия перфорантов, достаточного для выкраивания лоскута калибра, гораздо выше и может достигать 4,0–5,4% [14, 15]. Результаты данной серии пациентов (6 неудач из 152 использованных донорских зон; 3,9%) ближе именно к этому диапазону.

Косвенным свидетельством определенных анатомических сложностей с выкраиванием ПЛБЛ является и рекомендация практически всех авторов, включая самых успешных, быть осведомленным о сосудистой анатомии зон, которые граничат с типичной для лоскута зоной в средней трети переднебоковой поверхности бедра. В число последних входят ПМБЛ и лоскут мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, при выкраивании которых после неудачной локализации или диссекции кожных перфорантов в типичном месте проводится поиск подходящего сосуда в медиальном или верхнем направлении соответственно.

Большинство авторов считают, что кожные перфоранты в переднемедиальной зоне бедра присутствуют приблизительно только в половине случаев [16, 17]. Нередкое их отсутствие косвенно подтверждается и результатами данного анализа: во всех 6 неудачных попытках выкраивания лоскута инспекция медиальной зоны не выявила подходящего сосуда. Интересно, что в 2 случаях ПМБЛ перфорант имел начало от все той же нисходящей ветви.
P. Yu et al. [17] на основе своего опыта считают, что в большинстве случаев питающим сосудом ПМБЛ является одна из ветвей нисходящей ветви — так называемая ветвь прямой мышцы бедра.

Не совсем ясна ситуация с точным определением резервного варианта лоскута, выкраиваемого из верхней зоны бедра. Практически все работы определяют его как кожно-мышечный лоскут мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, что предполагает ход перфоранта в толще указанной мышцы с поперечной ветвью БАОБК в качестве сосуда-источника [18]. Наш опыт отличается тем, что в 8 из 11 случаев перфорант имел септокутальный ход в фасциальной перегородке между мышцами бедра, а перфорант отходил от поперечной ветви только у 9 пациентов. В 2 случаях сосудом-источником была типичная нисходящая ветвь. Возможно, данное анатомическое строение соответствует так называемому верхнему варианту ПЛБЛ, описанному J.P. Hong et al. [19].

Указанные выше варианты ПЛБЛ являются истинно атипичными, в отличие от аномалии косой ветви, при которой единственным отличием от стандартной анатомии лоскута является наличие 2 сосудистых стволов на месте нисходящей ветви БАОБК. C.-H. Wong  et al. [20], описавшие данный вариант строения ПЛБЛ, обнаружили, что доминантный перфорант происходил из косой ветви в 14% случаев. По их данным, косая ветвь может исходить не только из нисходящей или поперечной ветвей БАОБК (наиболее часто), но и из глубокой артерии бедра или непосредственно от бедренной артерии. Точное определение сосуда-источника при этом или любом другом варианте анатомии бедренного лоскута, как правило, не имеет практического значения. Калибр нисходящей, косой ветви, а зачастую и самого перфоранта позволяет выполнить наложение микрососудистого анастомоза и делает мобилизацию сосудов в проксимальном направлении по большому счету достаточно бесполезной манипуляцией.

Наконец, интересной представляется ситуация с наиболее редким вариантом ПЛБЛ, при котором в самом начале типичной латеральной диссекции кожного лоскута обнаруживается перфорант над прямой мышцей бедра. Большинство хирургов считают такие перфоранты бесполезными, советуют не обращать на них внимания и пересекать, без чего дальнейший поиск в типичной зоне затруднителен или даже невозможен.

Наш опыт несколько противоречит этому, так как, пускай и редко, данные перфоранты могут служить адекватной основой для выкраивания лоскута, а бережное отношение к любому кожному сосуду является абсолютно оправданным — существует риск неблагоприятной анатомии при дальнейшей латеральной диссекции.

Спорным представляется и вопрос об использовании контрлатерального бедра при неблагоприятной сосудистой анатомии. Некоторые хирурги не рекомендуют его использование из-за боязни встретить такое же неблагоприятное строение [13]. S.J. Lin et al. [15] смогли выкроить ПЛБЛ из контрлатерального бедра у 6 из 10 пациентов. В отличие от данных сообщений, во всех 6 наших случаях такая попытка оказалась успешной, причем 4 этих лоскута имели типичную сосудистую анатомию.

Заключение

Некоторые хирурги определяют ПЛБЛ как идеальный [12] или универсальный [7] комплекс тканей для устранения мягкотканных дефектов. Конечно, идеального метода, подходящего для любой клинической ситуации, просто не существует. Тем не менее многие свойства и характеристики делают бедро весьма привлекательной донорской зоной. В отличие от многих других лоскутов, работа с ПЛБЛ требует более широкого представления о сосудистой анатомии бедра и более гибкого мышления, позволяющего изменять или, скорее, модифицировать хирургическую тактику интраоперационно. Эта гибкость в сочетании с практическим опытом позволяет с высокой степенью вероятности выкраивать лоскуты, несмотря на разнообразие вариантов сосудистой анатомии данной зоны.

Сведения об авторах:

Карпенко Андрей Викторович — к.м.н., заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0002-4756-1310.

Сибгатуллин Рамиль Рустамович — врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0003-3219-4420.

Бойко Александр Александрович — врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0003-1400-7775.

Костова Мариана Георгиевна — врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0003-4597-184X.

Николаева Ольга Михайловна — врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0003-3658-4493.

Того Иван Александрович — врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «ЛОKОД»; 191014, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 37–39; ORCID iD 0000-0002-5836-5825.

Контактная информация: Костова Мариана Георгиевна, e-mail: kostova.90@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.06.2021.

Поступила после рецензирования 02.07.2021.

Принята в печать 27.07.2021.

About the authors:

Andrey V. Karpenko — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt,
St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4756-1310.

Ramil R. Sibgatullin — oncologist of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt,
St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3219-4420.

Alexander A. Boyko — oncologist of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt, St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1400-7775.

Mariana G. Kostova — oncologist of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt,
St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4597-184X.

Olga M. Nikolaeva — oncologist of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt, St. Petersburg, 191014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3658-4493.

Ivan A. Togo — oncologist of the Department of Head and Neck Tumors, Leningrad Regional Clinical Oncological Dispensary; 37–39, Liteyny Prospekt, St. Petersburg, 191014, Russian Federation;  ORCID iD 0000-0002-5836-5825.

Contact information: Mariana G. Kostova, e-mail: kostova.90@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 08.06.2021.

Revised 02.07.2021.

Accepted 27.07.2021.