Введение
Сахарный диабет (СД) 2 типа — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире и в РФ, в которой количество зарегистрированных пациентов с СД составляет 3,32% от всей численности населения [1, 2]. Экстраполяция данных исследования NATION [3] на российскую почву позволяет предположить, что истинное число пациентов с СД 2 типа на территории РФ составляет более 6 млн человек, или 5,4% всей численности населения. Наиболее часто используемыми группами пероральных сахароснижающих препаратов при данном заболевании являются бигуаниды, производные сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4), ингибиторы натрий-зависимого глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), тиазолидиндионы, инсулины. К более редко используемым группам препаратов относятся глиниды и ингибиторы α-глюкозидазы.
Согласно современным подходам к терапии данного заболевания [1, 4] иДПП-4 являются препаратами выбора для тех пациентов, у которых нет ожирения, исходный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <8,5% и нет необходимости выраженного снижения гликемии, предпочтительна пероральная терапия (актуально для аГПП-1) или имеются непереносимость либо побочные эффекты от применения аГПП-1 и иНГЛТ2. В связи с хорошим профилем переносимости, нейтральным воздействием на вес и потенциальным протективным эффектом в отношении функции β-клеток иДПП-4 остаются препаратами выбора для пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) III–V стадии, при которой применение аГПП-1 и иНГЛТ2 ограничено. Хороший профиль безопасности и отсутствие необходимости строгого мониторинга терапии, а также пероральный способ применения обусловливают преимущество иДПП-4 для амбулаторных пациентов с уровнем HbA1c 6,5–8%, не имеющих возможности часто контролировать уровень гликемии. Также иДПП-4 более предпочтительны для пациентов в возрасте 65 лет и старше благодаря отсутствию выраженных клинических взаимодействий и побочных эффектов, низкому риску развития гипогликемий, пероральному способу приема и хорошему контролю постпрандиальной гликемии [4]. Применение пациентами с диабетической ретинопатией и/или высоким риском ее развития препаратов, интенсивно снижающих уровень HbA1c, на настоящий момент вызывает опасение. Так как иДПП-4 способны мягко и постепенно снижать уровень HbA1c, не превышая критического порога в 2% на старте терапии, они стали препаратами выбора для интенсификации терапии у данной группы пациентов. Для пациентов с высоким риском переломов, остеопорозом, женщин в постклимактерическом периоде со снижением минеральной плотности костей рационально выбирать препараты с высокой степенью безопасности в отношении переломов, например иДПП-4. У пациентов без избыточной массы тела, но с инсулинорезистентностью (ИР) применение иДПП-4 позволяет таргетно воздействовать на секрецию адипоцитокинов и предотвратить прогрессирование ИР за счет гиперэкспрессии ДПП-4 в адипоцитах наряду с потерей в них рецепторов ГПП-1, а также прямого воздействия на функцию бурой жировой ткани. Показано, что эффект всех иДПП-4 зависит от исходного уровня гликемии: чем она выше, тем эффективнее применение данной группы препаратов [5].
Доказано снижение летальности при развитии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у получавших иДПП-4 пациентов с СД 2 типа. В метаанализе Y. Yang et al. [6], включившем данные о 1933 пациентах с COVID-19 и СД 2 типа, было показано, что использование иДПП-4 отрицательно связано с риском смерти (отношение шансов (ОШ) 0,58, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,34–0,99).
При этом все иДПП-4, кроме саксаглиптина, характеризуются нейтральным влиянием на кардиоваскулярные исходы в общей популяции пациентов с СД 2 типа [7]. Кроме того, только для алоглиптина в проведенном в 2020 г. post-hoc-анализе исследования EXAMINE показана способность снижать частоту развития больших сердечно-сосудистых неблагоприятных событий (major adverse cardiovascular events, MACE) на 19% у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, со скоростью клубочковой фильтрации >60 мл/мин [8]. Другие иДПП-4 не показывают снижения MACE.
Таким образом, иДПП-4 остаются востребованным классом пероральных сахароснижающих препаратов, имеющих свою нишу в лечении СД 2 типа. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов из группы иДПП-4: алоглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, гозоглиптин, гемиглиптин, эвоглиптин. Для оптимизации выбора в условиях широкой представленности препаратов важно иметь информацию по их влиянию на бюджет при их применении.
Цель исследования — проанализировать, как влияет на бюджет применение алоглиптина в сравнении с другими препаратами группы иДПП-4 для лечения СД 2 типа в рамках льготного лекарственного обеспечения согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП).
Содержание статьи
Материал и методы
В ходе настоящего исследования была построена аналитическая модель принятия решений в MS Excel, которая позволяет провести анализ влияния на бюджет при применении препарата алоглиптин в сравнении с другими препаратами группы иДПП-4 для лечения СД 2 типа.
В настоящее время в ПЖНВЛП входит целый ряд лекарственных препаратов из группы иДПП-4: алоглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, гозоглиптин, эвоглиптин. Поскольку, по данным предыдущих метаанализов [9], а также в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [1] все иДПП-4, включенные в настоящий момент в ПЖНВЛП, обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, клинико-экономический анализ проводился для всех препаратов группы иДПП-4, включенных в ПЖВНЛП.
В модели были учтены только прямые медицинские затраты на одного пациента (затраты на лекарственную терапию препаратами группы иДПП-4).
При проведении анализа влияния на бюджет руководствовались следующими документами:
Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 (ред. от 3 декабря 2020 г.) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
Методические рекомендации по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденные приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 29 декабря 2018 г. № 242-од.
Определен временной горизонт анализа влияния на бюджет. В соответствии с п. 5.2.2 Методических рекомендаций по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при анализе влияния на бюджет следует выбирать горизонт исследования, не превышающий 5 лет. В связи с этим для анализа влияния на бюджет был принят горизонт исследования, равный 5 годам. Влияние на бюджет оценивалось для каждого года отдельно.
Определены характеристики и численность целевой популяции пациентов с СД 2 типа, для которых предполагается терапия иДПП-4. Определение популяции пациентов, которым требуется препарат, является ключевой задачей анализа влияния на бюджет. При анализе скользящей годовой суммы на период июля 2021 г., по данным мониторинга закупок лекарственных средств IQVIА, закупки в рамках льготного лекарственного обеспечения были осуществлены для 249 700 пациентов с СД 2 типа. Распределение препаратов также было взято из данных мониторинга IQVIA (табл. 1).
Для расчета затрат на лекарственную терапию были использованы режимы дозирования, рекомендованные в инструкциях по медицинскому применению (ИМП) препаратов:
Алоглиптин в дозе 25 мг 1 р/сут [10].
Вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 р/сут [11].
Гозоглиптин, согласно ИМП, назначается в дозе 20 мг 1 р/сут с последующим повышением дозировки до 30 мг при необходимости [12]. Однако в связи с наличием в Государственном реестре лекарственных средств зарегистрированной цены только для дозы 30 мг, а также наличием в структуре закупок по данным IQVIA за 2019 г. гозоглиптина также в дозировке 30 мг расчет производился для этой дозировки.
Ситаглиптин назначается в дозе 100 мг 1 р/сут [13].
Саксаглиптин назначается в дозе 5 мг 1 р/сут [14].
Эвоглиптин назначается в дозе 5 мг 1 р/сут [15].
Линаглиптин назначается в дозе 5 мг 1 р/сут [16].
Стоимость лекарственных препаратов сравнения определялась по данным Государственного реестра предельных отпускных цен, расчет проводился на 1 августа 2021 г. В расчет включали как стоимость референсных препаратов, так и стоимость дженериков с расчетом стоимости 1 мг действующего вещества. В расчете учитывалась только стоимость полнодозовых форм выпуска, поскольку, согласно инструкциям к применению лекарственных препаратов, низкая доза назначается только пациентам в особых клинических ситуациях, например при наличии ХБП. При расчете стоимости терапии дополнительно учитывался налог на добавленную стоимость (НДС, 10%) и предполагаемая 3% оптовая надбавка (ОН). ОН соответствовала средневзвешенной для группы иДПП-4 по данным IQVIA «Аудит государственных и муниципальных закупок лекарственных средств в РФ. Контракты» за 2020 г. Данные представлены в таблице 2.
В исследовании использовали только данные о стоимости полнодозовой терапии с учетом допущения равной частоты отказов от терапии.
Выполнен анализ влияния на бюджет. В соответствии с п. 5.2.2 Методических рекомендаций по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и сроком формирования бюджета здравоохранения, анализ влияния на бюджет (АВБ) выполнялся с годичной и 5-летней временной перспективой по следующим формулам:
АВБ (руб.) = C1 — C0,
АВБ (%) = С1 — 1,
С0
где АВБ (руб.) — разница в суммарных затратах между текущим вариантом лекарственной терапии и ожидаемым (с использованием исследуемого лекарственного препарата), руб.,
АВБ (%) — разница в суммарных затратах между текущим вариантом лекарственной терапии и ожидаемым (с использованием исследуемого лекарственного препарата), %,
С0 — суммарная стоимость терапии всех пациентов при базовом распределении,
С1 — стоимость терапии при потенциальном увеличении количества пациентов, использующих алоглиптин.
При расчете затрат было учтено дисконтирование по ставке 5%, рассчитанное по формуле:
Costsdisc= ∑ Costst × (1 + i )-t,
где Costsdisc— дисконтированные затраты, руб.,
Costs — недисконтированные затраты,
i — ставка дисконтирования,
t — период дисконтирования (в годовом выражении).
На основе результатов АВБ с целью оценки полученного экономического эффекта был проведен анализ «упущенных возможностей». Было проанализировано, какое число пациентов можно дополнительно пролечить при использовании наиболее экономичной схемы терапии в рамках фиксированного бюджета. Расчет анализа «упущенных возможностей» проводился по формуле:
MFA = |АВБ| ,
Cost
где MFA — результат анализа «упущенных возможностей»,
|АВБ| — модуль значения анализа «влияния на бюджет»,
Cost — затраты на лечение одного пациента за t-период.
Проведен анализ чувствительности. Для изучения влияния изменчивости параметров разработанной модели на результаты моделирования проведен однофакторный многокомпонентный анализ чувствительности. В качестве изменяющихся параметров выступали цены на лекарственные препараты и число пациентов. Для выбранных факторов использовали уровень неопределенности, равный 20%.
Результаты исследования
Поскольку эффективность препаратов является сопоставимой, в качестве гипотезы при проведении АВБ было принято следующее: доля остальных иДПП-4 в равной пропорции замещалась алоглиптином со скоростью пенетрации 25%–50%–75% (табл. 3).
Отдельно рассчитывали сценарий со 100% замещением всех иДПП-4 на алоглиптин. Затраты на лечение пациентов с использованием различных режимов терапии рассчитывали по описанной ранее методике.
Учитывая представленные данные о сумме затрат на терапию больных с точки зрения АВБ, переключение пациентов, получающих иДПП-4 в рамках льготного лекарственного обеспечения, на схему лечения алоглиптином позволит достигнуть экономии ресурсов системы здравоохранения тем большей, чем большая доля пациентов будет переведена на данный препарат. В связи с этим расчет проводили для разных ситуаций с изменением доли пациентов, переведенных на алоглиптин, от 0% (текущая клиническая практика) до 100%
с шагом в 25%.
Суммарные затраты по годам были рассчитаны с учетом дисконтирования 5% в год. Результаты расчета приведены в таблице 4.
Как видно из приведенных в таблице 4 данных, увеличение доли пациентов, получающих алоглиптин, приводит к большему снижению нагрузки на бюджет. Максимальная экономия ресурсов системы здравоохранения возможна при полной замене всех иДПП-4 на алоглиптин у пациентов с СД 2 типа. В данном случае нагрузка на бюджет системы здравоохранения снизится на 18%, или на 839,7 млн руб.,
за 1 год терапии. Таким образом, средняя экономия бюджета системы здравоохранения в рамках льготного лекарственного обеспечения за 5 лет терапии составит 11%, или 448,6 млн. руб.
Далее был проведен анализ «упущенных возможностей», который показал, что использование алоглиптина у взрослых пациентов с СД 2 типа с учетом представленного графика замещения позволит дополнительно пролечить алоглиптином 13 693 человек уже в первый год терапии, и в течение 5 лет в рамках фиксированного бюджета дополнительное количество пролеченных пациентов составит 146 311 человек.
Анализ чувствительности результатов АВБ к изменениям исходных параметров для целевой популяции пациентов
Для оценки устойчивости полученных результатов АВБ на бюджет был проведен однофакторный анализ чувствительности. Как уже указано, уровень неопределенности был равен 20%. Таким образом, выбранные параметры были изменены на ±20% от базового (детерминированного) уровня. В анализе были учтены изменения цен на лекарственные препараты и количество пациентов. В таблице 5 приведен разброс значений исходных параметров, использованный для анализа чувствительности. Результаты анализа чувствительности приведены в таблице 6.
Наиболее сильно величина влияния на бюджет зависит от стоимости алоглиптина и вилдаглиптина. Результаты АВБ устойчивы к изменению вводных параметров на ±10% от базового уровня (изменение количества пациентов и стоимости препаратов), поскольку разница во влиянии на бюджет при колебании всех вышеперечисленных параметров остается в пользу увеличения доли алоглиптина в рамках льготного лекарственного обеспечения.
Обсуждение
На сегодняшний день проведено большое количество рандомизированных клинических исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность иДПП-4 по сравнению с плацебо или другими сахароснижающими препаратами (препараты сульфонилмочевины, иДПП-4, метформин и т. д.). В многочисленных непрямых сравнениях показано, что по эффективности различные препараты данного класса не отличаются либо статистически незначимо отличаются между собой. Так, в исследовании P. Craddy et al. [9], в рамках которого было проведено смешанное сравнение с использованием принципов Байесовской статистики ситаглиптина, вилдаглиптина, саксаглиптина, алоглиптина и линаглиптина, была показана эквивалентность этих препаратов по эффективности и безопасности (сравнивалось среднее изменение HbA1c по сравнению с исходным уровнем; доля пациентов, достигших HbA1c<7%; среднее изменение массы тела от исходного уровня и числа пациентов с гипогликемическими эпизодами). Сравнение было выполнено для использования препаратов как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, при этом статистически значимые различия были показаны только для комбинаций алоглиптина и саксаглиптина с метформином по доле пациентов, достигших HbA1c<7%.
Заключение
Проведенный анализ влияния на бюджет показал, что при полной замене алоглиптина у целевой популяции из 246 886 пациентов с СД 2 типа нагрузку на бюджет системы здравоохранения удастся снизить на 18%, или на 830,2 млн руб., за 1 год терапии. С учетом рассчитанной ранее скорости пенетрации средняя экономия бюджета системы здравоохранения за 5 лет терапии составит 11%, или 443,6 млн руб.
Анализ «упущенных возможностей» показал, что использование алоглиптина у взрослых пациентов с СД 2 типа с учетом представленного графика замещения позволит дополнительно пролечить алоглиптином 13 538 человек уже в первый год терапии, и в течение 5 лет в рамках фиксированного бюджета дополнительное количество пролеченных пациентов составит 144 662 человека. Анализ чувствительности подтвердил устойчивость результатов исследования к изменению цен на лекарственные препараты, а также численности целевой популяции пациентов.
На основании комплексного фармакоэкономического исследования можно сделать вывод о том, что применение алоглиптина у пациентов с СД 2 типа с экономической точки зрения является более предпочтительной опцией по сравнению с другими иДПП-4, наиболее часто применяемыми в текущей практике назначений в РФ, обладая меньшей стоимостью и сопоставимыми показателями эффективности.
Сведения об авторах:
Недогода Сергей Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5981-1754.
Саласюк Алла Сергеевна — д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград,
пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6611-9165.
Барыкина Ирина Николаевна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7061-6164.
Лутова Виктория Олеговна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград,
пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0646-5824.
Попова Екатерина Андреевна — к.м.н., ассистент кафед-
ры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3498-7718.
Контактная информация: Саласюк Алла Сергеевна, e-mail: salasyukas@outlook.com.
Источник финансирования: публикация осуществлена при поддержке АО «Нижфарм» (группа компаний STADA).
Конфликт интересов: авторы получили вознаграждение за написание статьи. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах. Мнение авторов может не совпадать с мнением компании.
Статья поступила 09.08.2021.
Поступила после рецензирования 01.09.2021.
Принята в печать 24.09.2021.
About the authors:
Sergey V. Nedogoda — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Internal Diseases of the Institute of Continuous medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5981-1754.
Alla S. Salasyuk — Dr. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Internal Diseases of the Institute of Continuous medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6611-9165.
Irina N. Barykina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Internal Diseases of the Institute of Continuous medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7061-6164.
Viktoriya O. Lutova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Internal Diseases of the Institute of Continuous medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0646-5824.
Ekaterina A. Popova — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Internal Diseases of the Institute of Continuous medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3498-7718.
Contact information: Alla S. Salasyuk, e-mail: salasyukas@outlook.com.
Financial Disclosure: The study is supported by Nizhpharm JSC (STADA group of companies).
Conflict of interests: authors received a reward for preparing a paper. No authors have a financial or property interest in any material, method or results mentioned. The opinions of the authors may not be the same as those of the company.
Received 09.08.2021.
Revised 01.09.2021.
Accepted 24.09.2021.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
