Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее частых нарушений сердечного ритма. Распространенность ФП значительно увеличивается с возрастом — от 1,5% в 50–59 лет до 23,5% к 80–89 годам. ФП сопряжена с высоким риском тромбоэмболических осложнений, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди пациентов [1, 2].
Ежегодная частота кардиоэмболических инсультов у пациентов с ФП, не принимающих антикоагулянты, достигает 3,3–4,5% [3, 4]. Риск летального исхода при инсульте, обусловленном ФП, в 2 раза выше, чем при других инсультах, а затраты на терапию таких инсультов больше в 1,5 раза [5]. До 50% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения могут погибнуть в течение первого года после перенесенного инсульта [6]. Вероятность инсульта увеличивается более чем в 10 раз у лиц, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений особенно актуальна в этой группе населения [7]. Кроме того, кардиогенные тромбоэмболические осложнения являются причиной большого количества экстренных оперативных вмешательств, выполняемых в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. Согласно ежегодному отчету А.В. Покровского о состоянии сосудистой хирургии в России [8] в 2018 г. в нашей стране выполнено 6813 оперативных вмешательств при эмболии периферических артерий, что составило 9,7% от общего числа сосудистых операций. В абсолютном большинстве случаев у пациентов, которым необходимо было выполнять тромбэктомию в связи с эмболией, имелось в анамнезе заболевание, сопряженное с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, однако антитромботическая терапия на амбулаторном этапе, как правило, проводится не более чем в 30% наблюдений [9]. В большинстве случаев тромбоэмболические осложнения можно предупредить путем проведения адекватной антитромботической терапии, которая является одним из основных компонентов терапии ФП [10].
Адекватный уровень гипокоагуляции обеспечивает снижение общей смертности пациентов с нарушениями ритма сердца [4]. В современной медицине прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) широко используются для профилактики кардиогенных тромбоэмболических осложнений. Ежегодно количество пациентов, принимающих их, прогрессивно увеличивается. Во многом этому способствует ряд преимуществ, которые имеют ПОАК перед непрямыми антикоагулянтами: предсказуемость эффекта, отсутствие необходимости лабораторного контроля, отсутствие влияния пищи и взаимодействия с другими лекарственными препаратами [11]. Однако наличие широкого ассортимента ПОАК наряду с возможностью индивидуализации лечения поставило практикующих врачей перед проблемой выбора оптимального препарата [12]. Опыт, полученный в реальной клинической практике, является инструментом дополнительной оценки эффективности и безопасности оральных антикоагулянтов, который будет полезен лечащим врачам при индивидуальном назначении антитромботической терапии.
Цель исследования: провести анализ эффективности и безопасности ПОАК у пациентов с ФП в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы
Проведено неинтервенционное проспективное и частично ретроспективное исследование, в ходе которого осуществлялось наблюдение за 356 пациентами с неклапанной ФП, проживающими на территории Курской области, которым были назначены ПОАК. Средний возраст пациентов составил 66,4±6,4 года.
Критерии включения: возраст 50–75 лет; клиренс креатинина не менее 50 мл/мин; отсутствие дополнительной антиагрегантной терапии на момент проведения исследования.
Критерии исключения: ограничения в общении вследствие когнитивных нарушений.
В зависимости от вида принимаемых ПОАК все пациенты были разделены на 3 сопоставимые группы: 1-я группа (n=120) принимала ривароксабан в дозе 20 мг 1 р/сут, 2-я группа (n=112) — дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 р/сут, 3-я группа (n=124) — апиксабан в дозе 5 мг 2 р/сут. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, рискам тромбоэмболических и геморрагических осложнений (табл. 1).
Срок наблюдения составил 2 года от момента назначения препарата. Ежеквартально с пациентами проводили беседу по телефону на предмет выявления тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений, учитывали летальность от всех причин, оценивали приверженность лечению.
Анализ полученных данных проводили при помощи программы Microsoft Office Exсel 2011 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики представлены с помощью методов описательной статистики (средние, доли в процентах). Для оценки достоверности различий использовали U-критерий Манна — Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В реальной клинической практике профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с ФП проводится с использованием пероральных антикоагулянтов из различных фармакологических групп. Во всех группах, обследованных за 2 года наблюдения, имели место нежелательные события (табл. 2). Ни в одном случае не было зарегистрировано летальных исходов, причиной которых был инсульт.
Статистически значимых отличий по количеству кардиогенных тромбоэмболических осложнений между группами зарегистрировано не было. В группе пациентов, принимавших апиксабан, было отмечено меньше геморрагических осложнений без достижения статистической значимости.
Проведенное исследование подтвердило результаты многочисленных рандомизированных исследований, в которых было доказано, что ПОАК позволяют эффективно и относительно безопасно предупреждать кардиогенные тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП. Препараты прямого воздействия на активированный фактор Х свертывания крови и тромбин включены в качестве препаратов первой линии в отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ФП для предупреждения кардиоэмболических осложнений. Значимых отличий при использовании того или иного препарата у пациентов в возрасте от 50 до 75 лет и клиренсе креатинина не менее 50 мл/мин зарегистрировано не было.
Заключение
Тромбоэмболические осложнения являются причиной значительного социально-экономического ущерба, который обусловлен прямыми затратами системы здравоохранения (экстренная госпитализация, значительная продолжительность лечения, дорогостоящая терапия и др.) и непрямыми потерями в экономике в связи с длительной утратой трудоспособности, с продленной медикаментозной терапией, инвалидностью и преждевременной смертностью [13].
Профилактика кардиогенных тромбоэмболических осложнений имеет большее значение для продления жизни человека, чем антиаритмическая терапия, направленная на поддержание синусового ритма. Эффективная антитромботическая терапия позволяет существенно уменьшить риск неблагоприятного исхода у лиц с мерцательной аритмией. В ходе проведенной работы подтвердились данные многочисленных рандомизированных исследований о способности ПОАК эффективно предупреждать тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП. Ранее нами было проведено исследование «Оценка эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в проспективном наблюдении» с аналогичным дизайном, результаты которого были опубликованы в 2019 г. [14], однако цель исследования была другой и пациентов в сравниваемых группах было меньше. Важной особенностью настоящего исследования является то, что результаты получены в условиях реальной клинической практики на репрезентативной группе участников. Также подтвержден хороший профиль безопасности всех трех препаратов, что позволяет применять каждый из них и у пациентов с рисками геморрагических осложнений.
Хорошо известно, что пожилой возраст несет в себе дополнительные риски как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. В соответствии с инструкциями к препаратам и данными рандомизированных и постмаркетинговых исследований современный врач имеет возможность выбора ПОАК, позволяющих персонализировать терапию и сделать ее более эффективной. В ходе проведенного исследования ПОАК продемонстрировали несомненные и сопоставимые эффективность и безопасность у пациентов старше 50 лет.
Сведения об авторах:
Хруслов Максим Владимирович — д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, начальник регионального сосудистого центра БМУ «КОКБ»; 305007, Россия, г. Курск, ул. Сумская, д. 45а; ORCID iD 0000-0001-9856-1284.
Сорокина Анна Сергеевна — кардиолог отделения сосудистой хирургии БМУ «КОКБ»; 305007, Россия, г. Курск,
ул. Сумская, д. 45а.
Сапельникова Юлия Александровна — ординатор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.
Вавилова Татьяна Владимировна — д.м.н., заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; ORCID iD 0000-0001-8537-3639.
Контактная информация: Хруслов Максим Владимирович, e-mail: khruslov@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 03.05.2021.
Поступила после рецензирования 14.05.2021.
Принята в печать 29.05.2021.
About the authors:
Maksim V. Khruslov — Dr. Sc. (Med.), Deputy Chief Physician for Medical Affairs, Head of the Regional Vascular Center, Kursk Regional Clinical Hospital; 45a, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation.
Anna S. Sorokina — cardiologist of the Department of Vascular Surgery, Kursk Regional Clinical Hospital; 45a, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation.
Yuliya A. Sapel’nikova — Resident of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery, Kursk State Medical University; 3, K. Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation.
Tat’yana V. Vavilova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics and Genetics, V.A. Almazov National Medical Research Center; 2, Akkuratov str.,
St. Petersburg, 197341, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8537-3639.
Contact information: Maksim V. Khruslov, e-mail: khruslov@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 03.05.2021.
Revised 14.05.2021.
Accepted 29.05.2021.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...