Ахалазия кардии у 77-летнего мужчины

Т.С. Кожурина, Л.Д. Фирсова, Л.И. Ефремов
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Изучение ахалазии кардии (АК) остается актуальным, поскольку это заболевание по-прежнему недостаточно хорошо известно и в его диагностике и лечении совершается много ошибок [4]. АК — нервно-мышечное заболевание, представляющее собой стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании и проявляющееся дискинезией грудного отдела пищевода [4]. Предполагается возможная связь между АК и раком пищевода. Часть исследователей [5] отмечает высокий риск появления рака пищевода у больных с АК [2]. Появление рака пищевода стимулирует прогрессирование АК [5]. Этиология АК до настоящего времени не выяснена. В европейских странах частота патологии составляет 0,5-0,8 на 100 000 населения. За последние 50 лет только в клинике Мэйо в США наблюдались 1800 больных АК. Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет [1, 3, 4].

Представляемый нами клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики ахалазии кардии с другими заболеваниями пищевода.

Клиническое наблюдение

Больной А., 77 лет, поступил в отделение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГ в плановом порядке 25 декабря 2007 г. При поступлении предъявлял жалобы на затруднение прохождения по пищеводу вначале твердой, а затем и жидкой пищи, выраженную общую слабость, снижение массы тела на 12 кг за последние 7 месяцев (с июня 2007 г.). Стул со склонностью к запорам, сопровождается натуживанием на протяжении всего акта дефекации.

Из анамнеза известно, что с 9-летнего возраста страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки с обострениями до 2 раз в год. В 1979 г. — резекция желудка по Бильрот II по поводу декомпенсированного стеноза привратника. В июне 2007 года обратил внимание на возникшее слюнотечение, затруднение при глотании пищи, постепенно развилось затруднение прохождения жидкой пищи по пищеводу, на фоне чего в течение 7 месяцев похудел на 12 кг, стала нарастать общая слабость, возникли запоры. ЭГДС от 15.11.07 г.: сужение дистального отдела пищевода без дефекта слизистой оболочки, гастрит культи желудка. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта от 19.11.07 г.: ахалазия кардии. Из анамнеза жизни следует отметить, что во время службы в рядах Советекой армии, в 1951 г. перенес цингу, приведшую к потере 14 зубов. С 1980 г. — носит съёмные зубные протезы. В 2000 г. проведена операция ТУР по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тогда же диагностирован хронический простатит.

При осмотре: общее состояние больного средней степени тяжести, телосложение астеническое, пониженного питания, рост 182 см, масса тела 60 кг (ИМТ — 17), кожные покровы обычной окраски, сухие, тургор резко снижен. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, лимфатические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, единичные сухие хрипы с обеих сторон. Число дыхательных движений 18 в минуту. Органы кровообращения: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро, правая — по правому краю грудины, левая — 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС — 78, АД 80/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая полости рта не изменена, чистая. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричный, по срединной линии послеоперационный рубец (резекция желудка по Бильрот II в 1979 г.), при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области. В левой подвздошной области пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, слабо болезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: область почек не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание снижение уровня эритроцитов до 3.5х10¹²/л, снижение гемоглобина до 102 г/л, увеличение СОЭ до 25 мм/ч. В биохимическом исследовании крови: снижение сывороточного железа до 10,1 мкмоль/л, снижение оксида азота (NО) до 15 мкмоль/л (норма 25-30 мкмоль/л). Таким образом, показатели гемограммы больного соответствуют диагнозу — хроническая железодефицитная анемия (постгастрорезекционная), лёгкой степени тяжести. Что касается гипоазотемии, то она характерна для многих хронических заболеваний пищеварительного тракта, в том числе и для ахалазии кардии, и не является специфичным маркёром заболевания.

Инструментальные методы исследования:

При ЭГДС от 26.12.07 г. выявлены признаки кандидоза пищевода — на слизистой средней и нижней трети пищевода обнаружены множественные белесоватые, с желтоватым оттенком, налёты в виде бляшек размерами 0,3-0,5 см; местами налёты носят сливной характер (рис. 5.1), а также признаки возможной ахалазии кардии (пищевод проходим, однако при прохождении кардии ощущается небольшое препятствие), хронический гастрит культи желудка.

Рис. 5.1. ЭГДС. Кандидоз пищевода

По всей вероятности, кандидоз пищевода у больного связан с нарушением гигиенического ухода за съёмными зубными протезами, которыми больной пользуется с 1980 г. При контрольной ЭГДС от 21.12.07 г: выявлена ахалазия кардии III ст. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II, без нарушения функции анастомоза.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта подтвердило вышеприведенные данные ЭГДС: ахалазия кардии III ст. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II, без нарушения функции анастомоза (грудной отдел пищевода расширен до 6,5 см, в просвете большое количество слизи, терминальный отдел на протяжении 1,5-2,0 см циркулярно сужен до нитевидного — так называемый симптом «мышиного хвоста») (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Рентгенологическое исследование пищевода (пояснение в тексте)

По опыту нашего отделения известно, что в ряде случаев у больных с резекцией желудка по Бильрот II, со стволовой ваготомией сохраняется гиперацидность и непрерывное кислотообразование в культе желудка, поэтому с диагностической целью проведена 24-часовая рН-метрия. Индекс DeMeester 0,37, нормацидность в культе желудка (со средним значением рН 4.1) (рис. 5.3).

Рис. 5.3. 24-часовая рН- метрия (пояснение в тексте)

Для определения характера моторики пищевода и культи желудка, а также давления покоя и расслабления НПС проведена манометрия пищевода (12.01.08).

С помощью 8-канального зонда определены давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) — 29,0±17,5 мм рт.ст. (норма 10-25 мм рт.ст.) Расслабление НПС-неполное, что составило 65% (норма — не менее 90%). Длительность расслабления 5,5±1 с. Остаточное (±1,0) давление 18,7±5,4 мм рт.ст. В теле пищевода отмечены одновременные сокращения, перистальтической волны нет.

Заключение: данные исследования соответствуют диагнозу — ахалазия кардии.

Мы полагаем, что отсутствие нормальной перистальтики пищевода связано с денервацией нервно-мышечных сплетений (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Манометрия пищевода. Отсутствие нормальной перистальтической волны в пищеводе

С целью уточнения характера сопутствующей патологии органов брюшной полости проведено ультразвуковое исследование, при котором были выявлены признаки желчнокаменной болезни: холецистолитиаз (конкремент с неровными краями, неоднородной структуры, d 1,0 см) и признаки хронического панкреатита (рис. 5.5).

Рис. 5.5. УЗИ органов брюшной полости (объяснение в тексте)

Учитывая значительное снижение массы тела, наличие у больного железодефицитной анемии и запоров, с целью исключения онкологической патологии толстой кишки проведена ирригоскопия, выявившая удлинение правой половины поперечно-ободочной кишки, с гипермоторной дискинезией толстой кишки.

По результатам цитологического исследования биоптатов из места сужения пищевода от 21.01.08 г., данных за наличие онкологической патологии пищевода нет (рис. 5.6, 5.7, 5.8).

Рис. 5.6. Участок пищевода с гиперкератозом, высокими сосочками, распространяющимися к поверхности слизистой оболочки, сосочки инфильтрированы лимфоцитами. Гематоксилин-эозин, х250

Рис. 5.7. Фрагмент слизистой оболочки пищевода, частично выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием, частично желудочным цилиндрическим эпителием с наличием бокаловидных клеток. Валики ворсинообразные. Гематоксилин-эозин, х120

Рис. 5.8. Фрагмент слизистой оболочки пищевода, видны баллонные клетки. Очевидно наличие глыбок гликогена в клетках. Окраска Pas, x500

На основании клинико-инструментальных исследований проведен дифференциальный диагноз между ахалазией кардии, раком пищевода, ГЭРБ в стадии пептической стриктуры пищевода, диффузным эзофагоспазмом (таблица 5.1).

Таблица 5.1 Дифференциальный диагноз ахалазии кардии

Обозначения: — не характерно, +харакгерно, ± вариабельно

На основании проведенной дифференциальной диагностики выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Ахалазия кардии III ст.

Сопутствующие заболевания: Неэрозивный эзофагит. Кандидоз пищевода.

Хронический гастрит культи резецированного желудка (резекция желудка по Бильрот II, стволовая ваготомия по поводу декомпенсированного стеноза привратника в 1979 г.), фаза обострения. Хроническая железодефицитная анемия постгастрорезекционная, лёгкой степени тяжести. Желчнокаменная болезнь: холецистолитиаз. Хронический панкреатит, фаза ремиссии. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ТУР в 2000 г.). Хронический простатит, фаза ремиссии.

После проведения трёх сеансов пневмокардиодилатации, при контрольном рентгенологическом исследовании (31.01.2008), отмечена значительная положительная динамика. Ширина грудного отдела пищевода уменьшилась до 4 см, пищеводно-желудочный переход расширен до 1 см (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Рентгенологическое исследование пищевода после пневмокардиодилатации

На примере представленного клинического случая очевидны сложности дифференциальной диагностики ахалазии кардии. Для уверенной диагностики ахалазии кардии необходимо проведение широкого спектра дополняющих друг — друга инструментальных исследований.

Литература

1. Калинин А.В., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология; диагностика и лечение. Руководство для врачей. — 2007. С. 35-38.
2. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Морозов И.А. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. — М., 2005. С.37-51.
3. Рябов СИ., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Внутренние болезни. — М. С. 323-325.
4. Трухманов А.С. Ахалазия кардии: последние достижения в изучении этологии и патогенеза. Современная консервативная терапия (лекция) //Русский медицинский журнал. Специальный выпуск. — 1996. Том 4. №3. С. 142-143.
5. Sandier R.S., Nyren О., Endom A. et al. Риск рака пищевода у пациентов с ахалазией. Популяционное исследование // JAMA.- 1995. -Vol. 274. P. 1359-1362.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru