Введение
В клинической практике современного врача болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — заболевания XIII группы Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — занимают особое место в связи с рядом обстоятельств: чрезвычайная распространенность дегенеративных поражений, возрастная агрегация патологии, сложности выбора адекватной терапии с учетом коморбидных заболеваний, медико-экономические проблемы и социальная значимость патологии в связи с частой инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов [1, 2]. Результаты исследования «Глобальное бремя болезней» свидетельствуют о том, что около 1,71 млрд человек страдают от нарушений и болезней костно-мышечной системы [3]. При этом во всех странах рост численности людей пожилого и старческого возраста определяет увеличение значимости проблем, связанных с нарушениями и болезнями этой группы, а в последние десятилетия эти группы пациентов пополняют молодые люди, особенно в случаях повышенной физической нагрузки или при наличии у них признаков дисплазии соединительной ткани с явлениями гипермобильности [4]. В частности, остеоартрит (ОА) в структуре инвалидности занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [5]. Значимой проблемой пациентов с ОА является наличие кратковременных или длительных болевых ощущений, что, кроме ухудшения моторики и функциональных возможностей в целом, увеличивает страдания пациентов и замыкает порочный круг болезни [6–9].
Согласно современным представлениям, основанным на экспериментальных данных, в основе дегенеративных нарушений суставов лежит персистирующее воспаление, что потребовало изменения термина «остеоартроз» на более адекватный термин «остеоартрит» (ОА). Интерес представляет и тот факт, что ожирение как один из значимых факторов риска формирования ОА с дополнительной повышенной нагрузкой на коленные и тазобедренные суставы также способно поддерживать низкоуровневое воспаление в связи с провоспалительными эффектами лептина [5]. С позиции выбора адекватной и безопасной терапии, на наш взгляд, всех пациентов с ОА можно разделить на 4 большие группы:
пациенты молодого возраста с проявлениями дисплазии соединительной ткани (гипермобильность, сколиоз, плоскостопие) и ранним появлением первых признаков ОА;
пациенты пожилого возраста с ОА и коморбидными заболеваниями, ограничивающими применение анальгетических и противовоспалительных препаратов;
пациенты с аутоиммунными ревматическими болезнями и вторичным ОА с ограничениями в применении традиционных базисных хондропротекторов;
пациенты с первичным и вторичным ОА, находящиеся на этапе подготовки к оперативному лечению.
Открытие ведущего значения воспаления в патогенезе ОА объясняет положительные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при данной патологии, переводя статус этих препаратов из «симптоматического» в патогенетически обоснованный [10]. Однако широкий спектр побочных эффектов, связанных с коморбидными состояниями у пожилых пациентов, ограничивает применение препаратов данной группы. Вместе с тем коррекция болевых ощущений и явлений низкоинтенсивного («low-grade») воспаления значима в структуре терапии ОА, так как ассоциируется с прогрессированием клинической симптоматики и увеличением риска смерти [11, 12]. Учитывая вышесказанное, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в августе 2018 г. отнесло ОА к серьезным заболеваниям, которые требуют тщательного наблюдения за пациентами и как можно более раннего назначения терапии. В 2019 г. с учетом новых доказательств эффективности и безопасности препаратов, используемых для лечения ОА, алгоритм был обновлен с подтверждением значимости комбинации нефармакологических и фармакологических методов воздействия [13]. С учетом трудностей ведения пациентов с ОА в настоящее время проводится поиск наиболее безопасных препаратов с противовоспалительным и хондропротективным эффектом. В частности, в клинических рекомендациях ревматологов разных стран широко обсуждается возможность применения так называемых SYSADOA (болезнь-модифицирующих препаратов медленного действия). Обладая общими чертами, позволяющими рассматривать их в качестве базисной терапии ОА, эти средства имеют свои особенности, и официальные рекомендации к их использованию значительно отличаются в разные периоды времени и в разных странах [10]. При этом практическое применение SYSADOA требует серьезного анализа сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента [5].
В указанном аспекте большое внимание привлекает диацереин, способный ингибировать интерлейкин (ИЛ) 1, который играет значимую роль в патогенезе ОА. Показано, что хондроциты экспрессируют рецепторы для ИЛ-1, что повышает их чувствительность к данному цитокину и стимулирует выброс протеолитических ферментов класса матриксных протеаз (МП), способствующих деградации коллагена и протеогликанов хряща и снижающих экспрессию тканевого ингибитора МП. Катаболическое действие ИЛ-1 опосредовано стимуляцией выработки хондроцитами и синовиоцитами оксида азота, повреждающего внеклеточный матрикс и повышающего активность ИЛ-1 путем снижения концентрации антагониста рецептора ИЛ-1 [14]. Оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2–4 раза выше у больных ОА, чем у здоровых лиц. ИЛ-1β повышает экскрецию кальция, активирует остеобласты и замедляет формирование костной ткани со снижением концентрации остеокальцина. Таким образом, современные исследования подтверждают многогранность отрицательного влияния ИЛ-1β в отношении как хрящевой части сустава, так и субхондральной кости, а его блокада предполагает возможность положительных влияний [15]. Снижение активности ИЛ-1β имеет положительное влияние также и в связи с изменением его сетевых эффектов, активирующих ИЛ-6, фактор некроза опухоли α, металлопротеиназы (коллагеназа, эластаза), опосредующих деградацию хрящевой ткани и субхондральной кости [16, 17].
Показано, что длительное применение диацереина стимулирует синтез протеогликанов и, что особенно важно, обладает достаточным анальгезирующим эффектом, что в сочетании с противовоспалительным влиянием позволяет снизить или полностью прекратить прием НПВП [18]. Указанный факт имеет несомненное преимущество у лиц с выраженной болью и серьезными коморбидными заболеваниями, ограничивающими использование быстродействующих анальгетиков и локальных инъекций глюкокортикостероидов [19].
В данной статье мы представляем собственный опыт применения препарата Диартрин®, капсулы 50 мг [20].
Цель исследования — ретроспективно оценить эффективность и безопасность применения диацереина в лечении пациентов с ОА.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ эффективности и безопасности 4-месячного применения диацереина у 28 пациентов с гонартрозом и 25 пациентов с коксартрозом III–IV стадии, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования, со сроком предполагаемого хирургического вмешательства более чем через 3–4 мес. Возраст пациентов составил от 55 до 75 лет. Всем пациентам лечение было назначено ортопедом по месту жительства, оценка эффективности выполнялась при поступлении пациентов для оперативного лечения с использованием опросника (по образцу исследования РОКАДА) [21]. Анкета включала опросник боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где «0 мм» — отсутствие боли, а «100 мм» — самый высокий уровень боли в представлении пациента, оценку удовлетворенности результатом лечения по 6-балльной шкале, где «0» — отсутствие эффекта, а «5» — превосходный эффект, наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (прежде всего диареи), а также сывороточный уровень аланинаминотрансферазы
и аспартатаминотрансферазы.
Все пациенты до и в период наблюдения не болели вирусными и бактериальными заболеваниями, в период оцениваемого лечения (2019 — начало 2020 г.) противогриппозная и противопневмококковая вакцинация им не проводилась. До назначения диацереина все пациенты принимали НПВП с анальгетической целью в дозе, эквивалентной 75–100 мг диклофенака (12 пациентов принимали эторикоксиб, 15 — целекоксиб, 18 — кетопрофен, 8 — нимесулид). Исходно пациенты оценивали уровень боли до 80–90 мм по ВАШ, что и было основной причиной принятия решения об оперативном вмешательстве.
Диартрин® назначался в дозе 50 мг 1 р/сут в течение первых 3–4 нед. с последующим увеличением дозы до 50 мг 2 р/сут.
Все пациенты прошли комиссию по отбору для хирургической коррекции ОА, поэтому в группу наблюдения не входили лица с противопоказаниями к оперативному вмешательству (ожирение свыше II стадии, выраженные стадии почечной, печеночной и сердечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, острые формы ИБС, онкологическая патология), а также при повышенной чувствительности к диацереину, другим компонентам препарата или производным антрахинона, с наличием язвенных и воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, непереносимостью лактозы. Оценивали анальгетическую эффективность диацереина и безопасность его применения.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 10.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования приведены в таблице 1. Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая по ВАШ, исходно не различалась у пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Именно тяжесть боли была их основным мотивом для принятия решения об оперативном лечении. На фоне проводимой 4-месячной терапии, включающей использование диацереина, выраженность боли существенно снизилась, что позволило уменьшить дозу принимаемых НПВП у 16% пациентов с коксартрозом и у 21,4% пациентов с гонартрозом. Мы не получили достоверных различий в удовлетворенности результатом проводимой терапии, что связано с поздними стадиями ОА и сохраняющейся необходимостью в выполнении оперативного вмешательства, однако высокая частота отказа от использования НПВП или снижение их дозы способствует обеспечению безопасной коррекции болевых ощущений у пациентов, готовящихся к операции тотального эндопротезирования. Вместе с тем 18 больных (8 из группы коксартроза и 10 из группы гонартроза) в дополнение к анкетным данным указали на заметное уменьшение болевых ощущений в области поясничного отдела позвоночника.
Среди наиболее частых нежелательных эффектов, ассоциированных с применением диацереина, отмечают развитие диареи. В нашем наблюдении 15,1% больных указали на наличие хронических запоров, что в основном связывали с малоподвижным образом жизни. В период лечения с применением диацереина в целом по группам частота стула увеличилась с 4,8±1,3 до 5,9±0,9 раза (на 22,9%) и с 4,6±0,8 до 6,1±1,1 раза (на 32,6%) в неделю соответственно в группе с коксартрозом и гонартрозом, что не относилось пациентами к разряду нежелательных явлений. Тяжелых нарушений функции кишечника, потребовавших отмены препарата, мы не наблюдали, но часть пациентов были удовлетворены нормализацией стула с учетом длительно существующих запоров. В изученной нами медицинской литературе с учетом инструкции по медицинскому применению диацереина контролируется активность трансаминаз. В группе обследованных нами пациентов в период назначения препарата указанные биохимические анализы не выполнялись, вместе с тем в период нашего активного ретроспективного обследования этих больных при поступлении их в ортопедо-травматологическое отделение для оперативного лечения нарушений биохимических показателей зафиксировано не было. Обратили внимание на изменение окраски мочи 12 пациентов, что соответствует инструкции по применению препарата. В период пред- и послеоперационного наблюдения за пациентами побочных эффектов диацереина выявлено не было. Мы провели также ретроспективную оценку метаболических показателей, оценив уровень гликемии и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации на момент представления пациентов комиссии по отбору на протезирование и при поступлении в стационар для хирургического лечения. Отрицательного изменения указанных показателей мы не обнаружили.
Ведение пациентов с ОА представляет трудности для врачей различных специальностей в связи с полиморбид-ностью, возрастными ограничениями медикаментозной терапии, увеличением вероятности ятрогенных медикаментозных осложнений, частым развитием труднокупируемых болевых проявлений. В рекомендациях различных медицин-ских сообществ указывается на необходимость индивидуализации терапии ОА в определенных ситуациях [22]. Особого внимания заслуживают больные с развернутыми стадиями ОА на этапе подготовки к операционному вмешательству. С одной стороны, болевой суставной синдром определяет показания для оперативного вмешательства и дестабилизацию коморбидных состояний, с другой — возможности традиционной противовоспалительной терапии с использованием НПВП ограничены, в некоторых случаях применение НПВП противопоказано [23, 24]. Указанные факты обусловливают актуальность исследований, определяющих возможность применения других препаратов, способных, сохраняя противовоспалительные и анальгетические свойства, исключить наличие осложнений.
Интересным в обсуждаемом аспекте может быть эффект последействия диацереина, что повышает приверженность пациентов курсовой терапии и снижает экономическую нагрузку при длительном применении препарата [25–27].
Однако безопасность применения диацереина для пациентов с ОА на этапе подготовки к тотальному эндопротезированию в медицинской литературе практически не обсуждается [28]. Особый дефицит данных связан с использованием экономически доступного диацереина. Выполненное нами наблюдение за 53 пациентами с ОА коленных и тазобедренных суставов, особенно в периоды вынужденной задержки в оказании оперативной помощи в связи с эпидемиологическими ограничениями или большими экономическими нагрузками на систему здравоохранения, показало эффективность в применении диацереина у данной когорты больных с целью уменьшения выраженности болевых ощущений и снижения потребности в применении НПВП. Указанному факту придается большое значение в комплексной длительной терапии ОА с применением диацереина [29, 30].
В нашем наблюдении, как и в имеющихся экспериментальных исследованиях, показано, что диацереин не оказывает отрицательного влияния на уровень глюкозы и при длительном применении положительно влияет на уровень гликированного гемоглобина, что особенно важно для пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом [30].
Преимущественное отличие диацереина от НПВП связано с отсутствием повреждающего влияния на почечную функцию, сниженную на фоне таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, метаболический синдром, ИБС, артериальная гипертензия [3, 11]. Указанный факт имеет важное значение в профилактике снижения качества и продолжительности жизни пациентов с комплексом коморбидных заболеваний.
Отсутствие значимых побочных реакций, хорошая переносимость и приверженность пациентов лечению ОА с использованием диацереина позволяют рекомендовать его применение у пациентов с выраженными стадиями ОА в периоде подготовки к оперативному лечению.
Заключение
На этапе подготовки к оперативному лечению развернутых стадий ОА коленных и тазобедренных суставов значимым является наличие выраженного болевого синдрома с высокой потребностью в применении НПВП для анальгезирующих целей. Включение в комплексную терапию диацереина позволяет отказаться от приема НПВП или значительно снизить их дозировки при сохранении анальгетического и противовоспалительного эффекта. Отсутствие значимых побочных и нежелательных явлений обеспечивает безопасность применения диацереина у пациентов с ОА и коморбидными состояниями.
Благодарность
Редакция благодарит АО «Алиум» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
