Анализ медицинской эффективности некоторых методов лечения ожирения | Демичева Т.П.

Статья посвящена анализу медицинской эффективности некоторых методов лечения ожирения. Показана эффективность использования разгрузочно-диетической терапии для потери массы тела.

    Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила ожирение и избыточный вес как патологическое или чрезмерное накопление жира, которое может негативно влиять на здоровье населения, и объявила эту патологию глобальной эпидемией [1]. Ожирение наряду с избыточной массой тела (ИМТ) нередко трактуют как корригируемый фактор риска в развитии таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. Популяционные исследования отечественных и зарубежных авторов показывают высокую частоту регистрации ожирения за последнюю четверть века [2, 3]. По оценкам ВОЗ, с 1980 г. число пациентов с ожирением во всем мире практически удвоилось. В Российской Федерации в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, 25% страдают ожирением [4, 5]. Быстрый рост доли населения с ожирением существенно актуализирует проблему, в связи с чем важно иметь представление о распространенности, методах лечения и профилактики данной патологии.
Цель работы: анализ и оценка медицинской эффективности некоторых методов лечения ожирения.

    Материал и методы

    Для характеристики распространенности патологии в Пермском крае были использованы материалы официальной статистики и данные медицинских осмотров взрослого населения (10 074 человека). В работе дана характеристика клинических, метаболических и гормональных 
показателей до и после лечения 82 женщин (в возрасте от 18 до 43 лет) разгрузочно-диетической терапией (РДТ) и при субмаксимальной физической нагрузке на велоэргометре. 47,6% и 68,3% пациенток имели, соответственно, 
1 и 2 степени ожирения. У обследованных в 57,0% случаев регистрировалась гипертоническая болезнь, в 23,8% — болезни органов дыхания, в 13,4% — хроничес­
кий пиелонефрит, в 12,2% — нарушение толерантности к углеводам. 6,1% тучных женщин имели желчнокаменную болезнь, 4,9% — мочекаменную болезнь. В 32,4%
случаев пациентки страдали бесплодием. В изучаемой группе гипертриглицеридемия выявлена у 41,5%больных. В 16,8% случаев отмечалась дислипидемия
II А типа, в 4,6% —II В типа, в 11,8% — IV типа. Другая груп­па пациенток получала медикаментозную терапию — сибутрамин в дозе 10 мг в течение 6 мес. Средний возраст пациенток составил 43±8 лет. Визиты пациенток осуществлялись каждые 2 нед. на протяжении первых 3 мес. терапии, затем ежемесячно.
    Критериями отмены препарата являлись снижение массы тела на 5% от исходных показателей через 3 мес. и повышение уровня АД на 10 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений — на 10 уд./мин, зафиксированные на 2 визитах. В исследование не включались пациентки с неконтролируемой артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктом миокарда.
    В поисках причин возникновения, развития и прогрессирования заболевания использованы результаты социологического опроса стационарных и амбулаторных больных.
   

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0 путем подсчета средней арифметической величины (М). Различия считались достоверными при значениях р

    Результаты и обсуждение

    В 2016 г. частота распространенности ожирения по обращаемости населения в медицинские организации Пермского края составила 7,4 случая на 1000 населения. За 20-летний период рассматриваемый показатель увеличился в 4,3 раза. В большей степени эта тенденция проявлялась в последнем десятилетии.
    Результаты осмотра, проводимого с участием автора, показали, что почти каждый пятый имел ожирение той или иной степени (183,3 на 1000 осмотренных). При практически одинаковом соотношении мужчин и женщин (53,8% мужчин и 46,2% женщин) показатели заболеваемости отличались — у женщин ожирение регистрировалось в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (226,7 против 146,2 на 1000 осмотренных). С возрастом количество лиц, имеющих ожирение, увеличивалось. У мужчин показатель заболеваемости в возрастной группе от 20 до 60 лет вырос в 4 раза (в группе 20–29 лет он составил 49,7 на 1000 осмотренных, в группе 50–59 лет — 181,9), у женщин — в 2,5 раза (в этих группах — 124,2‰ и 316,1‰ соответственно). Следует отметить, что профессия существенно влияла на величину показателя. Ожирение было выявлено у каждого четвертого бухгалтера (264,5 на 1000 осмотренных). Такая же картина зарегистрирована у доярок. В меньшей степени этим заболеванием страдали телефонисты и трактористы 
(135,1 и 127,0 на 1000 осмотренных соответственно).
    Кроме оценки распространенности ожирения медицинские осмотры дали представление о распространенности ИМТ. Данные о распространенности ИМТ по России разнородны и нередко расходятся в оценках [6–8]. Частота регистрации ИМТ по данным медицинских осмотров составила 158,6 на 1000 осмотренных. ИМТ была отмечена у каждого шестого осмотренного мужчины и каждой седьмой женщины. Установлена прямая зависимость между уровнем заболеваемости и возрастом. Если у мужчин 20–29 лет частота ИМТ составила 118,5 на 1000 осмотренных, то в возрасте 60 лет и старше — 256,4, т. е. в 2,2 раза выше. Аналогично изменился этот коэффициент и у женщин (98,1 на 1000 осмотренных в группе 20–29 лет и 219,8 — в группе 50 лет и старше).
    Лечение больных ожирением относится к числу наиболее сложных задач современной медицины. Нами проведен анализ разных методик лечения больных ожирением: РДТ, физическая нагрузка, медикаментозная терапия. Каждая из них имеет свои недостатки и преимущества. РДТ — метод лечения ожирения, известный давно, его противоречивая оценка во многом была связана с разной длительностью курса лечения. При использовании РДТ в наблюдаемой группе отмечалась потеря массы тела, которая при 7-дневном курсе составила 4,8±0,16 кг, при 10-дневном — 7,1±0,27 кг. Лечение в 95,1% больными субъективно переносилось хорошо. Редукция массы тела оказывала положительное влияние на репродуктивную функцию: у 70,0% опрошенных восстановился нарушенный менструальный цикл, у 40% тучных женщин, страдающих бесплодием, наступила беременность. У лиц с исходной артериальной гипертензией отмечено достоверное снижение АД. РДТ не вызывала анемизацию у больных ожирением. В ходе лечения показатель гликированного гемоглобина снижался с 5,48±0,39% до 4,75±0,44%, без появления гипогликемических состояний. По мнению Г.И. Бабенкова и соавт., несмотря на снижение продукции глюкозы, эугликемия и удовлетворение потребностей мозга в энергетических субстратах сохранялись потому, что при голодании мозг окисляет в качестве альтернативного субстрата кетоновые тела [9]. Во вре­мя голодания поддержание печеночной продукции глюкозы и эугликемия требуют прогрессивного нарастания глюконеогенеза печени. Повышается мобилизация жирных кислот из жировой ткани, что обеспечивает энергетическим материалом печень и мышцы. Окисление жирных кислот в печени приводит к кетогенезу и повышает уровень β-оксибутирата в крови. Главным гормональным сигналом, обусловливающим повышение мобилизации аминокислот, стимуляцию глюконеогенеза, кетогенеза, служит снижение концентрации инсулина в плазме под воздействием РДТ. У 10% из обследованных женщин содержание в крови мочевины было выше нормы и в среднем составило 9,7±0,58 ммоль/л, а в процессе лечения показатель снизился до 6,5±0,8 ммоль/л (р
В.М. Боголюбова и соавт. [10], влияние на уровень секреции калия оказывает состояние кислотно-щелочного равновесия. В частности, ацидоз приводит к уменьшению калийуреза. Сохранение концентрации натрия в плазме крови является своего рода компенсаторным механизмом, т. к., задерживаясь в кровеносном русле, он способствует сохранению объема циркулирующей крови. Электролитные нарушения, не сопровождающиеся клиническими проявлениями, могли явиться причиной появления у тучных женщин лейкоцитурии и протеинурии. Резко выраженной гипокалиемии (ниже 3,0 ммоль/л) не было, поэтому возможны были функциональные нарушения, но не деструктивные анатомические изменения. У 86,6% больных, имевших в анамнезе латентно текущую инфекцию мочевыводящих путей, на фоне лечения обнаруживались протеинурия и лейкоцитурия. У больных гастритом с повышенной секреторной функцией в восстановительном периоде РДТ при фиброгастроскопическом исследовании обнаруживались эрозии в пилорическом и антральном отделах желудка. Под влиянием РДТ наблюдалось появление Т3-low-syndrom — снижение уровня Т3 (1,53±0,1 и 0,98±0,1 нмоль/л соответственно, р
    Исходная гиперкортизолемия зарегистрирована у 74% больных, средний уровень кортизола в крови больных ожирением составил 847±37,9 нмоль/л. При проведении 7-дневного голодания достоверного изменения показателя не зарегистрировано. На 10-й день разгрузочного периода РДТ отмечен достоверный рост показателя до 1029,3±50,5 нмоль/л (р
    Значительное снижение массы тела при РДТ подобно липэктомии, т. к. снижается депонирование таких гормонов, как прогестерон, Т3. Неслучайно после проведенного лечения у многих пациенток восстанавливался менструальный цикл, ликвидировалось бесплодие. Сложность проблемы заключается в том, что, несмотря на меньшее депонирование тиреоидных гормонов в жировой ткани, выработка тиреоидных гормонов щитовидной железой уменьшается, усугубляется свойственный ожирению Т3-low-syndrom, что диктует проведение заместительной терапии в восстановительный период. Увеличение содержания кортизола в крови на фоне лечения может привести к росту массы тела после окончания курса лечебного голодания. Гиперкортизолемия, в свою очередь, могла стать причиной появления эрозий у больных с ожирением и хроническим гиперацидным гастритом. Использование тиосульфата натрия в разгрузочный и восстановительный период не приводило к изменениям показателей МОК, увеличивался диурез. Тиосульфат натрия — антиоксидант, ингибитор свободнорадикальных процессов, способствует увеличению фонда эндогенного глутатиона, а это приводит к ускорению утилизации перекиси липидов, которые накапливаются у больных ожирением в процессе лечебного голодания.
    Таким образом, проведение РДТ может быть использовано больными с ожирением в сочетании с артериальной гипертензией, нарушенной репродуктивной функцией, нарушенной толерантностью к углеводам. Хронический гастрит с повышенной секреторной активностью является противопоказанием для проведения РДТ у больных ожирением. Выполненное исследование показало возможности применять РДТ у больных ожирением и с учетом возможных осложнений осуществлять экспертный отбор на лечение.
    Установлено, что при выполнении субмаксимальной физической нагрузки на велоэргометре затрачивалось от 13 500 до 72 000 Дж, что эквивалентно сжиганию жира в количестве 0,35–1,86 г за процедуру, т. е. одноразовая субмаксимальная физическая нагрузка не обладала значительным терапевтическим эффектом в отношении снижения массы у тучных пациентов.
    В Российской Федерации в качестве медикаментозной терапии для лечения больных ожирением одобрены орлистат и сибутрамин, эффективность аффинно очищенных антител к каннабиноидному рецептору I типа изучена недостаточно [11]. Препарат центрального действия (сибутрамин) требует отбора на лечение, а препарат периферического действия (орлистат) эффективен при гипокалорийной диете.
    Эффективность и безопасность орлистата изучались в процессе наблюдательных программ
«Весна» и «ПримаВера» [12, 13]. Проведенное нами лечение сибутрамином в течение 6 мес. показало снижение массы тела у тучных людей на 11 кг. Из побочных эффектов отмечались сухость во рту, жажда. Ряд исследований показали, что снижение массы тела на фоне приема сибутрамина сопровождается уменьшением содержания в крови цитокинов, устранением эндотелиальной дисфункции, снижением уровня лептина, серотонина, грелина [14]. Опрос больных, страдающих ожирением, указал на связь обращений с «ухудшением самочувствия» (87%), что обусловлено наличием сопутствующей патологии. Мотивами обращения женщин к врачу были «стремление иметь красивую фигуру», «советы родственников», «наличие комплекса неполноценности». Опрошенные хорошо понимали важность режима питания (88%). В то же время на этом фоне больные ожирением пищу принимали редко и обильно (42,4%). Значительная часть больных не завтракала (60%), у 78,9% респондентов последний прием пищи приходился на ужин. Культура питания диктует необходимость знания каждым человеком своего веса в данный момент и его соотношения с нормальной массой тела. Половина респондентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение, не информированы о нормальной массе тела. По опросным данным, только 60% респондентов умели правильно определять свой вес. 17% занимались гимнастикой и в группах здоровья, а выходные дни, как правило, использовались для пассивного отдыха. Между тем 80% больных связывали увеличение массы тела с низкой физической активностью.

    Заключение

    Из представленных данных следует, что фактическая обращаемость населения по поводу ожирения к специалисту далека от истинной, о чем свидетельствуют материалы официальной статистики и медицинских осмотров. Распространенность ожирения нарастает быстрыми темпами. Анализ представленных методик лечения больных ожирением показал их недостатки и преимущества. Так, РДТ может быть использована как один методов лечения при условии правильного отбора пациентов. Медикамен­тоз­ная терапия также имеет определенные показания и противопоказания. Одноразовая субмаксимальная физическая нагрузка не обладает значительным терапевтическим эффектом в отношении снижения массы у тучных пациентов. Больные, имея хорошую осведомленность о своем заболевании, не могут самостоятельно справиться со своей проблемой. Назрела необходимость существенного изменения существующей системы гигиенического обучения и воспитания населения с выраженным акцентом на здоровый образ жизни, что отражено в «Стратегии развития медицинской науки в РФ на период к 2025 году».

Поделитесь статьей в социальных сетях